WYNIKI CHIRURGICZNEGO LECZENIA RAKA JASNOKOMÓRKOWEGO NERKI Z PRZERZUTAMI DO PŁUC I UKŁADU KOSTNEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/3.

Od wielu już lat pojawiają się doniesienia na temat remisji prze-rzutów raka jasnokomórkowego do płuc u chorych z operowaną, rza­dziej nieoperowaną pierwotną zmianą nowotworową (5, 6).

Dzięki embolizacji naczyń guza nerki, hormonoterapii, leczeniu cy­tostatykami oraz energią promienistą, poszerzył się w ostatnich latach zakres wskazań i stopień zaawansowania leczonych nowotworów nerek (13).

U przeważającej jednak części chorych rozpoznanie przerzutu nowo­tworowego do kości lub płuc jest nadal czynnikiem dyskwalifikującym od chirurgicznego leczenia pierwotnej zmiany a tym bardziej samego przerzutu (11).

W następstwie doniesień o samoistnej remisji przerzutów (3, 4), jak i po wycięciu nerki (8, 9) daje się od kilku lat zauważyć próby bardziej agresywnego postępowania chirurgicznego. Postępowanie to polega na rozszerzonym wycięciu nowotworu nerki oraz wczesnym chirurgicznym usunięciu pojedynczych ognisk przerzutowych.

Ze względu na wzajemny stosunek czasowy przerzutu i pierwotnego ogniska można tych chorych podzielić na trzy grupy.

1.Przerzut operowany przed wykryciem pierwotnej zmiany, często przed rozpoznaniem drobnowidowym traktowany jako zmiana pier­ wotna.

2.Przerzut wykryty równocześnie ze zmianą pierwotną w nerce, ale operowany wtórnie w krótkim czasie.

3.Przerzut operowany w dłuższy czas po usunięciu zmiany pierwot­ nej w nerce (12).

Wyniki operacyjnego leczenia przerzutów u chorych z grupy 3 są omawiane w piśmiennictwie dość szeroko. Tematem naszego zaintere­sowania byli chorzy z grupy 1 i 2, u których wyniki leczenia są złe (10).

MATERIAŁ I METODYKA

Od stycznia 1965 do maja 1984 roku operowano w Klinice 196 cho­rych z rakiem jasnokomórkowym nerki. U 54 (28,0%) były to operacje nieradykalne z powodu przerzutów.

Z liczby tej u 24 chorych (12,2%) towarzyszył rakowi nerki w chwili operacji przerzut do płuc i kości. U 10 rak umiejscowiony był w prawej nerce, a u 14 w lewej. Wśród operowanych było 15 męż­czyzn i 9 kobiet. Wiek chorych wahał się od 34 do 65 lat (średnio 51,5) lat).

Czas od momentu operacji przerzutu do chwili wykrycia pierwot­nego ogniska nowotworowego w 1 grupie chorych wahał się od 3 ty­godni do 3 miesięcy (średnio 5 tygodni). Druga operacja, a więc wy­cięcie nerki, miała miejsce w 5?18 tygodni po pierwszej (średnio 6 ty­godni).

W grupie 1 było 13 chorych, w tym 4 z przerzutem do płuc oraz 9 z przerzutem do układu kostnego. U chorych z przerzutem do płuc wykonano w pierwszym etapie u 2 usunięcie płuca, u 2 płata płucnego. U chorych z przerzutem do kości wykonano w pierwszym etapie otwar­cia kanału kręgowego u 5, usunięcia żeber u 2, usunięcia obojczyka u 1 i nieradykalnego wycięcia guza kości kulszowej u 1 chorego.

W grupie 2 operowano 11 chorych. Do 3 miesięcy po operacji guza nerki operowano przerzut do płuc lub kości. W grupie tej było 5 cho­rych z przerzutem do płuc i 6 z przerzutem do kośćca. U chorych z przerzutem do płuc wykonano w pierwszym etapie rozszerzone wycięcie nerki, a w drugim wycięcie płata płuca u 3 chorych, brzeźną resekcję płuca wykonano u 1 oraz u 1 chorego zwiadowcze otwarcie klatki pier­siowej, ale przerzut okazał się już nieoperacyjny.

Spośród 6 chorych z przerzutem do kośćca wykonano u 4 otwarcie kanału kręgowego, u 1 amputowano podudzie i u 1 usunięto całą dolną kończynę.

U 8 spośród 15 chorych z przerzutem do kośćca wykonano następo­we naświetlanie przerzutu. Żaden z omawianych chorych nie otrzymy­wał chemioterapii.

WYNIKI

W grupie 1 było 7 (53,0%) kobiet. Żyje nadal 7 spośród 13 opero­wanych (53,0%), z tego 4 kobiety (30,0%). Ponad trzy lata przeżyło 3 chorych (23,0%), wszyscy z przerzutem do płuc. Na 4 chorych z prze­rzutem do płuc żyje nadal 3 (75,0%). Natomiast spośród 9 chorych z przerzutem do kośćca żyje nadal 4 (44,0%), ale tylko jeden przeżył 2 lata. W pierwszym roku po operacji zmarło w 1 grupie 38,5% opero­wanych. Wyniki operacji w stosunku do czasu przeżycia przedstawiono w tabeli I.

Z grupy 2 żyje nadal 4 chorych (36,00/o) ale trzy lata przeżyła tylko 1 chora (9,0%) z przerzutem do płuc. W grupie tej zmarło w pierwszym roku po operacji 7 chorych (63,0%). Zależność tę przedstawia tabela II

Reasumując w grupie 1 żyje nadal 53,0% a w grupie 2 36,0% ope­rowanych. Ponad trzy lata przeżyło w 1 grupie 23,0% a w 2 9,0%. W obydwu grupach żyje nadal 5 spośród 9 kobiet (55,0%) oraz 6 spo­śród 15 mężczyzn (40,0%). Zależność pomiędzy czasem przeżycia a lo­kalizacją przerzutów w obydwu grupach chorych przedstawiono w ta­beli III.

Wynika z tego, że spośród 15 operowanych z przerzutem do kośćca żyje nadal 6 (40,0%), a spośród 9 z przerzutem do płuc 5 (55,0%). Wśród 9 chorych z przerzutem do płuc przeżyło ponad trzy lata 4 (44,0%). W grupie 15 chorych z przerzutem do kośćca tylko 1 chory przeżył 2 lata.

OMÓWIENIE

Od 1926 roku, kiedy Divis po raz pierwszy sformułował wskazania do chirurgicznego usunięcia przerzutów, rozszerzyły się nie tylko tech­niczne możliwości operacyjne lecz także zakres wskazań (wg 12).

Do niedawna przyjmowano, że wskazaniem do operacji przerzutu było pojedyncze ognisko nie wykazujące w ciągu 1/2 roku wzrostu. Są również autorzy uważający, że przerzut do płuc, jeżeli nie wykazuje dynamiki rozwojowej, należy operować dopiero po roku (1, 7).

Radiologiczne rozpoznanie przerzutu do płuc nie jest trudne. Obwo­dowe położenie przerzutów w płucu sprawia kłopoty w dostępie do nich bronchoskopem, utrudniając tym samym rozpoznanie (2).

Dowodem na to może być czas od momentu pierwszego rozpozna­nia do decyzji operacji przerzutu trwający od 2 do 10 miesięcy (średnio 4 miesiące). W ostatnich latach coraz liczniejsi autorzy podejmują wcześniejsze operacje przerzutów. Usuwają oni przerzuty we wczesnym ich stadium rozwoju, aby nie dopuścić do ich nieoperacyjności. Argu­mentują to faktem, że ani lokalizacja, ani wielkość przerzutu nie za­leży od zaawansowania zmiany pierwotnej (9, 10).

Rehak opisał w 1965 i 1983 roku 14 chorych, u których usunął chi­rurgicznie przerzut do płuca. Uważa on, że dobrze rokują guzy prze­rzutowe, pojawiające się późno po wycięciu nerki. Natomiast pojawia­jące się wcześniej rokują źle. U 2 chorych, u których wykonał jedno­czasowe wycięcie płuca i nerki przeżycia wynosiły 12 i 9 miesięcy (11).

Autorzy opisujący samoistną regresję wznów nowotworowych zau­ważyli, że rak jasnokomórkowy ma tendencję do wstecznej transforma­cji przechodząc w formę torbielowatą, ulegając zwłóknieniu, hyaliniza-cji lub kalcyfikacji. Nie wykluczone, że może to następować wskutek działania przeciwciał wytwarzanych przez organizm chorych i skiero­wanych przeciw rakowi jasnokomórkowemu. Rak jasnokomórkowy nie jest w płucu nigdy ogniskiem pierwotnym. Są autorzy zwracający uwa­gę na obecność tak zwanych ?germinal cell", w tkance nowotworu, mają one świadczyć za mniejszą złośliwością takiego raka jasnokomórkowego (2, 12).

Znaczy to, że przerzut wykazuje długo stacjonarność rozwojową u tych chorych i z tej właśnie grupy wywodzą się chorzy kwalifikujący się do chirurgicznego leczenia przerzutów. And immunologiczna, ani bio­logiczna strona tego zagadnienia nie jest znana po wycięciu raka, jak i przy samoistnej regresji.

Rosof i Rubin opisali 20-letnie przeżycie po wycięciu nerki nowotwo­rowej i przerzutu (12). Pośród obserwowanych przez nas chorych są 2 z przeżyciem 4 i 7 lat po usunięciu w pierwszym etapie przerzutu, a następnie guza nowotworowego.

Analizując nasz skromny materiał wydaje się, że mogą istnieć wska­zania do operacji pojedynczego przerzutu do płuc w okresie pierwszych trzech miesięcy po wycięciu nerki. Co ciekawe, uzyskano lepsze wyniki operując najpierw przerzut, a później ognisko pierwotne (grupa 1). W grupie tej żyje 53,0% operowanych, przy średnim czasie obserwacji 24 miesiące. Przeżycia ponad 3 lata sięgają 23,0%. Podczas gdy operacja ogniska pierwotnego z następowym usunięciem przerzutu (grupa 2), po­zwoliła stwierdzić 36,0% żyjących chorych, w tym 9,0% z przeżyciem ponad trzy lata.

Porównując wyniki operacyjne w zależności od umiejscowienia prze­rzutu należy stwierdzić wyraźną różnicę w przeżyciu na korzyść cho­rych z przerzutem w płucu. Chorych takich żyje nadal 55,0%', a prze­życia trzyletnie sięgają 44,0°/o, podczas gdy w grupie chorych z prze­rzutem do kośćca żyje 40,0% i tylko 1 spośród 15 przeżył 2 lata.

Osterhagen i Frohmiiller podali, że wśród 432 chorych, u których usunęli nerkę nowotworową, było 25,0% z przerzutami do węzłów chłon­nych i innych narządów. W grupie tej zmarło w pierwszym roku po operacji 70,0% (10). Wśród naszych chorych w analogicznym okresie zmarło po operacji 63,0% chorych z przerzutem do kośćca i 44,0% z przerzutem do płuc.

Molitor i Kilhn stwierdzili u 25,0% chorych z rakiem nerki jedno­czesny przerzut do kośćca. W grupie tej śmiertelność w ciągu 6 mie­sięcy od operacji dochodziła do 69,0% (wg 10).

Analiza operowanych przez nas chorych wykazuje również brak sukcesów w leczeniu przerzutów do kośćca, niezależnie od rodzaju i czasu operacji. Wydaje się, że jest to wynik późnego rozpoznania pier­wotnych zmian nowotworowych. W materiale Rehaka u 28,0% cho­rych przerzut był pierwotnie rozpoznany w stosunku do pierwotnej zmiany nowotworowej. Dlatego czas pojawienia się przerzutu i jego operacji wydają się mieć u tych chorych istotne znaczenie.

WNIOSKI

1.W grupie chorych z przerzutem raka jasnokomórkowego do płuc (37,5%) wczesne jego usunięcie oraz żeńska płeć są czynnikami sprzy­ jającymi przedłużeniu czasu przeżycia.

2.Średni czas przeżycia po wycięciu przerzutu do płuc wynosi średnio 24 miesiące, zaś trzy lata przeżyło 44,0% operowanych.

3.W grupie chorych z przerzutem do kośćca (62,5%), średni czas przeżycia po operacji wynosi 11 miesięcy. Żaden chory nie przeżył trzech lat.

1. 1. Adolfsson C: Hypernephroma metastasis in the lung with no demonstrable primary tumor. J. Urol., 1967, 97, 221. ? 2. Badlanis G., Pillari G., Hajdu E., Platt N., Sutton A. P.: Primary renal or pulmonary tumor ? diagnostic dilemma. J. Urol., 1981, 125, 721. ? 3. Cole W. H.: Efforts to explain spontaneous regression of cancer. J. Urol., 1982, 128, 434. ? 4. Gonick- P., Jackiw N. M.: Regression of pulmonary metastases from renal adenocarcinoma. J. Urol., 1964, 92, 270. ? 5. Korda J.; Czasowa, całkowita remisja przerzutów płucnych raka z nabłonka przejściowego po leczeniu Bleomycyną i Vinblastyną. Urol. Pol., 1980, 33, 235. ? 6. Ljungren E., Holm S., Kaeth B., Pompeius R.: Same aspects of renal tumors with special reference to spontaneous regression. J. Urol., 1959, 82, 553. ? 7. Miletyńskaja N. G.: Regrez metastazow gidronefroidnogo raka w logkom. Uro-łogia, 1965, 6, 59. ? 8. Nicholls M. F., Siddons A. H.: Spontaneous disappearance of lung metastases in a case of kidney carcinoma (hypernephroma). Brit. J. Surg., 1960, 47, 531. ? 9. Orłow N. J.: Adnomomentna nefrektomia i amputacja piecza pri adinocznom metastaze gidronefroidnogo raka poczki. Urologia, 1965, 1, 51. ? 10. Osterhagen H., Frohmiiller Z.: Kongress Deutschen Gesellschaft fur Urologie der BRD, Hamburg, 10?23 October, 1982. Z. Urol. Nephrol., 1983, 57, 114.
2. 11. Rehak F., Chotka J., Baly Z., Alesova H.: Uber die Móglichkeit der chi-rurgischen Therapie bei Metastasen von Gravitz ? Tumoren der Niere. Z. Urol. Nephrol., 1965, 58, 421. ? 12. Rosof B. M., Rubin R.: Metastasis from hyperneph­roma, 20 years after nephrectomy. JAMA, 1960,173, 896.? 13. Saitoh H., NakagamaM., Nakamura H., Satoh T.: Distant metastases of renal adenocarcinoma in nephrecto-mized cases. J. Urol., 1982, 127, 1092.