SELEKTYWNE BARWIENIE POWIERZCHNIOWE GUZÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO PRZEZ DOPĘCHERZOWE PODAWANIE BŁĘKITU METYLENOWEGO POŁĄCZONE Z IDENTYFIKACJĄ ENDOSKOPOWĄ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/3.

Barwienie przyżyciowe wydaje się być użyteczne w guzach pęcherza moczowego (1, 2, 3). Badanie to wykonuje się dla zaznaczenia raków we wczesnym okresie zaawansowania. Whitmore wprowadził cystoskopię w ultrafiolecie celem umiejscowienia wczesnych postaci raków pęcherza moczowego (4). Pobranie wycinka przy zastosowaniu tej metody jest bardzo utrudnione ze względu na ciemne pole widzenia.

Tetracyklina, hematoporfiryna, pomarańcz akrydynowy, a ostatnio błękit metylenowy mają stanowić wyznacznik dla różnych guzów (2, 3). Błękit metylenowy uznano za barwnik jądrowy (1). W guzach o wyso­kim stopniu anaplazji zwiększa się powierzchnia komórkowa, a zmniej­sza się komórkowa spójność stąd penetracja barwnika do głębszych warstw tkanek (3).

Gill i Huffman przeprowadzili mikroskopową cystoskopię w połą­czeniu ze śródpęcherzowym barwieniem guzów pęcherza i oceniali ich Unaczynienie. Odnotowali barwienie się nabłonka dróg moczowych, po­krywającego guzy przy II° anaplazji, gdzie oglądali duże, nieregularne, dobrze barwiące się jądra komórek (3).

Czynniki, które mogą ułatwiać penetrację barwnika do głębszych warstw guza to martwica powierzchownych tkanek guza, wysięk za­palny i nacieki leukocytarne (1, 3).

Powierzchniowe guzy pęcherza z wysokim potencjałem złośliwości dostarczają największych trudności diagnostycznych, stąd próba przy­życiowego ich barwienia z możliwością oglądania.

MATERIAŁ I METODYKA

W Klinice Urologii AM w Krakowie wykonano w 1984 roku bar­wienie przyżyciowe guzów u 22 chorych z nowotworami pęcherza mo­czowego. Przebadano 9 kobiet (41,0°/o) d 13 mężczyzn (59,0%) w przedziale wieku od 25 do 75 lat (średni wiek 61,5 lat). U 5 chorych stwier­dzono brodawczaki pęcherza moczowego, u 16 raki pęcherza, w tym u 15 raki z nabłonka przejściowego, u 1 raka płaskonabłonkowego oraz u 1 chorego mięśniaka gładkokomórkowego pęcherza. Brodawczaki nawro­towe wystąpiły u 4 chorych a raki nawrotowe u 9 chorych. Z omawianej grupy chorych zmarły dwie osoby. Chora z mięśniakiem gładkokomór­kowym, oraz chory z zaawansowanym rakiem z nabłonka przejściowego.

Guzy pęcherza barwiono przyżyciowo, podając do pęcherza przez cewnik 50 ml 0,1% roztworu błękitu metylenowego w roztworze soli fizjologicznej. Pęcherz przepłukiwano wodą destylowaną po upływie 1 godziny do chwili, aż wypływający z pęcherza płyn był niezabarwiony. Zdrowa śluzówka pęcherza nie barwiła się. Następnie wykonywano cys­toskopię i oceniano stopień zabarwienia guza w zależności od głębokości i rozległości zabarwienia wg skali czterostopniowej podanej przez Fu-kui i Yokokawa (1) 1. guz niezabarwiony (?), 2. śluzówka nakrapiana lub niejednolicie barwiona w szachownicę (+ ?), 3. szeroka ale nie­zbyt intensywna plama zabarwienia ( + ), 4. intensywne i rozległe bar­wienie guza (+ +). Po dokładnym oglądnięciu pęcherza wykonywano diagram zmian w pęcherzu, po czym pobierano wycinki i wykonywano elektroresekcję i elektrokoagulację guzów pęcherza.

Badania anatomopatologiczne wykonywano w Zakładzie Patomorfo­logii Instytutu Patologii AM w Krakowie. Pierwszy stopień anaplazji raka ? I° stwierdzono u 6 chorych, drugi stopień anaplazji ? II° u 8 chorych oraz trzeci stopień ? III° u 1 chorego (tab. I).

Stopień anaplazji ustalono wg kryteriów WHO opublikowanych w Genewie w 1973 roku (5).

Po uzyskaniu identyfikacji anatomopatologicznej, chorych z rozpo­znaniem raka pęcherza moczowego kierowano do kobaltoterapii w In­stytucie Onkologii w Krakowie.

WYNIKI

Na 22 przebadanych chorych uzyskano zabarwienie u 20 (95,5%). U 2 chorych nie uzyskano zabarwienia (4,5%). Był to jeden chory z brodawczakiem i jeden z nawrotowym guzem przejściowokomórkowym bezpośrednio po kobaltoterapii. Wśród 5 chorych z brodawczakiem pę­cherza stwierdzono intensywne zabarwienie u 2, mierne zabarwienie również u 2 i brak zabarwienia u 1 chorego (tab. I). Barwienie się gu­zów stwierdzono u 5 spośród 6 chorych z rozpoznanym I° anaplazji oraz u wszystkich 8 chorych, u których wykazano II0 anaplazji guza. U 2 chorych zabarwienie oznaczono jako (+ ?): była to chora z mięśnia­kiem gładkokomórkowym pęcherza i chory z rakiem przejściowokomór-kowym w I° anaplazji.

Wraz ze wzrostem stopnia histologicznej anaplazji wzrastała inten­sywność zabarwienia guzów.

DYSKUSJA

Roztwór 0,1% błękitu metylenowego wydaje się być najbardziej od­powiednim stężeniem dla wybarwienia guzów pęcherza, gdyż stężenie 0,05% barwi nie tylko guzy ale i normalną śluzówkę, prowadząc do wzrostu liczby fałszywie pozytywnych wyników (2, 3). Penetracja i zjo-nizowanie barwnika jest funkcją odwrotną do stężenia jonów (2).

Czas trwania barwienia, wynoszący jedną godzinę, jest niezbędny dla zabarwienia guzów pęcherza, gdyż śluzówka pęcherza ciągle styka się z moczem i jest odporna na barwienie (1, 2).

W diagnostyce guzów pęcherza moczowego największą trudność sta­nowią guzy, które nie wykazują typowych objawów.

Fukui i Yokokawa stwierdzili, że intensywność zabarwienia guzów brodawczakowatych była zgodna ze stopniem histologicznej anaplazji. Guzy z pierwszym stopniem anaplazji barwiły się jedynie w 14,0°/o, z drugim stopniem w 74,0% i w trzecim stopniu w 96,0% testów (1). Po­dobne doniesienia podał Gill i współpracownicy (2, 3).

Z obserwacji własnych wynika, że intensywność barwienia jest wy­raźnie większa w guzach o wyższym stopniu anaplazji.

Metoda przyżyciowego barwienia guzów wydaje się być korzystna, gdyż dzięki niej można wykryć raka przedinwazyjnego, oraz może mieć pewne znaczenie prognostyczne.

1. 1. Fukui I., Yokokawa M., Mitani G., Ohwada F., Wakui M., Washizuka M., Tohma T., Igarashi K., Yamada T.: In vivo staining test with methylene blue for bladder cancer. J. Urol., 1983, 130, 252. ? 2. Gill W. B., Huffman J. L.. Lyon E. S., Bagley D. H., Schoenberg H. W., Straus F. H.: Selective surface staining of blad­der tumors by intravesical methylene blue with enhanced endoscopic identification 77 Congress A. U. A., Kansas City, 1982, Poster sesion nr 427. ? 3. Gill W. B., Huffman J. L., Lyon E. S., Bagley D. H.: In vivo urothelial surface histology by microscopic chromocystoscopy. J. Urol., 1983, 130, 669. ? 4. Whitmore W. F, Jr., Bush I. M.: Ultraviolet cystoskopy in patients with bladder cancer. J. Urol., 1966, 95, 201. ? 5. World Health Organization. Histological typing of urinary blad­der tumours. International Histological Classification of Tumours. Geneva, 1973.