PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

URAZY DRÓG MOCZOWYCH TOWARZYSZĄCE OPERACJOM GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZYM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

autorzy

Andrzej Prajsner, Adam Szkodny, Krzysztof Bar
Z Oddziału Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach
Ordynator Oddziału: prof. dr hab, n. med. A. Szkodny
Dyrektor Szpitala; lek. W. Pakuła

streszczenie

Przedstawiono wyniki leczenia 9 chorych z uszkodzeniami moczo­wodów i 4 z przetokami pęcherzowo-macicznymi. U chorych z podwią­zaniem moczowodu nacinano je po zdjęciu szwów, a do światła wpro­wadzono cewnik moczowodowy. Natomiast u chorych z przetoką mo­czowodowo-pochwową przeszczepiano moczowód do pęcherza. Wynik zadowalający uzyskano u 8 chorych. Przetoki pęcherzowo-maciczne za­mykano na drodze pozapęcherzowej i pozaotrzewnowej, zaszywając od­dzielnie otwór w pęcherzu i w macicy. U wszystkich 4 chorych uzys­kano trwałe wyleczenie.

Drogi moczowe u kobiet, ze względu na bliskie sąsiedztwo z narzą­dem rodnym, mogą ulec uszkodzeniu podczas operacji ginekologiczno-po-łożniczych. Najczęściej zdarza się to w czasie usuwania macicy, przydat­ków, cięcia cesarskiego, plastyki pochwy, a nawet porodu. W trakcie tych operacji może dojść do nacięcia, przecięcia lub podwiązania moczowodu, uszkodzenia ściany pęcherza moczowego lub cewki. W wyniku uszkodze­nia może wystąpić bezmocz lub powstać przetoka moczowa (2, 6, 9, 20).

Nasz materiał obejmuje urazy dróg moczowych, z jakimi spotkaliśmy się od 1.1.1973 r. do 30.6.1984 r. W tym czasie hospitalizowaliśmy 14 037 chorych, w tym 37 chorych z urazami dróg moczowych, co stanowiło 0,2% ogółu leczonych. U chorych tych wykonano 56 operacji. Operowano dwu­krotnie 7 chorych (w tym u 3 ponowne wkroczenie było wynikiem nie­powodzenia pierwszej operacji), 3 operowano dwuetapowo, a u 1 chorej wystąpiło to samo schorzenie po 2 latach. Trzykrotnie operowano 1 chorą, czterokrotnie 1 chorą i siedmiokrotnie 1 chorą. U pozostałych chorych w wyniku pierwszej operacji naprawczej uzyskano wyleczenie.

Wiek naszych chorych wahał się od 22 do 54 lat (średnio 37,8 lat). Rodzaje uszkodzeń przedstawiono w tabeli I.

Rodzaj operacji, po których doszło do uszkodzenia dróg moczowych zamieszczono w tabeli II.

Przetoki cewkowo-pochwowe i pęcherzowo-pochwowe omówiono i przedstawiono w oddzielnych doniesieniach (17, 18).

Przedstawiamy 9 chorych z uszkodzeniem moczowodów i 4 z prze­tokami pęcherzowo-macicznymi. U 7 chorych podwiązano moczowód, w tym u 3 obustronnie, u jednej z nich usunięto tylną ścianę pęcherza wraz z trójkątem i przypęcherzowym odcinkami moczowodów. Dwie chore miały uszkodzony moczowód, z wytworzeniem się przetoki moczowodowo--pochwowej, w tym u 1 przetoka moczowodowo-pochwowa współistniała z przetoką pęcherzowo-pochwową.

OMÓWIENIE PRZYPADKÓW

Przypadek 1. Chora Z. J., 1. 50 (nr hist. chor. 572/82) przyjęta w dwa dni po usunięciu macicy z powodu mięśniakowatości. U chorej rozpoznano prze­cięcie lewego moczowodu z wytworzeniem przetoki moczowodowo-pochwowej. Uszkodzony moczowód przeszczepiono podśluzówkowo do pęcherza moczowego. Kontrolna urografia po 6 miesiącach wykazała prawidłowy obraz dróg moczo­wych.

Przypadek 2. Chora K. K., lat 30, (nr hist. chor. 138/76). Po cięciu ce­sarskim i następowym usunięciu macicy z powodu krwotoku spowodowanym atonią, powstała lewostronna przetoka moczowodowo-pochwowa i przetoka pę­cherzowo-pochwowa. Jednoczasowo zeszyto przetokę pęcherzowo-pochwową i prze­szczepiono podśluzówkowo uszkodzony moczowód do pęcherza. Kontrolna urografia nie wykazała odchyleń od normy.

Przypadek 3. Chora W. C, lat 20, (nr hist. chor. 822/75). Przyjęta w 27 dni po cięciu cesarskim, podczas którego podwiązano lewy moczowód. Powikłania tego bezpośrednio po zabiegu nie rozpoznano, pomimo że chora zgłaszała bóle w lewej okolicy lędźwiowej. W chwili przyjęcia stwierdzono urograficznie nieczynną lewą nerkę, a przy próbie cewnikowania moczowodu napotkano opór na 4 cm.. Odsłonięto lewą nerkę i po stwierdzeniu dużych rozmiarów wodonercza wytwo­rzono czasową przetokę nerkową. Po upływie 4 miesięcy, pod osłoną przetoki nerkowej, odsłonięto moczowód. Stwierdzono jedwabną podwiązkę na moczowo­dzie, którą usunięto. Zwężony odcinek moczowodu (2 cm) rozcięto podłużnie, pozo­stawiając w jego świetle cewnik moczowodowy przez 11 dni. Po 15 dniach usunięto przetokę nerkową i w 3 tygodnie po operacji chorą wypisano do domu. Wynik odległy nie jest nam znany, ponieważ chora nie zgłosiła się mimo kilkakrotnych wezwań. Wiadomo nam tylko tyle, że w miesiąc po opuszczeniu szpitala w czasie badań kontrolnych czuła się dobrze. W chromocystoskopii obie nerki wydzielały barwnik prawidłowo.

Przypadek 4. Chora L. G., lat 47, (nr hist. chor. 1282/82). Sześć dni po operacji usunięcia macicy i podwiązaniu prawego moczowodu, wykonaliśmy rela-parotomię przecinając jedwabną podwiązkę i pozostawiając cewnik moczowodu przez 11 dni. Po dwóch latach kontrolna urografia nie wykazała zmian w mo­czowodach i układzie kielichowo-miedniczkowym obu nerek (ryc, 1).

Przypadek 5. Chora N. Cz., lat 24, (nr hist. chor. 1297/82). W 7 dni po cięciu cesarskim usunięto operacyjnie jedwabny szew założony na lewy moczowód. Moczowód nacięto podłużnie w miejscu usuniętego szwu. Do jego światła wprowadzono cewnik moczowodowy, który pozostawiono przez 11 dni. Kontrolna uro­grafia wykazała prawidłowy stan górnych dróg moczowych (ryc. 2).

Przypadek 6. Chora S. H., lat 46, (nr hist. chor. 3095/82). Usunięto pod­wiązkę z moczowodu prawego po 27 dniach od wycięcia macicy wraz z przydat­kami. Moczowód uwolniono ze zbitych zrostów. Zwężenie długości 2 cm nacięto i wprowadzono do moczowodu cewnik Nr 5 Charr., który usunięto po 17 dniach. W 14 dniu po usunięciu cewnika moczowodowego chora zagorączkował, co zmusiło nas do ponownego wprowadzenia cewnika do prawego moczowodu. Cewnik moczo­wodowy wprowadzono do miedniczki nerkowej bez najmniejszego oporu, stwierdzając jednak zastój ropnego moczu. Brak poprawy stanu klinicznego zmusił nas do od­słonięcia nerki. Po stwierdzeniu licznych ropni korowych nerkę usunięto. Wynik badania histopatologicznego (II Katedra i Zakład Patomorfologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Nr 759700): pyelonephritis purulenta abscedens.

Przypadek 7. Chora J. W., lat 43, (nr hist. chor. 506/77) przyjęta z bez­moczem w 3 dniu po usunięciu mięśniakowatej macicy. Próba cewnikowania obu moczowodów nie powiodła się. Rozpoznano niedrożność obu moczowodów. Rela-parotomia i zdjęcie podwiązek z obu moczowodów, w których pozostawiono cewniki przez 12 dni. Chorą wypisano ze szpitala w stanie dobrym. Po miesiącu zgłosiła się do kontroli nie podając żadnych dolegliwości. Obecnie nie zgłosiła się do ba­dania kontrolnego.

Przypadek 8. Chora M. W,, lat 50, (nr hist. chor. 190/73) przyjęta z po­wodu bezmoczu w 4 dniu po wycięciu macicy wraz z przydatkami. Relaparotomia, usunięcie podwiązki z lewego moczowodu z pozostawieniem w nim cewnika. Nato­miast prawy moczowód był przecięty i podwiązany. Moczowód ten wszczepiono podśluzówkowo do pęcherza moczowego, pozostawiając w nim również cewnik moczowodowy. Kontrolna urografia w 2 miesiące po operacji wykazała prawidłowy stan górnych dróg moczowych. Cystografia mikcyjna nie ujawniła odpływu pęche­rzowo-moczowodowego.

Przypadek 9. Chora T. G., lat 46, (nr hist. chor. 790/83). Po usunięciu mięśniakowatej macicy z przydatkami wystąpił bezmocz. Wezwano na konsultację miejscowego urologa i jak wynika z jego relacji, stwierdził po odsłonięciu pę­cherza jedynie jego przednią ścianę, a w miejscu dna pęcherza tylną ścianę poch­wy. Wobec takiej sytuacji, wytworzył z oddzielnych cięć lędźwiowych dwie okrężne przetoki nerkowe. Chorą przekazano na nasz oddział celem przeszczepienia moczo­wodów do jelita. Po podaniu środka cieniującego przez oba dreny nefrostomijne uzyskano zakontrastowanie układów kielichowo-miedniczkowych nerek i obydwóch moczowodów do miejsca ich podwiązania (ryc. 3).

W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym otwarto z cięcia środkowego dolnego przestrzeń załonową i jamę brzuszną. Stwierdzono jedynie pozostawioną przednią ścianę pęcherza oraz brak tylnej jego ściany wraz z dnem i przedniej ściany pochwy. W tej sytuacji odstąpiono od zamiaru przeszczepienia moczowodu do jelita. Ze zmobilizowanej przedniej ściany pęcherza i tylnej ściany pochwy wytworzono mały pęcherz, bez większej wiary w powodzenie zabiegu. Po 14 dniach chorą wy­pisano do domu.

Po 2 miesiącach przyjęto chorą ponownie na oddział (nr hist. chor. 1839/83). Podczas cystografii odtworzonego pęcherza określono jego maksymalną pojemność na 200 ml, wprowadzając 20,0% roztwór Uropoliny (ryc. 4).

Ujemna próba kaszlowa potwierdziła zdolność utrzymywania wprowadzonego płynu. Pod osłoną przetok nerkowych przeszczepiono lewy moczowód do pęcherza moczowego. Przetokę nerkową po stronie przeszczepionego moczowodu zamknięto po 27 dniach. W badaniu kontrolnym stwierdzono ropomocz i znamienny bakterio­mocz oraz częstotliwość mikcji co 2?3 godziny. Po następnych 2 miesiącach przy­jęto chorą ponownie celem odtworzenia ciągłości prawego moczowodu (Nr hist. chor. 257/83). Zamiarem naszym było wszczepienie prawego moczowodu do pę­cherza moczowego. Jednakże w trakcie operacji okazało się, że brakuje około 10? 12 cm dolnego odcinka moczowodu. Z uwagi na niemożliwość zmobilizowania ki­kuta moczowodu o dostatecznej długości, a także na zbyt mały pęcherz, aby można było z niego pobrać płat celem wykonania operacji Boariego, zdecydowano się na usunięcie prawej nerki, rezygnując z uzupełnienia moczowodu jelitem. Na proponowany ewentualnie taki zabieg chora nie wyrażała zgody. W przebiegu po­operacyjnym utrzymywała się przez 10 dni temperatura rzędu 38,0?39,0°C z ob­jawami ostrej niewydolności nerki, maksymalny poziom kreatyniny 424,3 ?mol/1 (4,8 mg %). U chorej pozostawiono cewnik w pęcherzu moczowym przez 12 dni z uwagi na wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy po lewej stronie, który stwierdzono podczas cystografii mikcyjnej (ryc. 5).

Chorą wypisano w 18 dniu po operacji z poziomem kreatyniny 256,4 (?mol/1 (2,9 mg °/o). Badania kontrolne wykonane w 3 miesiące po ostatniej operacji wy­kazały utrzymujący się wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, ropomocz i bakteriomocz (107 ? E. colli). Kontrolne badania przeprowadzone w 3 miesiące później wykazały zwiększenie się pojemności pęcherza do 300 ml. Chora twier­dziła, że oddaje mocz co 4?5 godzin. Poziom kreatyniny w surowicy krwi obniżył się do 1\85,6 ?mol/1 (2,1 mg °/o). W osadzie moczu stwierdzono 3?4 leukocyty w p. w., a w posiewie moczu wyhodowano 103 bakterii w 1 ml. Cystografia mik­cyjna wykazała utrzymujący się nadal wsteczny odpływ, ale bez zastoju w ukła­dzie kielichowo-miedniczkowym (ryc. 6).

U chorej udało się odtworzyć pęcherz moczowy uzyskując taką jego pojem­ność, że częstotliwość mikcji nie stanowiła obciążenia dla chorej. Ponieważ po­jemność pęcherza wynosi obecnie 300 ml powstaje możliwość ponownego /przeszcze­pienia moczowodu z wytworzeniem kanału podśluzówkowego, który by zapobiegł wstecznemu odpływowi.

Mieliśmy 4 chore z przetokami pęcherzowo-macicznymi powstałymi po cięciu cesarskim.

Przypadek 10?13. Chora B. J., lat 30, (nr hist. chor. 121/73), chora T. B., lat 33, (nr hist. chor. 865/78), chora K. B., lat 29, (nr hist. chor. 2682/83) i chora B. P., lat 24, (nr hist. chor. 1203/84). Operacyjnego zamknięcia przetok u tych chorych dokonywano po upływie 3?14 miesię­cy od chwili wykonania cięcia cesarskiego. Wszystkie chore operowano tym samym sposobem, stosując dostęp nadłonowy, pozaotrzewnowy i po-zapęcherzowy. Po oddzieleniu pęcherza od macicy zaszywano oddzielnie obydwa otwory przetoki. Na macicę zakładano jednowarstwowo szwy po­jedyncze, a pęcherz zeszywano dwuwarstwowo również szwami pojedyn­czymi. W pęcherzu pozostawiono cewnik przez 14 dni. U wszystkich ope­rowanych uzyskano trwałe zamknięcie przetoki.

DYSKUSJA

Częstotliwość z jaką dochodzi do uszkodzenia dróg moczowych w trakcie operacji ginekologiczno-położniczych oceniana jest na 0,5?0,8°/o operowanych chorych (4, 10). Po usunięciu macicy odsetek ten może do­chodzić nawet do 1,6% (10). Jaworski, analizując własny materiał, podaje prawdopodobieństwo uszkodzenia dróg moczowych 1 : 870 operacji po­łożniczych i 1 uszkodzenie na 360 operacji ginekologicznych (6).

W naszym materiale spośród 37 uszkodzeń, 27 było po operacjach ginekologicznych (67,6%), w tym 21 w następstwie usunięcia macicy (20 z powodu choroby nowotworowej i 1 po cięciu cesarskim). Operacje położnicze były przyczyną uszkodzenia dróg moczowych u 9 chorych (24,3%), a po samoistnym porodzie u 3 chorych (8,1%). Wszystkie prze­toki pęcherzowo-maciczne powstały w następstwie cięcia cesarskiego. Podwiązano moczowody podczas cięcia cesarskiego u 2 chorych (chora Nr 3 i 5) a w czasie usuwania macicy u 5 chorych (chora Nr 3, 4, 6, 7 i 8). Najliczniejszą grupę stanowiły przetoki pęcherzowo-pochwowe (aż 54,05%). Urazy moczowodów stwierdziliśmy w 21,6% chorych, w tym u 18,9% podwiązanie moczowodów, a 2,7% przetoki moczowodowo-poch­wowe.

Przetoki cewkowo-pochwowe stanowiły 13,5%, a pęcherzowo-macicz-ne 10,8% ogółu uszkodzeń (tab. I). Dane powyższe pokrywają się z do­niesieniami innych autorów (4, 6, 10). Powstanie przetok pęcherzowo--macicznych związane jest najczęściej z cięciem cesarskim, chociaż mogą być powikłaniem radioterapii lub urazu okołoporodowego (3, 14). Jedynie bardzo małe, włosowate przetoki mogą zagoić się samoistnie lub po ich skoagulowaniu (5, 14). Pozostałe wymagają zamknięcia operacyjnego (7). Podobnie jak inni autorzy uważamy, że w przetokach moczowodowo-poch­wowych leczeniem z wyboru jest ureterocystoneostomia (7, 9, 15, 16, 19, 20), jakkolwiek opisywano zamknięcie przetoki cna sondzie moczowodowej (8, 15, 16).

U 7 chorych z podwiązanym moczowodem (w tym 3 obustronnie) po­twierdzono dobre odległe wyniki u 3 chorych (chore Nr 4, 5, 8). Nato­miast 2 chore nie zgłosiły się do badań kontrolnych (chore Nr 3 i 7). Wiadomo nam, że w miesiąc po opuszczeniu szpitala obie chore czuły się dobrze. Wykonana w tym czasie Chromocystoskopia wykazała dobrą czyn- ? ność obu nerek. Nerkę usunięto tylko u jednej chorej (chora Nr 6), która zgłosiła się do nas dopiero w 27 dni po operacji ginekologicznej.

Wczesne rozpoznanie niedrożności moczowodu pozwala na uratowanie nerki przez zdjęcie podwiązki, a w razie jego zwężenia, nacięcie podłuż­ne moczowodu z pozostawieniem w nim cewnika moczowodowego (chore Nr 4, 5 i 8). Chore, u których doszło do podwiązania obu moczowodów, szybko trafiają na oddziały urologiczne z powodu bezmoczu. Natomiast podwiązanie jednego moczowodu może nie być w porę rozpoznane, konse­kwencją czego jest zniszczenie nerki.

Ginekolodzy niestety nie przywiązują wagi do urografii i rzadko lub wcale jej nie wykonują. Urografia pozwala nie tylko ocenić stan wydol­ności nerek, ale przede wszystkim rozpoznać nieprawidłowości przebiegu moczowodu lub wykryć wady wrodzone, takie jak podwójny moczowód, przesunięcie jego np. przez guz nowotworowy czy zmiany położenia ner­ki (12, 13).

Widoczny zastój w drogach moczowych lub nieprawidłowy ich prze­bieg winien zmusić ginekologa do ostrożnego postępowania w czasie ope­racji. Nieprawidłowości istniejące przed operacją stwierdza się u 30,1% chorych i najczęściej są to zmiany zastoinowe (12). Być może, że u tych chorych byłoby lepiej wprowadzić cewnik do moczowodu, co dawałoby większą pewność i zabezpieczało przed jego uszkodzeniem.

piśmiennictwo

  1. 1. Adamkiewicz K., Tobik St.: Rzadkie powikłania operacji ginekologicznych.
  2. Pol. Przeg. Chir., 1964, 36, 1317. ? 2. Adamkiewicz K., Fryczkowski M.: Wielo-
  3. miejscowe uszkodzenie dróg moczowych po operacjach ginekologicznych. Wiad.
  4. Lek., 1966, 19, 301. ? 3. Danielczyk W., Kanadys W.: Przetoki pęcherzowo-ma-
  5. ciczne po cięciu cesarskim w dolnym odcinku (met. Gepperta ? Fuchsa). Gin.
  6. Pol., 1975, 46, 6, 63. ? 4. Gniłka T., Twardosz W., Adamski C: Wyniki doraź­
  7. nych i późnych operacji narządów moczowych po zabiegach ginekologicznych.
  8. Pol. Tyg. Lek., 1963, 18, 1104. ? 5. Hudson C: Vesicouterine fistula following ce-
  9. sarean section. J. Obst. Gynec. Brit. Comm., 1962, 69, 121. ? 6. Jaworski E.:
  10. Uszkodzenia pęcherza moczowego i moczowodów przy operacjach ginekologicznych
  11. i położniczych w dobie współczesnej. Wiad. Lek., 1973, 26, 27. ? 7. Michałowski E.:
  12. Urologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa, 1957. ? 8. Ploch R.: Przetoka mo-
  13. czowodowo-pochwowo-esicza. Pol. Przeg. Chir., 1965, 37, 453. ? 9. Prochorow M.;
  14. Zapobieganie uszkodzeniu i odszukiwanie moczowodów w przebiegu operacji gi­
  15. nekologicznych. Gin. Pol., 1956, 27, 85. ? 10. Serini-Bulska M.t Krzeski T.: Uszko­
  16. dzenia narządu moczowego w czasie operacji położniczo-ginekologicznych i postę­
  17. powanie. Wiad. Lek., 1960, 13, 207.
  18. 11. Sapeta R., Strońska H., Kowalski A., Olszewski S.: Samoistne udrożnienie
  19. się moczowodu uszkodzonego w czasie operacji ginekologicznej. Gin. Pol., 1981,
  20. 6, 553. ? 12. Słomko Z., Strzyżowski J.: Znaczenie urografii przed operacjami
  21. ginekologicznymi. Gin. Pol., 1962, 33, 811. ? 13. Starzewski W.: Znaczenie wad
  22. rozwojowych nerek i moczowodów dla ginekologii operacyjnej. Gin. Pol., 1958,
  23. 29, 571. ? 14. Stolarczyk J.: Przetoki pęcherzowo-maciczne. Pol. Przeg. Chir., 1969,
  24. 36, 1267. ? 15. Strzyżowski J.: Leczenie przetok moczowodowo-pochwowych. Gin.
  25. Pol., 1981, 3, 255. ? 16. Szkodny A., Marąuardt M.: Leczenie przetok moczowodo­
  26. wo-pochwowych na podstawie własnych przypadków. Pol. Przeg. Chir., 1971, 2a,
  27. 365. ? 17. Szkodny A., Janosz F.: Własny sposób operacji przetok cewkowo-poch-
  28. wowych. Urol. Pol., 1979, 32, 1, 29. ? 18. Szkodny A., Prajsner A., Bar K.: Ocena
  29. operacyjnego leczenia przetok pęcherzoiwo-pochlwowych. Urol. Pol., 1985, 2, 137.