WYNIKI LECZENIA RAKA NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/2.

Wyniki leczenia operacyjnego złośliwych nowotworów nerek są po­wszechnie uważane za niezadowalające (1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 12). Z tego powodu w ostatnich latach rysuje się tendencja zarówno do poszerzenia zakresu operacji, a więc zwiększenia jej radykalności, jak i do powszech­niejszego stosowania dodatkowo hormono- i chemioterapii (5, 6, 11, 12, 13, 15, 18, 19).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1976 do września 1984 w Oddziale Urologii Szpitala Bie­lańskiego leczono 94 chorych z powodu złośliwego nowotworu nerki, co stanowiło 8,4% chorych leczonych z powodu złośliwego nowotworu ukła­du moczowo-płciowego. Dwunastu spośród tych chorych leczono zacho­wawczo, a 82 operowano. Wykonano u nich następujące operacje: ra­dykalne usunięcie nerki wraz z węzłami chłonnymi okolicy wielkich na­czyń u 64 chorych, usunięcie nerki wraz z torebką tłuszczową u 15 cho­rych, usunięcie połowy nerki w przypadku nerki jedynej u 1 chorego, operacja zwiadowcza u 2 chorych (tab. I). Wszyscy chorzy byli opero­wani z dojścia piersiowo-brzusznego pozapłucnego z usunięciem XI lub XII żebra, w pojedynczych przypadkach otwieraliśmy klatkę piersiową (9, 12, 14, 15, 17, 18). Wiek chorych wahał się od 30 do 84 lat (średnio 60 lat), leczyliśmy 50 mężczyzn (53,2%) i 44 kobiety (46,8%). Nowotwór dotyczył lewej nerki u 40 chorych a prawej u 54.

Stopień zaawansowania nowotworu wg Robsona (12, 14, 15, 18) przed­stawia tabela II. U większości chorych mieliśmy do czynienia z guzami znacznych rozmiarów (14, 18). Zwraca również uwagę mała liczba cho­rych z niskim stopniem zaawansowania nowotworu.

U 33 chorych (40,3%) stwierdzono przerzuty przed lub w czasie ope­racji (tab. III). U niektórych chorych były to przerzuty mnogie. U 4 chorych przerzuty były pierwszym objawem nowotworu nerki i dopiero ich badanie histopatologiczne doprowadziło do właściwego rozpoznania.

Objawy kliniczne u 94 leczonych z powodu raka nerki przedstawia tabela IV. Krwiomocz jako pierwszy i często jedyny objaw wystąpił u 37 chorych, klasyczna triada objawów tylko u 7 chorych. U kilku chorych rozpoznanie ustalono przypadkowo np. po urografii wykonanej z powodu nadciśnienia tętniczego lub z powodu niedokrwistości niejasnego pocho­dzenia.

Choroby współistniejące przedstawia tabela V, a podstawy rozpozna­nia klinicznego tabela VI. Wszyscy chorzy mieli wykonaną urografię, w której w 11 przypadkach mieliśmy obraz nieczynnej nerki. W razie wątpliwości i braku możliwości wykonania arteriografii uzupełnialiśmy badanie urograficzne zdjęciami warstwowymi, co w 22 przypadkach po­zwoliło ustalić właściwe rozpoznanie. U 21 chorych po badaniu arterio-graficznym wykonano embolizację tętnicy nerkowej ? przeciętnie 24 godziny przed zabiegiem. Jeden z chorych niezakwalifikowany do operacji z powodu znacznego ryzyka miał wykonaną embolizację jako jedyną metodę leczenia. Przeżył on 9 miesięcy bez krwiomoczu i bólów.

Badania histopatologiczne wykonano w Zakładzie Diagnostyki Pato­morfologicznej CMKP ? kierownik: Prof. dr hab. Maria Kubaszewska--Faryna. Wśród 82 operowanych chorych u 80 był to gruczolakorak ner­ki o przewadze komórek jasnych, w 1 przypadku rak płaskokomórkowy i w 1 włókniako-mięśniako-mięsak.

W kilkunastu przypadkach musieliśmy rozszerzyć zakres operacji z powodu nacieku nowotworowego sąsiednich narządów. W 2 przypadkach usunęliśmy część wątroby, w 2 część ogona trzustki, 6 razy śledzionę. Czop nowotworowy ze światła żyły głównej dolnej usuwaliśmy 9 razy, w 2 przypadkach przecięto i podwiązano żyłę główną dolną.

W okresie pooperacyjnym u 40 chorych zastosowaliśmy Depo-Provera w dawce 2 razy w tygodniu domięśniowo po 300 mg, przez 4 tygodnie. Ponieważ mieliśmy duże trudności ze zdobyciem tego leku, ograniczy­liśmy jego stosowanie do przypadków bardziej zaawansowanych.

WYNIKI

W bezpośrednim okresie pooperacyjnym zmarło 3 chorych (3,6%). W 2 przypadkach badaniem pośmiertnym stwierdzono mnogie przerzuty między innymi do wątroby i nadnercza strony przeciwnej, a w 1 przy­padku przyczyną zgonu był krwotok z ostrego wrzodu dwunastnicy.

Okres pobytu w szpitalu po operacji wahał się od 12 do 62 dni i wy­nosił średnio 17 dni.

W 1 przypadku nefrektomię radykalną poprzedziliśmy operacją usu­nięcia kamienia z moczowodu drugiej nerki. Natomiast u chorego, u któ­rego nowotwór nerki rozpoznano w trakcie badań dróg żółciowych z po­wodu kamicy, wykonano nefrektomię radykalną prawostronną wraz z cholecystektomią. Pacjent ten opuścił szpital 12 dni po operacji i żyje już 2 lata bez objawów choroby nowotworowej.

Powikłania pooperacyjne przedstawia tabela VII. Wyniki odległe przedstawiono w tabeli VIII. Do chwili obecnej mamy informacje o lo­sach 62 chorych (81,6%) spośród 76 wypisanych po usunięciu nerki. Żyje 40 chorych (64,5%), zmarło 22 chorych (35,5%).

Tabela IX omawia współzależność pomiędzy stopniem zaawansowania (stage) wg Robsona, a wynikami leczenia. Spośród 23 chorych operowa­nych w II stopniu zaawansowania żyje 19, a spośród 19 z III stopniem zaawansowania nowotworu żyje 13. Zwraca uwagę, że spośród 22 zmar­łych, 18 osób zmarło w okresie do 2 lat po operacji.

OMÓWIENIE

Dane z piśmiennictwa polskiego (Leńko, Kossakowski, Delebiński) do­tyczące nefrektomii wykonywanych w raku nerki bez usunięcia nad­nercza i układu chłonnego wskazują na niezadowalające wyniki odległe tego typu operacji (4, 7, 8). Nasze spostrzeżenia potwierdzają dane z piśmiennictwa dotyczące wyników radykalnego leczenia nowotworów złośliwych nerek. Rozszerzenie zakresu operacji nie zwiększyło śmiertel­ności pooperacyjnej (1, 2, 3, 5, 6, 9, 16, 19). Niektóre ośrodki francuskie obserwowały zwiększenie śmiertelności pooperacyjnej bezpośrednio po wprowadzeniu tej metody, jednakże wraz z upływem czasu i doskona­leniem techniki śmiertelność ta malała (3, 10).

W naszym materiale ilość powikłań pooperacyjnych nie była duża, a przeciętny okres pobytu po operacji dość krótki (17 dni). Fakt, że aż 15°/o chorych miało zmiany nowotworowe nadnercza, a 20,7% w węzłach chłonnych okolicy wielkich naczyń, naszym zdaniem w pełni uzasadnia rozszerzenie zabiegu operacyjnego.

Wyniki odległe również potwierdzają celowość rozszerzonego lecze­nia operacyjnego. Czterdziestu chorych żyjących (w tym 38 po nefrek­tomii radykalnej) stanowi co prawda aż 64,5% chorych wypisanych ze szpitala o których uzyskano informacje, ale również powyżej 50% ogółu chorych pierwotnie wyleczonych, co przy ilości 55 chorych operowanych w okresie 1976?1982 stanowi pewną podstawę do wyciągnięcia wnios­ków. Nasze obserwacje nie potwierdzają pesymizmu w stosunku do cho­rych z nowotworem w III stopniu zaawansowania. Trzynastu chorych żyjących na 19 operowanych z III stopniem wskazuje również na ce­lowość rozszerzenia leczenia operacyjnego.

Odrębnym problemem są chorzy z chorobą przerzutową. Część au­torów podkreśla konieczność usunięcia ogniska pierwotnego raka nerki ze względu na obserwowane czasami cofnięcie lub stabilizację przerzu­tów, zwłaszcza w płucach (1, 2, 5, 9, 13). Uzupełnienie leczenia opera­cyjnego napromienianiem, stosowaniem progestagenów, chemio- czy im-munoterapią, a w ostatnim okresie embolizacją przedoperacyjną, jak do­tychczas nie spowodowało znaczniejszej poprawy wyników leczenia u tych chorych. W naszym materiale obserwujemy w jednym przypadku sześcioletnie przeżycie i cofnięcie się przerzutu w talerzu kości biodrowej u chorej, u której usunęliśmy nerkę oraz czop nowotworowy ze światła żyły głównej dolnej. W innym przypadku choroby również po usunięciu czopu nowotworowego z żyły głównej dolnej i ze stwierdzonym przerzu­tem do płuc żył 5 lat po operacji z niewielkim postępem choroby prze­rzutowej.

Ocena wyników odległych jest niepełna i być może zbyt optymis­tyczna. Wymaga ona dłuższego średniego czasu obserwacji przy większej liczbie zabiegów. Nie możemy również dokładnie ocenić wyników le­czenia lekiem Depo-Provera, choć w żadnym przypadku nie obserwowa­liśmy jego ujemnych skutków.

WNIOSKI

Sądzimy, że w chwili obecnej nefrektomia radykalna jest najsłusz­niejszym sposobem leczenia nowotworów złośliwych nerek.

1. 1. Boeminghaus F., Greipel V., Schwartmann K. P.: Analyse der Langzeiter-
2. gabnisse nach Nephretotamie wegen Hypernephrom anhand von 442 Fallen. Urologe
3. (A), 1982, 21, 201. ? 2. Boxer R. J., Waisman J., Lieber M. M., Mampaso M. M.,
4. Skinner D, G.: Renal carcinoma: Computer analysis of 96 patients treated by ne­
5. phrectomy. J. Urol., 1979, 122, 598. ? 3. Cukier J., Bronstein M., Bertoni D.: Re­
6. sultats de la chirurgie radicale pour le cancer du rein chez L'adulte. J. d'Unol. Ne­
7. phrol., 1978, 7?8, 515. ? 4. Delebiński B.: Wyniki operacyjnego leczenia złośliwych
8. nowotworów nerki. Urol. Pol., 1980, 33, 2, 135. ? 5. Giuliani L., Martorana G., Gi-
9. berti C, Pescatore D., Magnani G.: Results of radical nephrectomy with extensive
10. lymphadenectomy for renall cell carcinoma. J. Urol., 1983, 130, 664. ? 6. Hellsten
11. S., Berge T., Linell F.: Clinically unrecognized renal carcinoma: aspects of tu­
12. mour morphology, lymphatica and haematogenous metastatic spraed. Brit. J. Urol.,
13. 1983, 55, 166. ? 7. Kossakowski J. S.: Wyniki operacyjnego leczenia nowotworów
14. nerek. Urol. Pol., 1979, 32, 1, 21. ? 8. Leńko J., Stankiewicz A.: Analiza chorych
15. leczonych z powodu raka nerki. Pol. Przeg. Chir., 1966, 10, 77. ? 9. Patel N. P.,
16. Lavengood R. W.: Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment.
17. J. Urol., 1978, 119, 72,2. ? 10. Richard F., Carvalho R., Call E., Chatelain C: Re­
18. sultats immediats et lointains du traitment chirurgical de l'adenocaircinome renal.
19. Annals Urol., 1981, 15, 6, 361.
20. 11. Ritchie A. W. S., Chisholm G. D.: Manegamant of renal carcinoma ? a
21. questionnaire survey. Brit. J. Urol., 1983, 55, 591. ? 12. Robson C. J., Churchill
22. B. M., Anderson W.: The results of radical nephrectomy for renal carcinoma. J.
23. Urol., 1969, 101, 297. ? 13. Siminovitch J. M. P., Montie J. E., Straffon R. A.: Prog­
24. nostic indicators in renal adenocarcinoma. J. Urol., 1983. 130, 20. ? 14. Stolar­
25. czyk J.: Nefrektomia radykalna (doniesienie wstępne). Urol. Pol., 1980, 33, 2, 161. ?
26. 15. Stolarczyk J., Lorenz J., Dembowski J.: 110 nefrektomii radykalnych z powo­
27. du raka nerki. Urol. Pol., 1984, 37, 1, 61. ? 16. Swanson D. A., Borges P. M.: Com­
28. plications of transabdominal radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol.,
29. 1983, 129, 704. ? 17. Szymanowski J., Ejchman W., Ułanowska D.: Nefrektomia ra­
30. dykalna w nowotworach złośliwych nerek. Urol. Pol., 1980, 33, 2, 122. ? 18. Szyma­
31. nowski J., Kasprzycka Z.: Spostrzeżenia dotyczące wykonywania operacji radykal­
32. nych w nowotworach złośliwych nerek. Urol. Pol., 1983, 36, 3, 241. ? 19. Waters
33. W. B., Richie J. P.: Agresive surgical approach to renal cell carcinoma: review of
34. 130 cases. J. Urol., 1979, 122, 306.