ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU U KOBIET PRZY POMOCY POLSKIEGO KLEJU CHIRURGICZNEGO ?CHIRURCOLL"
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

Różnorodność przyczyn powodujących nietrzymanie moczu u kobiet stwarza zarówno ginekologowi jak i urologowi trudności w wyborze właś-ciwej metody postępowania. Świadczy o tym duża liczba opisanych me-tod leczenia zarówno zachowawczego jak i operacyjnego (1, 3, 4, 7, 9, 10, 12, 17, 18). Leczenie operacyjne ma na celu albo zwężenie i podparcie cewki od dołu, albo zawieszenie szyi (angulatio). Chodzi przy tym o wy­prostowanie i wydłużenie cewki, zbliżenie jej do spojenia i ustawienie jej osi pod odpowiednim kątem w stosunku do pęcherza.

Z metod polegających na podparciu cewki i szyi pęcherza od dołu najczęściej stosuje się plastykę przednią i tylną pochwy połączoną nie­kiedy z operacją Mariona oraz ewentualnym równoczesnymi umocowa­niu tyłozgiętej macicy do powłok ściany brzucha, w niektórych zaś przy­padkach operację typu Fothergill. Te metody operacyjne okazały się u wielu chorych niewystarczające i dlatego w ostatnich latach dużą popu­larnością cieszy się metoda Marshall ? Marchetti ? Krantz, polega­jąca na przyszyciu tkanki przycewkowej i szyi pęcherza do spojenia ło­nowego (1, 6, 9, 10, 12, 13, 17). Nierzadkim jednak powikłaniem tej me­tody jest ostitis pubis wymagające długiego leczenia pooperacyjnego (12, 13). Z tych względów Kazoń, powołując się na prace Sochackiej, zaproponował i wykonał po raz pierwszy w 1975 roku przyklejenie cewki i szyi pęcherza do spojenia łonowego stosując polski klej chirurgiczny ?Chirurcoll" (7, 8, 16). Wielu autorów uważa jednak, że u kobiet z za­burzeniami statyki narządu rodnego i wysiłkowym nietrzymaniem mo­czu konieczne jest wykonanie operacji kompleksowej, polegającej na umocowaniu cewki i szyi pęcherza do spojenia z równoczesną korektą statyki narządu rodnego (umocowanie macicy do powłok, plastyka przed-nia i tylna pochwy ? 1, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 18). Większość autorów pod­kreśla, że wyniki leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet za­leżą również od właściwej kwalifikacji chorych (5, 7, 9, 10, 11).

Wczesne wyniki leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania mo­czu z zastosowaniem kleju cyjanoakrylowego przedstawiliśmy w 1977 roku (15).

Analiza odległych wyników wskazuje, że większość niepowodzeń w leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu dotyczy cho­rych z przewlekłymi stawania zapalnymi pęcherza, lub zaburzeniami unerwienia, a więc niewłaściwie zakwalifikowanych (2, 5, 6, 9, 10, 17).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1976?1980 wykonano 55 operacji przyklejenia cewki i szyi pęcherza do spojenia łonowego z zastosowaniem kleju cyjanoakrylowego. Wiek chorych wahał się od 26 do 72 lat (średnio 56 lat). Okres nietrzy­mania moczu przed operacją wynosił od 6 miesięcy do 30 lat (tab. I). . Liczba porodów u operowanych kobiet wynosiła od 0 do 8 (tab. II). Zmiany chorobowe stwierdzano u 36 chorych (tab. III). Pięć chorych operowano uprzednio z powodu nietrzymania moczu, a 7 przebyło ope­racje ginekologiczne. U 26 chorych wykonano tylko operację przykleje­nia cewki i szyi pęcherza do spojenia (47,3%), a u 29 równoczesną ope­rację korekcyjną narządu rodnego (52,7% ? tab. IV). Rodzaj wykona­nych operacji ginekologicznych przedstawiono w tabeli V.

Poza rutynowymi badaniami (wywiad, próba kaszlowa, badanie ogól­ne moczu) wykonano u wszystkich chorych badanie bakteriologiczne mo­czu i urografię. W przeddzień operacji wykonywano cystografię mikcyj­ną oraz pomiar długości cewki. W okresie przedoperacyjnym nie wyko­nywaliśmy badań urodynamicznych z powodu braku aparatury. Badania te wykonywaliśmy po 6 latach, dla oceny niepowodzeń leczeni opera­cyjnego.

Przed rozpoczęciem operacji wprowadziliśmy do pęcherza cewnik Fo­leya wypełniając jego balonik ok. 10 cm3 płynu. Technika operacji była następująca: z cięcia poprzecznego Pfannenistiela odsłanialiśmy przednią ścianę pęcherza moczowego, jego szyję oraz cewkę moczową. Oddzielanie i preparowanie przedniej ściany cewki wykonywaliśmy przy niewy­pełnionym pęcherzu. Istotnym elementem tej operacji jest dokładne i delikatne oczyszczenie ściany cewki i szyi pęcherza z tkanki tłuszczowej. Dokonuje się tego przy podparciu szyi pęcherza przez pochwę, najlepiej przez samego operatora, który robi to lewą ręką, natomiast prawą ope­ruje. Operator ?zabezpiecza" lewą rękę tak, jak przy dwuręcznym wy­łuszczeniu gruczołu krokowego.

Beer i Thiel oraz Rost i współpracownicy uważają, że o ile nie uzys­ka się dobrej hemostazy po odsłonięciu przedniej ściany cewki i pę­cherza, nie można przystąpić do aktu klejenia, gdyż będzie ono mało skuteczne (2, 17). Istotny jest również sam akt klejenia. Początkowo . używaliśmy zbyt dużej ilości kleju w areosolu, później zaś znacznie mniejszej ilości kleju w płynie, w tubkach. Pierwsze porcje kleju Sto­sowaliśmy na przednią ścianę cewki, zaś ogólna ilość zużytego kleju nie przekraczała 2?3 mi.

Odrębny problem stanowią operacje kompleksowe, w których dążymy do uzyskania pełnej poprawy ustawienia nie tylko szyi pęcherza i cew­ki, ale również ścian pochwy i macicy. Poza przyklejeniem szyi pęcherza i cewki do spojenia łonowego wykonywaliśmy wówczas operację plas­tyczną przedniej i tylnej ściany pochwy, oraz umocowanie macicy me­todą Becka lub Kochera. Kolejność operacji była następująca: rozpoczy­naliśmy od wykonania operacji plastycznej przedniej i tylnej ściany pochwy, następnie przyklejaliśmy cewkę i szyję pęcherza do spojenia ło­nowego, a potem umocowywaliśmy macicę do powłok. Cewnik pozosta­wialiśmy w pęcherzu przez 24 godziny, po tym okresie usuwano go i chorą uruchamiano. W przebiegu pooperacyjnym dwukrotnie wykony­waliśmy badanie bakteriologiczne moczu i w razie stwierdzenia zaka­żenia stosowaliśmy celowane leczenie przeciwbakteryjne.

U trzech chorych wykonano nadpochwową amputację macicy z po­wodu mięśniaków.

WYNIKI

Wczesne wyniki leczenia były dobre. Średni okres pobytu w szpitalu wynosił 21 dni, przy czym średni okras pobytu po operacji wynosił 14 dni. Obserwowaliśmy jedno powikłanie śródoperacyjne (uszkodzenie ścia­ny pęcherza, którą doraźnie zeszyto). Nie miało ono wyraźnego wpływu na przebieg pooperacyjny. W okresie pooperacyjnym u 5 chorych wy­stąpiło opóźnione gojenie rany, u 1 zapalenie żył powierzchownych koń­czyn dolnych, u 1 zapalenie pęcherza moczowego (razem 7 powikłań po­operacyjnych tzn. 12,72% operowanych chorych).

Skontrolowano 50 chorych tzn. 90,9% operowanych w okresie od 36 do 76 miesięcy po operacji, przy czym aż 48 chorych (96,0%) w okresie od 4 do 8 lat po zabiegu. W badaniu kontrolnym opierano się na subiek­tywnej ocenie wyniku leczenia przez chorą, próbie kaszlowej, pomiarach długości cewki moczowej, badaniu bakteriologicznym moczu, ocenie sta­tyki ścian pochwy, oraz, u wybranych chorych, badaniu cystograficznym i urodynamicznym. Spośród 50 skontrolowanych chorych u 38 osób (76,0%) stwierdzono wynik dobry tzn. kontrolowane i bez dolegliwości oddawanie moczu. Wynik zły stwierdzono u 12 osób (24,0%), przy czym u 10 spośród nich nietrzymanie moczu wystąpiło w pierwszych dwóch miesiącach po operacji, a u pozostałych 2 w ciągu sześciu miesięcy po operacji. Aż 9 osób ze złymi wynikiem operowano w pierwszym roku stosowania przez nas tej metody, gdy używaliśmy kleju w formie aero­solu. Zwraca uwagę fakt, że aż 10 niepowodzeń wystąpiło u chorych, któ­rym wykonano tylko przyklejenie cewki i szyi pęcherza do spojenia, a tylko 2 niepowodzenia dotyczyły chorych po tzw. operacji kompleksowej. Spośród 12 chorych ze złym wynikiem operacji 3 były pod qpiieką Po­radni Zdrowia Psychicznego z powodu depresji. U 5 chorych ze złym wy­nikiem wykonano badania urodynamiczne w pracowni Urodynamiczne] Stołecznego Ośrodka Rehabilitacji w Konstancinie (Kierownik dr med. Andrzej Buczyński). U 2 chorych wynik był prawidłowy, a u 3 badania urodynamiczne wykazały zaburzenia neurogenne, co świadczy o niepra-widłowym zakwalifikowaniu do operacji tych chorych.

OMÓWIENIE

Odległe wyniki leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania mo­czu u kobiet są rzadko omawiane w piśmiennictwie. Kaufman (6) po­daje, że przy średnim okresie obserwacji 27 miesięcy po operacji me­todą Marshall-Marchetti uzyskał u 64 kobiet 95,2% dobrych wyników. Rost i wsp, (17) podają, że po operacji Marshall-Marchetti przy średnim okresie obserwacji 61 miesięcy u 42 kobiet, uzyskali tylko 74,0% dob­rych wyników, zaś po operacji przyklejenia cewki i szyi pęcherza do spojenia łonowego przy pomocy kleju chirurgicznego u 60 kobiet 70,0% dobrych wyników odległych. W naszym materiale zwraca uwagę fakt, że aż 9 niepowodzeń wystąpiło w pierwszym roku stosowania metody, a tylko 3 w dalszych latach. Wśród ostatnio wykonanych 30 operacji nie mieliśmy ani jednego niepowodzenia. Wiążemy to z lepszym opanowa­niem technika operacyjnej, stosowaniem kleju w mniejszej ilości i w postaci płynu, oraz z dokładniejszą kwalifikacją chorych do operacji. Są­dzić należy, że uzyskany wynik odległy dobry u 76,0% operowanych może ulec w najbliższych latach dalszej znacznej poprawie. Należy rów-nież podkreślić prostatę techniki operacyjnej, krótki czas trwania zabie­gu i brak poważnych powikłań pooperacyjnych. Lepsze wyniki uzyskane po operacjach kompleksowych wskazują na konieczność łączenia w przy­szłości zabiegu przyklejenia cewki i szyi pęcherza do spojenia łonowego z operacjami korygującymi statykę narządu rodnego w przypadkach jej , zaburzeń. Trudności związane z wykonywaniem badań urodynamicznych oraz dane z piśmiennictwa (4, 9, 10) i nasze doświadczenia wskazują, że badania te powinno się przeprowadzać przed operacją wyłącznie u cho­rych z zaburzeniami typu nerwicowego i z parciami naglącymi przy ujemnych badaniach bakteriologicznych moczu.

Niestety, klej chirurgiczny ?Chirurcoll' przestał być produkowany przez Polfę, zaś niewielkie ilości kleju ?Histoaoryl-blau" firmy Braun Melsungen można otrzymać wyjątkowo w drodze importu docelowego.

WNIOSKI

1. Operacja przyklejenia cewki moczowej i szyi pęcherza do spojenia łonowego przy pomocy kleju chirurgicznego ?Chirurcoll" jest prosta, nie obciążona poważnymi powikłaniami, a jej odległe wyniki są porówny-walne lub lepsze od wyników uzyskiwanych przy pomocy innych metod operacyjnych.

2. Łączenie tego zabiegu z korektą statyki narządu rodnego w przy­padku jej zaburzeń poprawia odległe wyniki leczenia oraz zmniejsza stres operacyjny u pacjentek, które byłyby narażone na wielokrotne zabiegi.

1. 1. Ball T., Knapp R., Nathanson B., Lagasse L.: Retropubic wedge and plica-tion of the bladder neck for failed operations for stres urinary incontinence. Am. J. Obst. Gynec, 1966, 7, 997. ? 2. Beer J., Thiel V.: Eine einfache operative Metho-de zur Behamdlung der fiunktionellein Hannink'ontinenz der Friau. Z. Urol., 1972, 3, 203. ? 3. Borówka A., Witeska A.: Wyniki leczenia operacyjnego wysiłkowego nie­trzymania moczu u kobiet metodą uretero-cerwikocystopeksji z zastosowaniem kle­ju tkankowego. Urol. Pol., 1980, 33, 4, 294. ? 4. Hublet D., Kaeckenbeeck D., De Backer E.: Interet du profil uretral statiąue et dynamiąue dans la misę au point des inoointineinces urinaires d'effort de la femme. Acta Urol Belg., 1982, 50, 1, 119. ? 5. Iosif S. C: Operative treatment of women with prolapse and genuine primary stress incontinence. Urol. Int., 1983, 38, 199. ? 6. Kaufman J. M.: Operative mana­gement of stress urinary incontinence. J. Urol., 1981, 126, 465. ? 7. Kazoń M., Now-kuński J., Rachwał-Sochacka L., Ostatek R.: Wczesne wyniki operacji uniesienia szyi pęcherza moczowego przy pomocy polskiego kleju tkankowego w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet. Gin. Pol., 1979, 49, 793. ? 8. Kazoń M., Rachwał-Sochacka L.: Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet przy pomocy kleju chirurgicznego. Doniesienie wstępne. Urol. Pol., 1979, 32, 1, 25. - 9. Kimćhe D.: Diagnostic et traitment chirurgical de rincantinenioe urinaire d'eff'ort chez la femme. J. d'Urol. Nephrol., 1982, 88, 6, 385. ? 10. Lange D.: Incontinence urinaire chez la femme sans urodynamique. J. d'Urol. Nephrol., 1982, 88; 9, 609. ?
2. 11. Łotocki W.: Klej do tkanek w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Ocena wstępna. Urol. Pol., 1983, 2, 36, 121. ? 12. Marshal V. F., Mar­chetti A., Krantz K.: The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg. Gyn. Obst., 1949, 88, 509. ? 13. Marshall V. F., Segaul R. M: Experience with suprapublic vesicourethral suspension after previous failures to correct stress incontinence in women. J. Urol., 1968, 100, 647. ? 14. Politano V. A.: Periurethral polytetrafluoroethylene injection for urinary incontinence. J. Urol., 1982, 127, 439. ? 15. Piskuta W., Szymanowski J., Kasprzycka Z.: Wczesne wyniki kompleksowego leczenia operacyjnego nietrzymania moczu u kobiet z zastosowa- . niem Polskiego Kleju Chirurgicznego. Gin. Pol., Suppl., 1978, XX Zjazd PTG, 30. ? 16. Rachwał-Sochacka L.: Badania doświadczanie nad zastosowaniem kleju chirur­gicznego" (estru n-butylowego kwasu 2-cyanoakrylowego) w chirurgii nerek u króli­ków. Praca doktorska. Warszawa, 1975. ? 17. Rost A., Fiedur U., Fester C; Gom-paratiye analysis of the results of suapension-urethroplasty according to Marshall--Marchetti-Krantz and of urethrovesicopexy with adhesive. Urol. Int., 1979, 34, 167. ? 18. Sundin T., Petterson S.: Anterior urethpexy according to Lapides in stress urinary incontinence. Scand. J. Urol. Nephrol., 1975, 9, 28.