PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Guz nerki podkowiastej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/3.

autorzy

Teresa Gawlik-Jakubczak, Kazimierz Krajka
Klinika Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Kazimierz Krajka

słowa kluczowe

nerka podkowiasta, nowotwór, rak brodawczakowaty nerkopochodny

streszczenie

Autorzy opisują rzadki przypadek raka nerkopochodnego o utkaniu brodawczakowatym, rozpoznanego w nerce podkowiastej. Chora (53 l.) była hospitalizowana z powodu guza w nerce podkowiastej. Guz wykryto przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej, wykonanego z powodu kamicy żółciowej. Badanie za pomocą ultrasonografii komputerowej (TK) potwierdziło obecność zmiany (8 x 6 x 6 cm), wychodzącej z wargi przedniej lewej części nerki podkowiastej. Nie stwierdzono przerzutów. Chorą operowano. Usunięto lewą część nerki podkowiastej z guzem i miąższową węziną oraz pęcherzyk żółciowy. Dwa lata po operacji chora jest wolna od nowotworu, wydolność nerki ? prawidłowa. Rzadkość wykrywania tego typu zmian oraz trudności śródoperacyjne, jakie można napotkać usuwając nowotwór, skłoniły do przedstawienia przypadku.

Wprowadzenie

Nerka podkowiasta jest jedną z częściej występujących anomalii rozwojowych. Tę wadę wrodzoną rozpoznaje się u 1 na 400 do 700 noworodków. W całej populacji częstość występowania szacuje się na 0,1-0,25% [1,2,3]. W 90-95% zrośnięte są dolne bieguny nerek, zaś łącząca je tkanka nazywana cieśnią może być utworzona z tkanki nerkowej bądź łącznej. Najczęściej cieśń leży z przodu, przed aortą i żyłą główną dolną, ale opisano przypadki położenia cieśni z tylu, za dużymi naczyniami jamy brzusznej [3,4]. W 25% cieśń jest dodatkowo unaczyniona, tętnice do niej mogą pochodzić z aorty lub naczyń biodrowych. Nerki zrośnięte biegunami zazwyczaj mają zaburzoną rotację, miedniczki nerkowe skierowane są ku przodowi, moczowody krzyżują się od przodu z węziną [2,3,4]. Takie położenie sprzyja zastojowi moczu i powstaniu kamicy nerkowej. W literaturze spotyka się opinie o częstszym występowaniu nowotworów w przypadku tego typu anomalii, niż w całej populacji. Opisano nowotwory pochodzące z komórek nerkowych i z nabłonka przejściowokomórkowego.

Opis przypadku

Chora K. G. lat 53 została przyjęta do Kliniki Urologii AM w Gdańsku 16.09.2002 z powodu rozpoznanego przypadkowo podczas badania USG jamy brzusznej guza nerki podkowiastej. Pacjentka skarżyła się na okresowe dolegliwości bólowe głównie po prawej stronie jamy brzusznej. Krwiomocz nie występował. Do tej pory poważnie nie chorowała, nie wiedziała również, że ma wadę wrodzoną pod postacią nerki podkowiastej. Badanie za pomocą tomografii komputerowej (TK) wykazało masę guzowatą wyrastającą z wargi przedniej nerki lewej o wymiarach 8 x 8 x 6 cm (ryc. 1) oraz liczne złogi w pęcherzyku żółciowym o średnicy do 0,8 cm. Guz uciskał połączenie miedniczkowo-moczowodowe, powodując mierne poszerzenie miedniczki lewej. Pozostałe narządy jamy brzusznej ? bez zmian patologicznych. Obraz TK klatki piersiowej w normie. Pacjentka była operowana 17.09.2002. Jamę brzuszną otwarto cięciem pośrodkowym, stwierdzając lity guz w lewej części nerki podkowiastej, unaczyniony przez liczne, dodatkowe naczynia krwionośne. Po podwiązaniu wszystkich tętnic zaopatrujących lewą część nerki wyraźnie uwidoczniła się granica ukrwienia obu części. Wypreparowano lewą część nerki podkowiastej wraz z guzem i całą więznę zbudowaną z tkanki nerkowej. Nerkę rozdzielono na granicy ukrwienia między prawą częścią nerki a węziną, w granicach zdrowych tkanek. Ostatecznie chorej usunięto lewą część nerki podkowiastej wraz z guzem i przylegającą całą węzinę, co stanowiło około 60% tkanki nerkowej. Węzinę zeszyto szwem ciągłym Maxon 2-0. Usunięto regionalne węzły chłonne i pęcherzyk żółciowy wypełniony złogami. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wartości kreatyniny i mocznika w normie. W stanie dobrym chorą wypisano do domu w ósmej dobie pooperacyjnej. Rozpoznanie histopatologiczne: rak nerkopochodny brodawczakowaty G2, linie cięcia wolne od nowotworu, węzły chłonne nie zajęte procesem nowotworowym (Katedra i Zakład Patomorfologii AM w Gdańsku).

Dyskusja

Raki z komórek nerkowych są najczęściej rozpoznawanym nowotworem zarówno w nerkach prawidłowych, jak i w nerkach podkowiastych. Częstość występowania nerkopochodnych raków nie wydaje się większa w nerkach podkowiastych, natomiast wyższa jest częstość występowania raków przejściowokomórkowych i nerczaków zarodkowych (guz Wilmsa). Jest to tłumaczone wyższą częstością występowania zastoju moczu, infekcji i tworzenia złogów [1,2,5]. Anomalie naczyniowe są częste i występują w 50-70% nerek podkowiastych [2]. W ich rozpoznaniu i uwidocznieniu niezwykle pomocna jest arteriografia. W raku nerkopochodnym postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne według ogólnie przyjętych zasad. Chorym z miejscowo zaawansowanym procesem należy usunąć jedną z nerek, zwracając szczególną uwagę na zaopatrzenie cieśni. Należy unikać pozostawienia fragmentów pozbawianych ukrwienia i dążyć do uzyskania pełnej hemostazy. Gruba węzina może być źródłem przedłużonego krwawienia, nieszczelności w układzie zbiorczym i trudności w dotarciu do okolicznych węzłów chłonnych [1,2,5,6]. W przebiegu pooperacyjnym i dalszej obserwacji pacjenta ważna jest kontrola wydolności pozostałej części nerki, dlatego konieczne jest monitorowanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy. Badania obrazowe po operacji są często trudne do interpretacji [2], stąd w badaniach kontrolnych przewagę nad USG ma TK, gdyż umożliwia ocenę budowy anatomicznej nerki podkowiastej i jej otoczenia oraz pokazuje jej funkcję wydzielniczą (ryc. 2). Staranne przeprowadzenie operacji z zachowaniem zasad chirurgii onkologicznej i delikatnego preparowania tkanek, pozwoliło na radykalne usunięcie nowotworu i zachowanie możliwie największej ilości tkanki nerkowej. Dzięki temu chora K. G., mimo znacznych rozmiarów guza, po dwóch latach od nefrektomii lewej części nerki podkowiastej jest wolna od nowotworu i nie wymaga dializoterapii. Poziomy kreatyniny i mocznika pozostają w granicach normy.

piśmiennictwo

  1. Hohenfellner M, Schulz-Lampel D, Lampel A et al: Tumor in the Horseshoe Kidney, clinical implications and review of embryogenesis. J Urol 1992; 147; 1098-1102.,
  2. Briones R, Pareja R, Martin SF et al: Incidence of tumoral pathology in horseshoe kidneys. Eur Urol 1998; 33, 175-179.
  3. Rzehak K, Płonkowa I, Szymkiewicz Cz et al: Wady wrodzone nerek; dróg moczowych, w: Leńko J, Zieliński J: Urologia, PZWL 1993 Warszawa, pp 138-149.
  4. Bauer SB, Perlmutter AD, Retik A: Anomalies of the upper urinary tract, in: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan E: Campbell's Urology, Philadelphia 6 th edition 1992, Saunders, pp 1357-1442.
  5. Ihobta R, Bawa AS, Attri AK et al: Adenocarcinoma in Horseshoe Kidney. Yonsei Med J 2003; 4; 744-746.
  6. Klijer R, Bar K, Pietura R, Urban M: Selektywna embolizacja jako leczenie przetoki moczowej po usunięciu prawej nerki, nerki podkowiastej. Urol Pol 2003; 2; 61-63.

adres autorów

Teresa Gawlik-Jakubczak
Katedra i Klinika Urologii AM
ul. Kliniczna 1a
80-402 Gdańsk
tel. (058) 349 38 23
arek@koti.com.pl