ROZPOZNAWANIE I LECZENIE PIERWOTNEGO RAKA MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/1.

Rak moczowodu jest schorzeniem rzadkim, występującym w l,0% wszystkich chorób nowotworowych. Po raz pierwszy został rozpoznany sekcyjnie przez Rayera w 1841 roku (1, 5, 6, 12). Albarran w 1902 roku ogłosił przypadek guza moczowodu rozpoznany przed zabiegiem opera­cyjnym (5). W ostatnich latach liczba publikacji na ten temat znacznie wzrosła. Jak podaje Babaian do 1976 roku opisano ponad 2200 przypad­ków (3).

Nowotwory moczowodu występują najczęściej w wieku powyżej 60 lat. Statystycznie 86,0% złośliwych guzów rozpoznaje się pomiędzy 50 a 70 rokiem życia. Występują one dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet (1, 3, 5, 13, 14) i wywodzą się z nabłonka przejściowego.

Najczęstszym objawem jest krwiomocz występujący u 70,0?90,0% wszystkich chorych, bóle okolicy lędźwiowej, kolka nerkowa (18,0%), Wy­czuwalna palpacyjnie powiększona nerka. Bóle spowodowane są zwęże­niem światła moczowodu przez guz i promieniują często ku pachwinie. W przypadku zaawansowania nowotworu występują objawy wyniszcze­nia i przerzuty. U 12,0% chorych nowotwory moczowodu przebiegają bezobjawowo (3).

Rozpoznanie raka moczowodu nie jest łatwe, ponieważ objawy kli­niczne są podobne do objawów spotykanych w nowotworach nerki. Ba­dania diagnostyczne rozpoczynamy od wykonania urografii, Wtóra wy­kazuje poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu po­wyżej przeszkody lub brak wydzielania środka cieniującego przez nerkę. Jest to obraz często spotykany w chorobach układu moczowego np. ka­micy moczowej. Innym badaniem ułatwiającym rozpoznanie jest cysto­skopia, dzięki której można wykazać samoistne krwawienie z moczowodu, w którym znajduje się guz. Czasem widoczny jest brodawczak wystający z ujścia moczowodu do pęcherza. Dla wstępnej diagnostyki pewne zna­czenie może mieć badanie cytologiczne osadu moczu. Według Twinena to badanie wypada w 20,0% pozytywnie (4). Rozstrzygające znaczenie ma ureteropielografia, podczas której przy wprowadzaniu cewnika mo­czowodowego wydobywa się z ujścia krew wskutek uszkodzenia guza cewnikiem, a przez cewnik wypływa przejrzysty mocz zalegający po­wyżej przeszkody.

OPIS PRZYPADKÓW WŁASNYCH

I. Chora K. G., lat 63, (Nr hist. chor. 2433/124/81), przeniesiona z Kliniki Cho­rób Kobiecych z powodu krwiomoczu i bólów w prawej okolicy lędźwiowej, obja­wy wystąpiły po wycięciu macicy sposobem Wertheima. Urografia wykazała brak czynności nerki prawej. Angiografia naczyń nerkowych ujawniła obecność prawo­stronnego wodonercza. W celu ustalenia rozpoznania wykonano ureteropielografię, która na wysokości 9 cm wykazała całkowitą niedrożność moczowodu. Po Usunięciu cewnika pojawiło się z moczowodu krwawienie. Podejrzewając podwiązanie moczo­wodu zakwalifikowano chorą do operacji. Z cięcia lędźwiowego odsłonięto nerkę wraz z moczowodem i stwierdzono wodonercze z zanikiem miąższu nerki, a poniżej skrzyżowania z tętnicą biodrową wewnętrzną zgrubienie moczowodu i oblitarację jego światła na odcinku 2 cm. Naciek wokół moczowodu obejmujący dystalną część wraz z naczyniami biodrowymi uniemożliwiał wypreparowanie moczowodu aż do pęcherza. Wycięto nerkę i część moczowodu. Badanie histologiczne wykazało: rak z nabłonka przejściowego rozrastający się na powierzchni błony śluzowej, bez cech inwazji głębszych warstw ściany moczowodu (ryc. 1) i rak nabłonka przejściowego miejscami z metaplazją płaskonabłankową wielu komórek nowotworowych (ryc. 2). Ze względu na niecałkowite usunięcie zmiany i stan miejscowy chorą przekazano do Ośrodka Onkologicznego celem radio- i chemioterapii. Po upływie 6 miesięcy wystąpiły przerzuty do płuc i w niespełna rok od ustalenia rozpoznania chora zmarła.

II. Chory K. P., lat 58, (Nr hist. chor. 17262/479/81), przyjęty do Kliniki z po­wodu krwiomoczu. W 1978 roku stwierdzono wodonercze lewostronne i wytworzono przetokę nerkową, którą po kilku miesiącach zlikwidowano.

W dniu przyjęcia stwierdzano w lewej okolicy lędźwiowej duży guz, sięgający do talerza biodrowego, urograficznie nieczynną lewą nerkę i ubytek wypełnienia w górnej lewej ścianie pęcherza moczowego. Cystoskopowo zaobserwowano bro­dawczakowaty twór wielkości kasztana w lewym ujściu moczowodowym, z którego pobrano wycinki do badania histologicznego. Badanie wykazało: polypus fibroso--angiomatosus vesicae urinariae. Angiografia wykazała zwężenie lewej tętnicy ner­kowej. Chorego operowano w dwóch etapach. W pierwszym usunięto nerkę ?. częścią moczowodu, w drugim ? pozostałą część moczowodu wraz z ujściem. Ba­danie histopatologiczne wykazało: rak z nabłonka przejściowego z ogniskami raka niskozróżnicowanego, naciekający warstwę mięśniową moczowodu (ryc. 3). Chory jest w obserwacji klinicznej 3 lata po operacji bez objawów wznowy nowotworu..

III. Chory Z. J., lat 52, (Nr hist. chor. 1212/24/82), skierowany do Kliniki z po-wodu guza lewej nerki. W ocenie klinicznej był to duży guz sięgający do talerza biodrowego, gładki, ruchomy, niebolesny. Badaniem urograficznym i izotopowym wykazano nieczynną nerkę lewą, a angiograficznym jej wodonercze. W obrazie cys-toskopowym nie stwierdzono zmian w pęcherzu moczowym. Chorego operowana dwuetapowo. W pierwszym etapie wykonano nefrektomię z częścią moczowodu. Po­zostały jego odcinek z częścią pęcherza moczowego usunięto po dwóch tygodniach. Badanie histologiczne wykazało: rak niskozróżnicowany. Wybitna atypia komórek nowotworowych (ryc. 4). Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Na badania kontrolne Chory nie zgłosił się.

OMÓWIENIE I DYSKUSJA

Etiologia raka moczowodu jest nieznana. Do czynników sprzyjających powstaniu nowotworu należy utrudniany odpływ moczu, przewlekły stan zapalny dróg moczowych, zwężenie moczowodu, leukoplakia, pozostałoś-ci komórek embrionalnych, pasożyty i zaburzenia hormonalne (1, 6, 12).

Histologicznie jest to rak brodawczakowaty lub lity. Daje on w 80,0°/o przerzuty do niższego odcinka dróg moczowych i także odległe do węzłów chłonnych, płuc, wątroby i kości. Większość autorów pod­kreśla, iż wśród nowotworów złośliwych przeważają raki brodawczakowate, stanowiące 84,0% wszystkich przypadków. Drugie pod względem częstości są raki lite, znacznie rzadziej występują raki płaskonabłonkowe (1, 5, 8, 14). Rak brodawczakowaty rozwija się często w kikucie moczo­wodu od 4 miesięcy do 14 lat po nefrektomii (1, 7, 14, 15).

Guzy moczowodu w 73,0% są zlokalizowane w jego dolnej 1/3 części, rzadziej środkowej (24,0%), a najrzadziej górnej (3,0%) (1, 3, 13). Częś­ciej dotyczą lewego moczowodu i występują zwykle pojedynczo (2, 7, 9). Rozprzestrzeniają się przez wszystkie warstwy ściany moczowodu oraz mogą naciekać sąsiednie narządy i tkanki. Szybko i całkowicie zamykając jego światło.

Rak lity szybciej penetruje wszystkie warstwy moczowodu nacieka­jąc narządy i tkanki. Daje też liczne i wczesne przerzuty (1, 6, 12).

W leczeniu operacyjnym guzów moczowodu nadal obowiązują zasa­dy podane w 1897 raku przez Israela. Postępowanie to obejmuje wycięcie nerki wraz z moczowodem i rozetą pęcherza (1, 2, 4, 10, 11, 12). Nie­którzy zalecają poszerzenie zabiegu o usunięcie zaotrzewnowych węz­łów chłonnych wzdłuż dużych naczyń (3, 7).

W przypadku jednej nerki, gdy guz nowotworowy zlokalizowany jest w górnej części moczowodu można wykonać częściową resekcję moczo­wodu i jego następowe zespolenie, jeżeli guz obejmuje dolną część mo­czowodu po wykonaniu resekcji wykonujemy plastykę pęcherza sposo­bem Boariego.' Można też zastąpić ubytek moczowodu- pętlą jelita cien­kiego, protezą silikonową lub wykonać autotransplantację nerki. W ra­zie braku takich możliwości wytwarzamy przetokę nerkową.

Radioterapia jest raczej nieskuteczna ze względu na słabe Unaczy­nienie, moczowodu. W przypadkach nieoperacyjnych są próby stosowa­nia telekobaltu bądź szybkich neutronów. Podobnie mało skuteczna jest chemioterapia.

1. 1. Abeshouse B. S.: Primary benign and malignant tumors of the ureter. Am. J. Surg., 1956, 91, 237. ? 2. Adamkiewicz K.: Pierwotny nowotwór moczowodu. Pol. Przeg. Chir., 1959, 31, 445. ? 3. Babaian R. J., Johnson D. E.: Primary carcinoma of the ureter. J. Urol., 1980, 123, 357. ? 4. Bin M., Pietraszun R.: Obustronny pier­wotny guz moczowodu. Urol. Pol., 1979, 32, 225. ? 5. Jeromin L.: Brodawczak mo­czowodu niezwykłych rozmiarów. Pol. Przeg. Chir., 1967, 39, 453. ? 6. Karasewicz B., Malczyk E., Rogowski K.: Trudności diagnostyczne w przypadku pierwotnego raka moczowodu. Wiad. Lek., 1983, 36, 5. ? 7. Kim K. H., Leiter E., Brendler H.: Primary tumors of the ureter. J. Urol., 1972, 107, 995. ? 8. Leńko J., Waniewski E.: Przypadek pierwotnego złośliwego nowotworu moczowodu o rzadkiej budowie hi­stologicznej. Wiad. Lek. 1961, 14, 457. ? 9. Mullen J. B., Kovacs K.: Primary car­cinoma of the ureteral stump: a case report and review of the literature. J. Urol., 1980, 123, 113. ? 10. Orłowski Z.: Pierwotny rak moczowodu. Pol. Przeg. Chir., 1963, 35, 1285.
2. 11. Pietraszun R., Skotnicki S., Narębski J.: Przypadek pierwotnego brodaw­czaka moczowodu. Wiad. Lek., 1961, 14, 831. ? 12. Puchalski Z.: Przypadek pier­wotnego złośliwego brodawczaka moczowodu. Wiad. Lek., 1963, 16, 1481. ? 13. Ray P. Lingrad W. F.: Primary carcinoma of ureter: a case report. J. Urol., 1971, 106, 655. ? 14. Whitlock G. F., Mc Donald J. R., Cook E. N.: Primary carcinoma of the ureter: a patologic and Prognostic study. J. Urol., 1955, 73, 245. ? 15. Wojewski A.: W sprawie rozpoznania i leczenia raka moczowodu. Pol. Przeg. Chir., 1959, 31, 1025.