autorzy
-
Wiesław Duda, Jerzy Zieliński
- Z I. Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej AM
im. L. Waryńskiego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. med. A. Szkodny
streszczenie
- Kobieta z obustronną dystopią miedniczną nerek urodziła dwukrotnie siłami natury, a między porodami przeszła operację wyjęcia kamienia z miedniczki prawej nerki. Spostrzeżenie to nasuwa wątpliwości odnośnie bezwzględnych wskazań do cięcia cesarskiego u takich ciężarnych, a skłania raczej do wzmożonego nadzoru podczas porodu. Autorzy zalecają przezotrzewnowy dostęp do operacji kamicy w nerce miednicznej.
Wady wrodzone układu narządów moczowych występują u 10,0% ludności, a połowa z nich dotyczy nerek i górnych dróg moczowych (9). Trwałe, wrodzone przemieszczenie nerki wraz z jej naczyniami nazywamy dystopią. Najczęstsza jest dystopia lędźwiowa, kiedy nerka leży w dole biodrowym na wysokości wzgórka (promontorium) przed naczyniami biodrowymi. W dystopii miednicznej nerka leży na wysokości koś-ci krzyżowej, znacznie poniżej rozwidlenia tętnicy głównej.
Nerkę miedniczną stwierdza się raz na 2100?3000 sekcji zwłok, częściej po stronie lewej, łącznie z brakiem drugiej nerki, ewentualnie ze zniekształceniem w postaci nerki plackowatej, występuje raz na 22 000 sekcji. Obustronna dystopia występuje dziesięciokrotnie rzadziej, niż jednostronna i łączy się przeważnie ze zrośnięciem dolnych biegunów ze sobą (nerka podkowiasta ? 4, 8). W polskim piśmiennictwie opisano trzy spostrzeżenia obustronnej nerki miednicznej, wszystkie dotyczyły nerek podkowiastych (1," 2, 6). Nie znaleźliśmy wzmianki o ciąży i porodzie u kobiety z nerkami miednicznymi. Ze względu na rzadkość takich obserwacji i trudność ustalenia postępowania położniczego, podajemy nasze spostrzeżenie.
OPIS PRZYPADKU
Chorą M. M., 1. 27, (Nr hist. chor., 2601/82) przyjęto do Kliniki Nefrologii Śląskiej AM w cztery miesiące po porodzie siłami natury z powodu uporczywego białkomoczu i ropomoczu, bez dolegliwości bólowych. Urografia wykazała obustronną dystopią miedniczną nerek z odlewowym kamieniem prawej miedniczki nerkowej (ryc. 1).
Chorą przekazano nam do operacji, którą wykonaliśmy 11. 11. 1982 r. Z cięcia równoległego do prawego więzadła pachwinowego odsłonięto prawą miedniczkę nerkową, która leżała z przodu, a dolną jej część pokrywały naczynia, Nacięto miedniczkę u góry i wyjęto kamień odlewowy. Ponieważ zawierała ropny mocz zeszyto ją tylko częściowo, pozostawiając w niej cewnik fletowy. Cewnik usunięto 10 dnia, a 14 dnia; chorą wypisano. Ropomocz pomału ustąpił. Po trzech miesiącach urogramy były prawidłowe. Kamień zawierał 27,0% szczawianu wapnia, 20,0% struwitu i 46,0% bruszytu (przy użyciu zestawu firmy Merck błąd sumaryczny dochodzi do l0,0%). W metafilaktyce stosowano witaminę B6 i fosforan celulozy. Przez trzy miesiące stosowano środki odkażające drogi moczowe, aż do wyjałowienia moczu. W rok po operacji chora urodziła drugie dziecko siłami natury, bez powikłań. W sześć miesięcy po tym drugim porodzie badanie moczu i urogramy (ryc. 2) są prawidłowe, a chora nie zgłasza dolegliwości.
OMÓWIENIE
Dystopia miedniczna nasuwa ginekologowi trudności rozpoznawcze, wymaga bowiem odróżnienia od guza przydatków, torbieli jajnika i innych guzów narządu rodnego. Te trudności są szczególnie duże w razie współistnienia wady wrodzonej narządów rodnych. Nerce miednicznej towarzyszy bowiem u 15,0?45,0% kobiet macica dwurożna, ewentualnie z zarośnięciem drugiego rogu, poza tym niedorozwój macicy i pochwy. Pochopne wycięcie błędnie rozpoznanego ?guza przydatków" może w takim wypadku zagrozić życiu chorej, jeżeli nerce miednicznej towarzyszył wrodzony brak drugiej nerki. Obecność nerki w miednicy mniejszej nie przeszkadza w zajściu w ciążę, ani jej rozwojowi. Znaczna większość takich kobiet rodzi siłami natury (2) i wydaje sdę, że 28,0% cięć cesarskich, wykonywanych z obawy o płód lub nerkę, jest liczbą zbyt wysoką (10). Nawet porody w ułożeniu nieprawidłowym np. twarzowym, związanym z nerką miedniczną, mogą przebiegać siłami natury (3). Ale opisano też przypadki pęknięcia nerki miednicznej z powodu ucisku główki płodu podczas porodu, co jest szczególnie groźne, jeśli dotyczy nerki jedynej (2, 6, 7). Jednakże, jak widać z naszej obserwacji, nawet z obustronną dystopią miedniczną nerek i to nawet znacznego stopnia (prawa leżała na wysokości S1?S3, lewa na wysokości L5?S2) możliwy jest dwukrotny, niepowikłany poród siłami natury.
Nasza chora nie miała żadnych dolegliwości. Należy przypuszczać, że niejedna kobieta z dystopią nerki rodzi normalnie, nie wiedząc nawet o swej wadzie jeżeli tylko nie dołącza się zastój, zakażenie lub kamica, co zdarza się u około 20,0% kobiet z tą wadą (2, 9, 10). Gdyby nie ropomocz i białkomocz spowodowane kamieniem, zapewne i u naszej chorej dystopia nerek uszłaby uwagi położników. Prawdopodobnie wielkość światła miednicy mniejszej, a zwłaszcza głębokość wklęsłości kości krzyżowej rozstrzyga o tym, czy ciężarna macica mieści się bez przeszkód obok nerki i czy akcja porodowa nie zagraża nerce. Gładki przebieg dwóch porodów, mimo obustronnej dystopii miednicznej nerek, nasuwa poważne wątpliwości co do słuszności bezwzględnych wskazań do cięcia cesarskiego u każdej rodzącej z nerką miedniczną (10). Wskazania należy uzależnić od indywidualnych warunków i przebiegu porodu, który wymaga wtedy wzmożonego nadzoru (3).
Podczas operacji nie mogliśmy z obranego przez nas cięcia ponad-pachwinowego dotrzeć do dolnego bieguna nerki i uwidocznić połączenie miedniczkowo-moczowodowe, zwłaszcza że znajdowały się tam bogate sploty żylne. Prawdopodobnie pielolitotomię nerki miednicznej można by było łatwiej wykonać na drodze przezotrzewnowej (2, 3, 11).
WNIOSKI
1.Nerka miedniczna, nawet obustronna, nie usprawiedliwia przery
wania ciąży. Możliwy jest, mimo tej wady, poród siłami natury i to nawet w obustronnej dystopii nerkowej. Nie ma tu więc bezwzględ nych wskazań do cięcia cesarskiego.
2.Pielolitotomia w nerce miednicznej z dostępu ponadipachwinowe-
go jest trudna, wskazany jest raczej dostęp przezotrzewnowy.
piśmiennictwo
- 1. Ciosowa L.: Miedniczna nerka podkowiasta. Pol. Przeg. Chir., 1963, 35, 445. ? 2. Leńko J., Miękoś E., Rajca Z.: Wady położenia nerek (ectopia renum). Biul. WAM, 1971, 14, 279. ? 3. Majkowski J.: Nerka miedniczna jako rzadka przyczyna porodu w ułożeniu twarzowym. Wiad. Lek., 1969, 22, 193. ? 4. Perlmutter A. D., Retik A. D., Bauer S. B.: Anomalies of the upper urinary tract. W książce: Campbell S.: Urology, Saunders, Philadelphia, 1979, 1309. ? 5. Sigel A., Schrett K. M.: Anomalien der Niere. W książce: Hohenfellner R., Zingg E. J.: Urologie in Klinik und Praxis, Thieme, Stuttgart, 1983. II, 852. ? 6. Skrabalska A., Lutoslawski T., Witkowska J.: Przemieszczenie miedniczne nerki podkowiastej jako przeszkoda porodowa. Biul. WAM, 1977, 15, 325. ? 7. Słomko Z., Pisarski T.: Nerka miedniczna jako przeszkoda porodowa. Gin. Pol., 1964, 35, 869. ? 8. Sośnik H.: Dystopia renis congenita. Wiad. Lek., 1971, 24, 440. ? 9. Sośnik H.: Badania statystyczno--morfologiczne nad nerką przemieszczoną. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, 271 ? 10. Wulff H. D., Petri E.: Gynakologie fur Urologen. W książce: Hohenfellner R., Zingg E. J.: Urologie in Klinik und Praxis, Thieme, Stuttgart, 1983, II, 1179.
- 11. Zabłocki W.: Przemieszczenie nerki (Ectopia renis). Pol. Przeg. Chir., 1953, 25, 1005.
|