Spodziectwo jest wadą rozwojową cewki moczowej i prącia wymagającą na ogół leczenia operacyjnego (3, 5). Istnienie wielu postaci tej wady wymaga zróżnicowanego postępowania chirurgicznego u poszczególnych chorych.
Opublikowano dotychczas ponad 150 metod operacji i ich modyfikacji (1). Mnogość istniejących metod wskazuje, że żadna z nich nie jest doskonała (1, 4, 6).
Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi są przetoki i zwężenia cewki (2, 3, 5, 6). Główną ich przyczyną jest wykorzystywanie do uretroplastyki zbyt cienkiej i źle Unaczynione] skóry cewkowej powierzchni prącia (7). Niedostatek skóry zmusza nierzadko do rozległego jej mobilizowania pogarszającego dodatkowo ukrwienie. Zakładanie zaś szwów pod napięciem zwiększa niebezpieczeństwo powstawania martwicy skóry. Uzasadnione jest więc poszukiwanie nowych metod operacyjnych, pozwalających na uzyskanie lepszych wyników leczenia przy jak najmniejszym ryzyku powikłań. W wyniku tych poszukiwań opracowano własną, oryginalną, dwuetapową metodę operacji spodziectwa.
TECHNIKA OPERACYJNA
Schemat pierwszego etapu operacji przedstawiają ryciny 1 i 2.
Na żołądź zakłada się szew kierunkowy. Blaszkę wewnętrzną napletka i skórę cewkowej powierzchni prącia nacina się okrężnie w pobliżu brzegu żołędzi. Skórę oddziela się mankietowo od trzonu prącia. Dla uzyskania pełnego wyprostowania prącia należy szczególnie dokładnie odpreparować zbitą tkankę łączną, znajdującą się w bruździe między ciałami jamistymi. Elementy łącznotkankowe oddzielone od osłonki białawej ciał jamistych oraz cewkę pozostawia się w łączności ze skórą. Po wyprostowaniu prącia powstaje ubytek skóry na jego cewkowej powierzchni rozciągający się od dolnego brzegu żołędzi do ujścia zewnętrznego cewki.
Na cewkowej powierzchni żołędzi okrwawia się trójkątne pole zwrócone szczytem do szczytu żołędzi. Po tej samej stronie nacina się skórę obok ujścia cewki na długości około 1 centymetra. Blaszkę zewnętrzną napletka, po stronie przeciwnej do okrwawionego pola żołędzi, przecina się na wysokości przeciętej wcześniej blaszki wewnętrznej. Cięcie prowadzi się do linii pośrodkowej oszczędzając widoczną tu zwykle żyłę napletkową. Od tego miejsca rozcina się skórę grzbietu prącia wzdłuż jego długiej osi na długości odpowiadającej połowie obwodu prącia. W ten sposób powstają dwa płaty skóry, przy czym nierozwarstwiony, dwu-blaszkowy napletek jest szeroko uszypułowany na jednym z tych płatów. Płatami skórnymi pokrywa się obnażoną powierzchnię prącia po stronie cewkowej. Wolny brzeg napletka wszywa się w okrwawiony trójkąt na żołędzi. Blaszkę wewnętrzną zeszywa się z przyśrodkowym brzegiem trójkąta, zaś blaszkę zewnętrzną z jego brzegiem bocznym. Pozostałą część wewnętrznej blaszki napletka w odcinku, w którym napletek jest uszypułowany na płacie skóry, zeszywa się z brzegiem płata skóry strony przeciwnej. Skierowany dogłowowo brzeg napletka wszywa się w rozcięcie skóry znajdujące się obok ujścia zewnętrznego cewki. Z kolei zszywa się brzegi otulających ' prącie płatów skóry z rąbkiem blaszki zewnętrznej napletka znajdującym się wokół żołędzi i z brzegami skóry prącia po obu stronach ujścia cewki.
Po operacji wprowadza się cewnik do pęcherza przez cewkę i nakłada na prącie okrężny opatrunek uciskowy.
Drugi etap operacji wykonuje się po upływie 4 do 6 miesięcy. Jego schemat przedstawia rycina 3.
Fałd napletkowy nacina się wzdłuż jego brzegu. Cięcie przechodzi łukowato poza ujściem zewnętrznym cewki i wraca ku żołędzi po drugiej stronie osi cewki. Na przedłużeniu tego cięcia okrwawia się trójkątne pole na żołędzi identyczne, jak w pierwszym etapie po stronie przeciwnej. Blaszki fałdu napletkowego nieznacznie się rozwarstwia. Brzegi naciętej skóry prącia po stronie przeciwnej w stosunku do fałdu napletkowego nieco mobilizuje się.
Brakujący odcinek cewki moczowej wytwarza się, zeszywając brzeg przyśrodkowej blaszki fałdu napletkowego z przyśrodkowym brzegiem nacięcia skóry po przeciwnej stronie osi cewki. Powstałą w ten sposób rurkę cewkową pokrywa się boczną blaszką fałdu napletkowego zeszywając ją ze znajdującym się naprzeciwko bocznym brzegiem nacięcia skóry prącia.
Po operacji nie ma potrzeby zakładania cewnika przez cewkę do pęcherza ani wytwarzania przetoki cewkowej na kroczu lub przetoki nadłonowej.
MATERIAŁ I WYNIKI
Przedstawioną metodą operowano 16 chorych ze spodziectwem prą-ciowym. Najmłodszy z nich miał 4 lata, najstarszy 21 lat. Czas obserwacji operowanych wynosi obecnie od 4 do 18 miesięcy. U większości chorych po pierwszym etapie operacji obserwowano przemijający obrzęk płata napletkowego. Obrzęk był nieznaczny u chorych, u których opatrunek uciskowy utrzymywano przez 7 dni, natomiast większe nasilenie miał u tych, u których opatrunek zdjęto w 3 lub 4 dobie. U 2 chorych wystąpiło przejściowe zasinienie żołędziowego fragmentu płata napletkowego. U 1 operowanego obwodowy koniec płata uległ brzeżnej martwicy na niewielkiej przestrzeni. Powikłanie to nie zmniejszyło jednak istotnie przydatności napletka do uretroplastyki. U 1 chorego doszło w kilka godzin po operacji do powstania krwiaka pod skórą prącia. Krwiak opróżniono przez nacięcie. Dalsze gojenie przebiegało bez powikłań.
U wszystkich chorych uzyskano całkowite wyprostowanie prącia. Drugi etap operacji wykonano po upływie 4 do 6 miesięcy od pierwszego etapu. Po drugim etapie operacji nie obserwowano powikłań. Gojenie następowało przez rychłozrost. U żadnego chorego nie doszło do powstania przetoki cewkowej. Nie obserwowano również zwężeń cewki. Ujęcie zewnętrzne cewki u wszystkich chorych znajduje się na szczycie żołędzi. Chorzy oddają mocz szerokim strumieniem. Stan kosmetyczny prącia u wszystkich operowanych jest dobry.
OMÓWIENIE
Dotychczasowe obserwacje świadczą, że przedstawiona metoda operacyjna pozwala na uzyskanie korzystnych wyników odległych leczenia spodziectwa. Znajduje ona zastosowanie u chorych ze spodziectwem prą-ciowym, a po niewielkiej modyfikacji we wszystkich stopniach spodziectwa.
Największej staranności i uwagi wymaga pierwszy etap operacji, w którym należy uzyskać całkowite wyprostowanie prącia. Stopień wyprostowania prącia można łatwo ocenić śródoperacyjnie w czasie sztucznego wzwodu, który wywołuje się przez nastrzyknięcie ciał jamistych fizjologicznym roztworem soli po założeniu okrężnego zacisku na podstawę prącia.
Przesunięcie dobrze ukrwionych płatów skóry grzbietu prącia na stronę cewkową gwarantuje pełne uzupełnienie ubytku skóry powstałego po elongacji. Przemieszczony płat napletkowy wgaja się w cewkową powierzchnię prącia łatwo. Jest on bowiem szeroko uszypułowany, zaś jego brzeżną, gorzej ukrwioną część wszywa się w dobrze ukrwioną żołądź.
Po operacji dochodzi zwykle do obrzęku napletka. Cofa się on z reguły samoistnie. U operowanych, u których obrzęk jest znaczny można przyspieszyć jego ustępowanie nakłuwając płat igłą w kilku miejscach, co umożliwia wypłynięcie płynu obrzękowego na zewnątrz. Sposób ten zastosowano z powodzeniem u 4 chorych.
Drugi etap operacji jest prosty. Szeroki, elastyczny i korzystnie usytuowany napletek jest bardzo dobrym materiałem do wytworzenia cewki. Nacięcie i niewielkie rozwarstwienie blaszek płata nie upośledza istotnie jego ukrwienia i nie stwarza groźby martwicy. Dzięki dużej rozległości płata łatwo z niego wytworzyć szeroką cewkę z ujściem na szczycie żołędzi i pokryć ją skórą bez napięcia. Należy podkreślić, że po wytworzeniu cewki nie ma potrzeby modelowania jej na cewniku ani odprowadzania moczu poza polem operacyjnym.