PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Podskórne odprowadzenie moczu ? alternatywa dla przezskórnej przetoki nerkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/3.

autorzy

Leszek Szymański 1, Marek Salagierski 1, Marek Lipiński 1, Małgorzata Gołąb-Lipińska 2, Leszek Jeromin 1
1 Klinika Urologii z Pracownią Litotrypsji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Leszek Jeromin
2 Klinika Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Tadeusz Laudański

słowa kluczowe

nerka, wodonercze, podskórne odprowadzenie moczu

streszczenie

Wprowadzenie i cel pracy.
Przezskórna przetoka nerkowa jest standardową metodą odprowadzenia moczu u chorych z nowotworami naciekającymi moczowód i zaciskającymi jego światło, gdy zawodzą możliwości wprowadzenia różnych cewników moczowodowych. Celem pracy była ocena przydatności zestawu do podskórnego odprowadzenia moczu jako alternatywy dla przezskórnej przetoki nerkowej.
Materiał i metoda.
Przedstawiamy alternatywną metodę odprowadzenia moczu ? podskórne odprowadzenie moczu zaproponowane przez Patersona i Forrestera w 1994 roku. W roku 2004 przeprowadzono taki zabieg u 32-letniej chorej z leyomiosarcoma miednicy mniejszej i zastojem w nerce prawej. Próby założenia cewnika do układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) zakończyły się niepowodzeniem. Wytworzono połączenie miedniczki z pęcherzem moczowym stosując specjalnie przygotowany przez firmę Cook zestaw Paterson ? Forrester, zawierający cewnik podwójnie zagięty 7 F. Jego koniec proksymalny wprowadzono do miedniczki nerkowej poprzez przezskórną przetokę nerkową. Kanał podskórny wytworzono narzędziem, a jego dystalny odcinek wprowadzono do światła pęcherza moczowego poprzez nakłucie nadłonowe.
Wyniki.
Po czterech miesiącach nie obserwowano ultrasonograficznie zastoju w UKM nerki prawej. W czasie ośmiu miesięcy obserwacji chora nie zgłaszała dolegliwości bólowych oraz nie występowały objawy dyzuryczne.
Wnioski.
Prezentowany sposób czasowego odprowadzenia moczu, przy braku możliwości założenia cewnika do moczowodu, wydaje się być prostym sposobem postępowania, nieobciążającym chorego i podnoszącym jakość życia w takich przypadkach.

Wprowadzenie

W ostatnim dwudziestoleciu nastąpił gwałtowny wzrost zachorowań na nowotwory narządu rodnego. Leczenie nie jest ograniczone do zabiegów usunięcia macicy lub przydatków, ale skojarzone z radio- i chemioterapią. Przezskórna przetoka nerkowa (PPN) jest standardową metodą odprowadzenia moczu u chorych z nowotworami naciekającymi moczowód i zaciskającymi jego światło i u chorych po napromienianiu, wówczas gdy zawodzą możliwości wprowadzenia różnych cewników moczowodowych [1]. Wytworzenie PPN powoduje konieczność używania zbiorników na mocz, co stanowi poważne utrudnienie dla większości chorych i wiąże się z pogorszeniem jakości życia [2]. Celem pracy była ocena przydatności zestawu do podskórnego odprowadzenia moczu jako alternatywy dla przezskórnej przetoki nerkowej.

Materiał i metoda

Przedstawiamy alternatywną metodę odprowadzenia moczu ? podskórne odprowadzenie moczu. Metoda została zaproponowana przez Patersona i Forrestera w 1994 roku, którzy przeprowadzili takie postępowanie u pięciu chorych z naciekiem nowotworowym na moczowody [3]. W roku 2004 przeprowadzono zabieg podskórnego odprowadzenia moczu z wykorzystaniem cewnika u 32-letniej chorej I. G. z leyomiosarcoma miednicy mniejszej po leczeniu chemicznym i radioterapii. Chorą skierowano do urologa po leczeniu w ośrodku onkologicznym z powodu obecności potwierdzonego ultrasonograficznie zastoju w nerce prawej. Została przyjęta do Kliniki Urologii z Pracownią Litotrypsji 25.02.2004 roku (historia choroby nr 7056/04). Wykonano badanie urograficzne, potwierdzające obecność wodonercza po stronie prawej oraz prawidłową funkcję i obraz układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) i moczowodu lewego. W wyniku przeprowadzonych badań podjęto próbę endoskopowego założenia cewnika podwójnie zagiętego do układu kielichowo-miedniczkowego nerki prawej, która zakończyła się niepowodzeniem. W celu odbarczenia zastoju i oceny czynności nerki wytworzono przezskórną przetokę nerkową przez środkowy kielich po stronie prawej. Uzyskano diurezę w ilości 600 ml na dobę. Wykonana pyelografia zstępująca uwidoczniła UKM i moczowód prawy do wysokości górnej krawędzi kości biodrowej. Ze względu na młody wiek chorej zdecydowano o wytworzeniu podskórnego odprowadzenia moczu z nerki do pęcherza moczowego specjalnie przygotowanym przez firmę Cook zestawem Paterson ? Forrester, zawierającym cewnik podwójnie zagięty 7 F. Pod kontrolą ultrasonografii wytworzono drugą PPN przez dolny kielich nerki prawej. Koniec proksymalny cewnika 7 F wprowadzono do miedniczki nerkowej. Nacinając skórę w dwóch miejscach (jedno w okolicy lędźwiowej, a drugie w okolicy pępka) narzędziem, wytworzono tunel podskórny i przeprowadzono cewnik w okolicę pęcherza moczowego. Następnie posługując się zestawem do wytworzenia przetoki nadłonowej (cystofix) dystalny odcinek cewnika wprowadzono do światła pęcherza moczowego pod kontrolą USG. Po zabiegu zamknięto PPN w środkowym kielichu w celu oceny skuteczności derywacji moczu z nerki do pęcherza.

Wyniki

W kontrolnym badaniu urograficznym, po kilku dniach od wytworzenia podskórnego połączenia miedniczki nerkowej z pęcherzem, stwierdzono prawidłowy odpływ moczu z nerki prawej poprzez wytworzone podskórne połączenia miedniczki nerkowej z pęcherzem bez poszerzenia UKM nerki (ryc. 1) oraz prawidłową funkcję nerki lewej. Chora nie zgłaszała dolegliwości bólowych nerki prawej. Usunięto PPN drenującą nerkę przez środkowy kielich. Wykonane zdjęcie urograficzne potwierdziło prawidłową funkcję wytworzonego cewnikiem Paterson ? Forrester połączenia (ryc. 2). Po czterech miesiącach nie obserwowano ultrasonograficznie zastoju w UKM nerki prawej. W czasie ośmiu miesięcy obserwacji chora nie zgłaszała dolegliwości bólowych i nie występowały objawy dyzuryczne. Chora znajduje się pod stałą opieką urologiczną.

Sposób wymiany cewnika podskórnego: pacjent leży na boku, szukamy cewnika pod skórą, przecinamy go poprzecznie i do jego światła w odcinku donerkowym wprowadzamy drut do miedniczki nerkowej, usuwamy cewnik i po nim wprowadzamy nowy cewnik do nerki. Do odcinka dopęcherzowego wprowadzamy drut prowadzący. Usuwamy stary cewnik, następnie rozszerzamy kanał podskórny rozszerzadłami, przez nie wprowadzamy drut prowadzący do pęcherza i po nim wsuwamy drugi koniec do pęcherza. Drut usuwamy endoskopowo.

Dyskusja

Problem odprowadzenia moczu u chorych ze zwężeniami moczowodów czy to przez naciekające nowotwory, czy przez zmiany popromienne oraz zapalne od dawna jest obiektem zainteresowania urologów. Podstawową metodą zapewnienia derywacji moczu jest szynowanie moczowodów cewnikami moczowodowymi lub podwójnie zagiętymi [4], a gdy nie istnieją możliwości techniczne do ich wprowadzenia, stosuje się wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej [5]. W 1994 roku Paterson i Forrester [3] przedstawili własną metodę odprowadzenia moczu u chorych z naciekiem nowotworowym moczowodu uniemożliwiającym endoskopowe szynowanie moczowodu. Obserwacje pooperacyjne prowadzone przez kilka miesięcy wykazały prawidłowy odpływ moczu do pęcherza, a wymiany co trzy miesiące cewnika prowadzono na drucie prowadniku. Wielu innych autorów skorzystało z tej metody odprowadzenia moczu i bardzo dobrze ocenia uzyskane wyniki [6,7,8,9,10]. Wszyscy podkreślają poprawę jakości życia chorych i dobrą tolerancję tak wytworzonego połączenia miedniczki nerkowej z pęcherzem moczowym [3,4,6,7,8,9,10].

Wnioski

Prezentowany sposób czasowego odprowadzenia moczu, przy braku możliwości założenia cewnika do moczowodu, wydaje się być prostym sposobem postępowania, nieobciążającym chorego i podnoszącym jakość życia w takich przypadkach.

piśmiennictwo

  1. Jeromin L, Wrona M, Lipiński et al: Postępowanie w popromiennych zwężeniach moczowodu u chorych na nowotwory narządu rodnego. Gin Pol 1999; 11; 824 -829.
  2. Feng MI, Bellman GC, Shapiro CE: Management of ureteral obstruction secondary to pelvic malignancies. J Endourol 1999; 13: 521-524.
  3. Lingam K, Paterson PJ, Lingam MK et al: Subcutaneous urinary diversion: an alternative to percutaneous nephrostomy. J Urol 1994; 152; 70-72.
  4. Paterson PJ, Forrester A: Extra-anatomic urinary diversion. J Endourol 1997; 11 (6); 411-412.
  5. Gasparini M, Carroll P, Stoller M: Palliative percutaneous and endoscopic urinary diversion for malignant ureteral obstruction. Urology 1991; 38 (5); 408-412.
  6. Bell DG, Fischer MA: Palliative Subcutaneous Tunneled Nephrostomy Tube (PSTN): a simple and effective technique for management of malignant extrinsic ureteral obstruction. Can J Urol 2002; 9 (1): 1470-1474.
  7. Jabbour ME, Desgrandchamps F, Angelescu E et al: Percutaneous implantation of subcutaneous prosthetic ureters: long-term outcome. J Endourol 2001; 15 (6): 611-614.
  8. Minhas S, Irving HC, Lloyd SN et al: Extra-anatomic stents in ureteric obstruction: experience and complications. BJU Int 1999; 84 (7): 762-764.
  9. Nakada SY, Gerber AJ, Wolf JS Jr et al: Subcutaneous urinary diversion utilizing a nephrovesical stent: a superior alternative to long-term external drainage? Urology 1995; 45 (3): 538-541.
  10. Tomooka Y, Yokoyama M, Takeuchi M: Extracorporeal urinary bypass for malignant ureteral obstruction. Urology 1994; 43 (6); 878-879.

adres autorów

Leszek C. Szymański
Klinika Urologii z Pracownią Litotrypsji UM
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź
tel. (042) 68 95 211
urologia@poczta.onet.pl