Badanie przez odbytnicę jest w dalszym ciągu podstawowym sposobem ustalenia podejrzenia raka stercza. Rozpoznanie można jednak ustalić dopiero na podstawie mikroskopowego badania materiału, uzyskanego przez biopsję. Prawidłowe rozpoznanie, a także niekiedy określenie biologicznej aktywności nowotworu mają zasadniczy wpływ na rokowanie i wybór metody leczenia.
OPIS PRZYPADKU
Chorego Z. B., lat 52, nr hist. choroby 433/78, przyjęto do Kliniki 1. 1. 1978 r. z powodu trwającej od roku dysurii. Badaniem przez odbytnicę stwierdzono po-większony stercz o wyraźnych granicach, niejednorodnej, miejscami twardej spoistości, niebolesny. Morfologia krwi, jonogram, poziom mocznika, kreatyniny oraz aktywność zasadowej i kwaśnej fosfatazy w surowicy krwi były w granicach normy. Urografia wykazywała sprawną, symetryczną czynność obu nerek, fajkowate zagięcia przypęcherzowych odcinków moczowodów, półkolisty ubytek zacienienia u dołu cystogramu. Kroczową, gruboigłową biopsję stercza wykonano 4. 7. 1978 r. nie uzyskując wystarczającej ilości materiału do ustalenia rozpoznania. Biopsję powtórzono 17. 7. Wynik badania (nr 658983), materiał zawiera pojedyncze cewy nabłonka gruczołowego stercza, których pojedyncze komórki wykazują cechy dysplazji. Komórek raka nie stwierdzono. Kolejną biopsję wykonano 18. 7. Wynik (nr 106639): materiał zawiera fragment mięśniówki oraz grupę zgnieconych gruczołów. Mimo seryjnego skrojenia, materiał nie wystarcza do ustalenia rozpoznania. Od chwili przyjęcia podawano choremu jeden raz dziennie TACE. Wdrożono leczenie przeciwzapalne. W trakcie leczenia odpłynęła z cewki moczowej niewielka ilość ropnej treści. Kontrolne badanie przez odbytnicę wykazało ustąpienie stwardnienia stercza. Chorego wypisano do domu z rozpoznaniem gruczolaka i zapalenia stercza. Chorego przyjęto ponownie 19. 3. 1979 r. z powodu dysurii, okresowego zaparcia i ?ołówkowatych" stolców. Badaniem przez (odbytnicę stwierdzono (rozległy, okrężny, twardy naciek ściany odbytnicy, powodujący zwężenie jej światła. Rektoskopię wykonano 22. 3. w I Klinice Chirurgii AM: krwawnice II0, śluz i krew W odbytnicy uniemożliwiają dokładną ocenę. Wniosek: ca recti susp. Pobrano w nacieku wycinek do badania mikroskopowego. Wynik (nr 683460): drobny fragment powierzchownych warstw śluzówki jelita grubego objętej obfitym, przewlekłym naciekiem zapalnym. Gruczoły o cechach dysplazji. W Klinice Radiologii AM wykonano doodbytniczy wlew kontrastowy (ryc. 1).
Stwierdzono naciek bańki odbytnicy długości około 8?10 om, zwężający bańkę do średnicy ołówka. Wniosek: ca ampullae recti. Cystoskopię wykonano 26. 3.: pojemność pęcherza (prawidłowa, ujścia moczowodów niezmienione. W okolicy tylnej wargi szyi znajdują się wyniosłości pokryte niezmienioną śluzówką. Wykonano przezkroczową, gruboigłową punkcję nacieku, nie uzyskując materiału wystarczającego do rozpoznania. Urografia wykazała prawostronne wodonercze. W kwietniu 1979 r. podano choremu 10 iniekcji fostrolinu po 250 mg dziennie i uzyskano znaczną poprawę kliniczną. Chory oddawał mocz i stolec bez większych dolegliwości. Kolejna hospitalizacja 14. 8. 1979 r. z powodu zatrzymania moczu i zaparcia. W pęcherzu pozostawiono cewnik na stałe. Kontrolną rektoskopię wykonano 28. 8. w I Klinice Chirurgii AM. naciek zwęża bańkę odbytnicy na długości 7 cm., śluzówka łatwo krwawi. Pobrano wycinak do badania. Wynik (nr 698348): śluzówka jelita grubego z przewlekłym naciekiem zapalnym i wybroczynami w powierzchownych warstwach podścieliska. Wniosek: wydaje się, że naciek przechodzi na ścianę jelita ze stercza. Chorego przeniesiono 19, 11. 1979 r. do II Kliniki Chirurgii AM z powodu niskiej niedrożności jelita grubego. Wytworzono sztuczny odbyt esi-czy. Pobrano biodrowy węzeł chłonny do badania mikroskopowego. Wynik (nr 706815): carcinoma solidum adenoides metastaticum lymphonodi.
Do Kliniki Urologii chory powrócił 18. 12. 1979 r. Stwierdzono uogólniany rozsiew procesu nowotworowego. Konsultację onkologiczną przeprowadził lekarz z Instytutu Onkologii w Krakowie w dn. 20. 12. 1979 r.: obraz kliniczny najbardziej przemawia za nowotworem wychodzącym ze śluzówki odbytnicy. Wdrożono chemioterapię wielolekową. Chory przebywał w Klinice jeszcze kilkakrotnie w celu kontynuowania chemioterapii. Zmarł 13. 9. 1980 r. Badanie sekcyjne (nr. 110982) prze-prowadzono w Zakładzie Anatomii Patologicznej AM. Rozpoznanie anatomopatologiczne: carcinoma prostatae. Infiltratio carcinomatosa parietis vesicae urinariae et recti. Metastases carcinomatosae retroperitonealium et pulmonum. Anus sigmoi-deus: Pyonephrosis ambilateralis. Bronchopneumonia purulenta lobi inferioris sinistri. Oedema pulmonum. Tracheobronchitis purulenta. Cachexia.
Badania histopatologiczne nr 658983, 683460, 698348, 709815 wykonano w Zakładzie Patomorfologii Instytutu Patologii AM w Krakowie. Kierownik Zakładu i Instytutu: prof. dr bab. med. A. Urban. Badanie nr 106639 wykonano w Zakładzie Patologii Nowotworów Instytutu Onkologia w Krakowie. Kierownik Zakładu, dr med. K. Smolak.
OMÓWIENIE
Po zbadaniu chorego przez odbytnicę próbowano ustalić, czy stwierdzone w sterczu zmiany mają charakter nowotworowy. Trzykrotna gruboigłowa, kroczowa biopsja stercza nie potwierdziła tego podejrzenia. Po odpłynięciu przez cewkę ropnej treści i ustąpieniu dolegliwości, a także stwardnienia w obrębie stercza, rozpoznano mylnie gruczolak i zapalenie stercza. Kiedy po ośmiu miesiącach wystąpiły objawy spowodowane okrężnym nacieczenie ściany odbytnicy, zwężającym jej światło, powstał problem rozpoznania różnicowego. Należało ustalić czy zmiana ma charakter nowotworowy i jakie jest jej źródło (stercz, odbytnica, pęcherz, rzadziej inne narządy jamy brzusznej). Kolejne badania rekto-skopowe i badania mikroskopowe wycinków nie ustaliły charakteru nacieku. Badanie histologiczne biodrowego węzła chłonnego pobranego w czasie wytworzenia sigmoideostomii wykazało zmiany typu przerzutowego raka gruczołowego, nie określono jednak (pierwotnego ogniska.
Trudności w interpretacji i różnicowaniu histologicznych obrazów anaplastycznego raka stercza i odbytnicy uwypuklono w pracy Davisa
(4).
Po dwóch latach od pierwszej hospitalizacji chorego stwierdzono uogólniony rozsiew nowotworu; po 28 miesiącach chory zmarł. Ostateczne rozpoznanie ustalono badaniem sekcyjnym.
Nasza obserwacja zwraca uwagę na negatywny aspekt gruboigłowej, kroczowej biopsji stercza i trudność w różnicowaniu nowotworowej, niskiej niedrożności jelita grubego.
Biopsja i biadanie mikroskopowe winnych cechować się zgodnością wyników ze stanem faktycznym oraz niskim odsetkiem powikłań. Kroczowa, gruboigłowa biopsja stercza obarczona jest stosunkowo wysokim odsetkiem tzw. fałszywie negatywnych wyników wynoszącym 24,0%?? 40,0% (2).
Spośród powikłań towarzyszących biopsji tylko sporadycznie przytacza się możliwość rozsiewu nowotworu wzdłuż kanału wkłucia (6). Doświadczalnie stwierdzono możliwość miejscowego rozsiewu po punkcji cienkoigłowej (5). Nie znaleziono w piśmiennictwie opisu takiego powikłania w klinice. U naszego chorego czas między gruboigłową biopsją stercza a objawami nacieczenia ściany odbytnicy był stosunkowo krótki, a więc mógł istnieć związek przyczynowy. Z drugiej strony rak stercza, choć rzadko (1,5%?11,5%), nacieka ścianę jelita samoistnie (1). Najczęściej jest to nacieczenie okrężne, podśluzówkowe (1, 7). Śluzówka jelita nie wykazuje wtedy zmian nowotworowych, może natomiast wykazać zmiany zapalne. W razie nacieku ściany odbytnicy i braku zmian nowotworowych w śluzówce, powinno się podejrzewać raka stercza. Ustępowanie nacieku po estrogenach umacnia podejrzenie.
Obecnie stosujemy zawsze w naszej Klinice przezodbytniczą, cien-koigłową, aspiracyjną biopsję stercza.
W dostępnym piśmiennictwie opisano tylko nieliczne obserwacje raka stercza, kiedy zaistniała konieczność wykonania kolostomii z powodu niskiej niedrożności jelita grubego (3, 4, 7).