english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Niski poziom estrogenów pojawiający się u kobiet w okresie menopauzy (hormonalnej menopauzie towarzyszą surowicze stężenia FSH>30 U/l i E2<30 pg/ml) jest odpowiedzialny za wystąpienie szeregu schorzeń i dolegliwości obniżających standard życia kobiet. Ich diagnozowanie i leczenie znacząco obciąża finanse służby zdrowia i pacjentek. Oprócz pozornie błahych, lecz uciążliwych dolegliwości tworzących zespół klimakteryczny (uderzenia gorąca, nocne poty, zaburzenia snu, nerwowość, kołatania serca, zawroty głowy, itd.) do schorzeń tego okresu związanych z hipoestrogenizmem zaliczyć należy niżej wymienione.

Osteoporoza pomenopauzalna

Estrogeny biorą aktywny udział w przemianach zachodzących w tkance kostnej. Ich pomenopauzalny niedobór powoduje zmniejszenie wydzielania kalcytoniny, wpływa na zwiększenie resorbcji kości i zmniejszenie syntezy aktywnej postaci witaminy D ? dihydrocholekalcyferolu. Brak estrogenów hamuje osteoblastyczne tworzenie kości i nasila resorbcyjne działanie parathormonu [1].

Choroby układu krążenia

Przyczynami wzrostu zachorowalności na choroby układu krążenia, w tym przede wszystkim chorobę wieńcową serca, są: zmiany w profilu lipidowym, upośledzony metabolizm węglowodanów, zaburzenia w układzie krzepnięcia i fibrynolizy, postępujące uszkodzenie ściany naczyniowej. Z szeregu badań wynika, że estrogeny wpływają korzystnie na stan naczyń u kobiet po menopauzie, zwiększając przepływ w naczyniach obwodowych ? pod ich wpływem komórki śródbłonka naczyniowego zwiększają produkcję tlenku azotu oraz prostacykliny, przy jednoczesnym spadku produkcji endoteliny-1; sugeruje się również bezpośredni rozkurczowy wpływ estrogenów na miocyty naczyń poprzez blokadę kanałów wapniowych. Estrogeny powodują spadek stężenia VEGF i zmniejszenie aktywności ACE, obniżają stężenie

E-selektyny i zmniejszają stężenie molekuł adhezyjnych: sVCAM, sICAM, sTM. Antyaterogenny charakter działania estrogenów przejawia się również w ich wpływie na profil lipidowy, pojawiający się po menopauzie wzrost stężenia cholesterolu całkowitego, czemu towarzyszy wzrost LDL, VLDL i trójglicerydów oraz spadek HDL, wynika z braku regulującego wpływu estrogenów na syntezę białkowej składowej lipoprotein, gęstość i aktywność receptorów lipidowych oraz enzymatyczny rozkład lipoprotein [2,3,4,5,6,7,8,9].

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu (NM) jest jednym z najczęstszych przewlekłych schorzeń kobiet, występuje częściej niż u mężczyzn, a nieleczone lub leczone nieprawidłowo może być przyczyną szeregu różnych powikłań psychosomatycznych [10]. W Stanach Zjednoczonych bezpośrednie koszty leczenia NM już 10 lat temu przekroczyły poziom 16 mld dolarów rocznie [11]. Według ubiegłorocznych danych pochodzących z czterech dużych krajów (Francji, Niemiec, Wielkiej Brytanii, Hiszpanii) problem NM dotyczy średnio 35% populacji kobiet powyżej 18. roku życia [12]. Badania epidemiologiczne mówią o tym, że niedobór estrogenów odgrywa istotną rolę w etiopatogenezie różnych objawów dyzurycznych [13]. W okresie menopauzy zaburzenia trzymania moczu stają się jednymi z częściej zgłaszanych dolegliwości, wpływając znacząco na obniżenie jakości życia kobiet. W Polsce częstość występowania NM u kobiet w okresie menopauzy ocenia się na 33% [14]. Jest to schorzenie o podłożu wieloczynnikowym, gdzie szereg różnych czynników ryzyka, działając w określonych kombinacjach, daje rezultat w postaci zaburzeń trzymania moczu o różnym typie i nasileniu. Bump w swej klasyfikacji czynników ryzyka NM dzieli je na cztery grupy: czynniki predysponujące, wywołujące, dekompensacyjne i promujące [15].

Menopauza jest zaliczona do grupy czynników promujących wystąpienie NM. I choć nie wszyscy autorzy obserwują wzrost częstości NM u kobiet po menopauzie, rola estrogenów w etiopatologii schorzeń dróg moczowo-płciowych, w tym i procesów trzymania moczu, wydaje się być rozpoznana [16]. W większości doniesień dotyczących NM w okresie menopauzy jest bowiem mowa o wysokiej częstości występowania tego schorzenia (od 19% nawet do 70%) oraz o tym, że jest to czas, gdy problemy z trzymaniem moczu występują najczęściej [17,18,19].

Związek między NM a steroidami płciowymi wydaje się być oczywisty, gdyż obecność receptorów estrogenowych stwierdzono nie tylko w dolnych drogach moczowych i strukturach mięśniowo-powięziowych dna miednicy mniejszej, lecz także w ośrodkach korowych odpowiedzialnych za mikcję, w moście (gdzie zlokalizowany jest drugi ważny ośrodek kontroli mikcji) oraz w rejonie podwzgórza, w ośrodkach regulujących oddawanie moczu [20,21].

Niskie stężenia endogennych steroidów płciowych pochodzenia jajnikowego, pojawiające się w okresie menopauzy powodują wystąpienie szeregu zmian o charakterze zanikowym zarówno w obrębie narządów rodnych, struktur dna miednicy mniejszej, jak i w dolnych drogach moczowych.

Z powodu wspólnego pochodzenia i anatomicznej bliskości narządów moczowo-płciowych, atrofia dróg rodnych ma wpływ na stan dolnych dróg moczowych i procesy trzymania moczu kobiet menopauzalnych.

Zmiany atroficzne okresu menopauzy obejmują całość narządów rodnych. Z punktu widzenia procesów trzymania moczu największe znaczenie mają zmiany zachodzące w obrębie pochwy. Budowa nierogowaciejącego nabłonka wielowarstwowego płaskiego pochwy w sposób bezpośredni jest zależna od działania hormonów płciowych. W okresie rozrodczym (wysokie stężenia estrogenów i progesteronu) nabłonek jest gruby i wytrzymały, złożony z licznych warstw komórkowych, wśród których można wyróżnić komórki podstawne, przypodstawne, komórki warstwy pośredniej oraz komórki powierzchniowe. Po menopauzie natomiast staje się cienki, składając się tylko z kilku warstw komórek warstwy podstawnej [22]. Mechanizm samooczyszczania pochwy, zabezpieczający ją przed kolonizacją atypowymi drobnoustrojami, jest również hormonozależny: produkcja przez fizjologiczną florę pochwy ? szczepy Lactobacillus vaginalis (pałeczki Dőderleina) ? fizjologicznego środka odkażającego, jakim jest kwas mlekowy, jest możliwa dzięki hormonom płciowym. Pod ich wpływem w komórkach nabłonka pochwy gromadzony jest glikogen, będący substratem do tworzenia kwasu mlekowego (pH=4), a fizjologiczne stany niedoboru steroidów płciowych, takie jak wiek dziecięcy, połóg czy okres menopauzy, zaburzają ten mechanizm. Atrofia nabłonka błony śluzowej pochwy u kobiet po menopauzie prowadzi do występowania w nim licznych szczelin, co może być bezpośrednią przyczyną występowania tzw. starczego zapalenia pochwy (colpitis vetullarum) [23]. Po menopauzie pochwa w całości staje się zarówno węższa, jak i krótsza oraz mało elastyczna. Jej sklepienia ulegają wygładzeniu, a śluzówka jest koloru bladoróżowego, często z wybroczynami lub płytkimi owrzodzeniami, staje się bardziej wrażliwa na urazy mechaniczne. Kobiety zgłaszają suchość pochwy, połączoną często ze świądem, uczuciem parcia, obecnością niezbyt obfitych, żółtawych upławów, dyspareunię. W 10 lat po menopauzie bolesność podczas współżycia płciowego zgłasza ponad 80% aktywnych seksualnie kobiet [24]. Przede wszystkim jednak menopauzalny niedobór hormonów płciowych jest przyczyną wzrostu pH pochwy i towarzyszącego mu zaniku fizjologicznej flory bakteryjnej, co w konsekwencji zwiększa podatność na infekcje spowodowane głównie bakteriami migrującymi ze skóry sromu i okolicy odbytu (Streptococcus sp., Enterococcus sp., E. coli). Bliskie sąsiedztwo układu moczowego sprawia, że stanom zapalnym w pochwie mogą towarzyszyć przewlekłe infekcje dolnego odcinka dróg moczowych, oporne na leczenie bakteriuria [25].

Wymazy pochwowe u kobiet po menopauzie charakteryzuje większa częstość występowania nasilonych odczynów leukocytarnych, słabo nasilone złuszczanie komórek nabłonka, a zanikowi fizjologicznej flory dróg rodnych towarzyszy pojawienie się szeregu patogenów [26]:

? 2,5 raza częściej niż przed menopauzą występują ziarniaki Gram-dodatnie, bez wątpienia niefizjologiczna flora dróg rodnych;

? w hodowlach kultur bakteryjnych izoluje się szczepy Staphylococcus aureus (pięć razy częściej niż przed menopauzą), Corynobacterium sp. (trzy razy częściej), Streptococcus agalactiae i Enterococcus faecalis (dwa razy częściej), E. coli (dwa razy częściej), a ponadto K. pneumoniae, P. mirabilis, C. freundii niestwierdzane przed menopauzą;

? w grupie kobiet po menopauzie, częściej niż u kobiet przedmenopauzalnych, stwierdza się obecność wewnątrzkomórkowego patogenu, jakim jest Chlamydia trachomatis;

? z powodu braku glikogenu i wzrostu pH w drogach rodnych, co stanowi niekorzystne środowisko dla bytowania grzybów, rzadziej niż w grupie kobiet przedmenopauzalnych występują szczepy Candida albicans.

Z dostępnych danych wynika, że niskie poziomy estrogenów po menopauzie wpływają na trzymanie moczu ? hipoestrogenizm upośledza elastyczność cewki moczowej, powodując atrofię jej nabłonka oraz zmniejszenie wypełnienia okołocewkowego splotu żylnego, co określane jest mianem czynnościowej niewydolności zwieracza cewki moczowej:

? w nabłonku cewki moczowej występują obydwa typy receptorów estrogenowych a i b [27,28];

? nabłonek cewki moczowej reaguje, podobnie do nabłonka pochwy, na zmiany stężeń estrogenów w cyklu miesięcznym, jak również na egzogenne estrogeny [29,30];

? badania cytologiczne nabłonka cewki moczowej cechuje zależne od wzrostu stężeń E2 narastanie indeksów kariopyknozy i eozynofilii [31];

? receptory estrogenowe są obecne w podśluzówkowym splocie żylnym, istotnej składowej mechanizmu zamykającego cewkę moczową [32,33].

Atrofia nabłonka cewki moczowej może doprowadzić do powstania tzw. zanikowego starczego zapalenia cewki moczowej, przypominającego w badaniu mikroskopowym występujące w pochwie senile vaginitis [34]. Nabłonek cewki moczowej jest szczególnie podatny zmianom atroficznym ? w populacji kobiet menopauzalnych jego atrofię obserwuje się dwukrotnie częściej niż atrofię nabłonka pochwowego ? odpowiednio u 61,3% i 29,3% kobiet [35].

W obrębie pęcherza moczowego receptory estrogenowe występują w rejonie trójkąta pęcherza moczowego, gdzie nabłonek przejściowy pęcherza moczowego jest podobny do nabłonka ściany pochwy [27]. Pomenopauzalny niedobór estrogenów może zwiększać aktywność mięśnia wypieracza (detrusor urinae), gdyż, jak wykazano na modelach zwierzęcych, estrogeny:

? w mechanizmie pozagenomowym hamują aktywność tego mięśnia, regulując gęstość receptorów muskarynowch [36];

? hamują napływ jonów Ca++ do miocytów wypieracza, co również modyfikuje siłę jego skurczu [37].

Obecność w dolnym odcinku dróg rodnych u kobiet po menopauzie patologicznej flory bakteryjnej może być źródłem przewlekłych infekcji dolnego odcinka dróg moczowych. Inne możliwe przyczyny, to: nieprawidłowe opróżnianie pęcherza moczowego i zaleganie moczu, niedostateczna higiena (związana pośrednio z NM i nietrzymaniem stolca). Nawracające infekcje dróg moczowych u kobiet w okresie menopauzy są częstym zjawiskiem, gdyż dotyczą niemal co piątej pacjentki [38].

Struktury mięśniowo-powięziowe dna miednicy mniejszej, mające związek ze statyką narządu rodnego i trzymaniem moczu, również zawierają receptory dla steroidów płciowych [39]:

? receptory estrogenowe i progesteronowe są obecne w więzadle podstawowym macicy, więzadle odbytniczo-macicznym, powięzi łonowo-pęcherzowej, tkankach przypochwia, mięśniu dźwigaczu odbytu;

? powięź łonowo-cewkowa zawiera receptory estrogenowe (przy braku receptora progesteronowego).

Ich prawidłowa funkcja jest pochodną stanu elementów tkanki łącznej, które zapewniają odpowiednie właściwości biomechaniczne więzadłom i powięziom miednicy mniejszej:

? w powięzi łonowo-cewkowej pacjentek z wysiłkowym NM dochodzi do istotnego zmniejszenia ilości kolagenu powięziowego [40];

? u nieródek cierpiących na wysiłkowe NM obserwuje się zmniejszenie zawartości kolagenu okołocewkowego [41];

? istnieje ścisła korelacja między ciśnieniem zamykającym cewkę moczową a zawartością kolagenu w skórze kobiet [42];

? hodowle fibroblastów skóry pochodzące od pacjentek z NM cechuje zmniejszona biosynteza kolagenu w porównaniu ze zdrowymi pacjentkami [43].

Wykazano, że synteza łańcuchów kolagenu typu I (dominujące białko powięzi łonowo-cewkowej) jest estrogenozależna, a pozytywny wpływ estrogenów na ciśnienie zamykające cewki moczowej zależy od ich wpływu na biosyntezę kolagenu okołocewkowego [44].

Estrogenoterapia w leczeniu nietrzymania moczu kobiet menopauzalnych

Najczęstszą postacią NM u kobiet w okresie menopauzy jest jego postać wysiłkowa, która według danych krajowych może stanowić nawet 73,8% przypadków NM (mieszane NM to 17,1%, a naglące NM ? 9,1% całości) [45]. Z tego też powodu leczenie operacyjne NM, obejmujące coraz doskonalsze techniki zabiegowe, w tym TVT, IVS czy TOT, odgrywa w menopauzie zasadniczą rolę. Mimo wszystko nie należy zapominać o różnych formach postępowania niezabiegowego, gdyż znaczna część pacjentek z NM wymaga w pierwszym etapie podjęcia próby leczenia zachowawczego. Pozwala to części z nich uniknąć procedur chirurgicznych, a w przypadku niepowodzenia (lub niedostatecznej skuteczności) może mieć korzystny wpływ na odległe efekty leczenia operacyjnego.

W ramach terapii zachowawczej NM z różnym powodzeniem stosuje się obecnie:

1. fizykoterapię mięśni przepony moczowo-płciowej ? ćwiczenia Kegela, elektrostymulacja, myofeedback, stożki dopochwowe;

2. zmiany w stylu życia pacjentek ? zapobieganie i leczenie otyłości, ograniczenie ilości przyjmowanych płynów (szczególnie wieczorem i w nocy), walka z zaparciami;

3. zmianę stylu zachowania w zakresie mikcji ? wykształcenie nowych przyzwyczajeń, tzw. trening pęcherza;

4. środki mechaniczne ? pessaria, specjalne tampony oraz zatyczki do cewki moczowej;

5. środki farmakologiczne:

? leki antycholinergiczne stosowane w przypadku istniejących zaburzeń fazy napełniania i/lub opróżniania pęcherza;

? a-mimetyki w przypadkach parć naglących i dysfunkcji cewki moczowej;

? dopochwową estrogenoterapię przy objawach zanikowych w układzie moczowo-płciowym i pH pochwy powyżej 5.

Steroidy płciowe w zaburzeniach dyzurycznych i NM są stosowane u kobiet od przeszło 60 lat [46]. Choć informacje dotyczące skuteczności stosowania estrogenów w NM kobiet są często sprzeczne, metaanaliza z 1994 roku mówi o wyraźnym, korzystnym wpływie estrogenoterapii na menopauzalne zmiany w układzie moczowym [47].

O tym, że hormony płciowe mają związek z NM kobiet mogą świadczyć następujące fakty:

? około 40% kobiet w okresie premenopauzy zgłasza nasilenie objawów dyzurycznych w okresie poprzedzającym miesiączkę [48];

? u nieródek w fazie okołoowulacyjnej cyklu płciowego badania urodynamiczne wykazują zwiększoną funkcjonalną długość cewki moczowej [49];

? w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego obserwuje się nasilenie objawów niestabilności mięśnia wypieracza, co spowodowane jest prawdopodobnie zwiększonym stężeniem progesteronu w tym okresie [48];

? bardzo wysokie stężenia progesteronu w ciąży są jedną z przyczyn zaburzeń dyzurycznych ciężarnych [50];

? częstsze występowanie objawów niestabilności wypieracza przed porodem, w stosunku do okresu poporodowego, jest potwierdzeniem udziału progesteronu w generowaniu objawów niestabilności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego ? progesteron antagonizuje wpływ estradiolu na jego kurczliwość [51];

? u pacjentek z zespołem policystycznych jajników (obniżone stężenia hormonów płciowych) stwierdza się występowanie objawów dyzurycznych związanych z nieprawidłową czynnością zwieracza cewki moczowej [52];

? hypoestrogenizm towarzyszący jadłowstrętowi psychicznemu nasila objawy dyzuryczne, w istotny sposób wpływając na jakość życia [53].

? mniejsze stężenie receptorów estrogenowych w tkance łącznej dna miednicy mniejszej występuje u kobiet z objawami NM [54].

Stosowanie estrogenów ma znaczenie w leczeniu zarówno wysiłkowego, jak i naglącego NM, o czym świadczy m. in.:

? przywrócenie prawidłowej pulsacji naczyń w splotach podśluzówkowych cewki moczowej i wzrost ciśnienia zamykającego cewki podczas terapii estrogenami [55];

? istotny wpływ estrogenów na transmisję ciśnień do cewki proksymalnej [56];

? podwyższenie progu wrażliwości mięśnia wypieracza podczas estrogenoterapii ? potencjalny wpływ na leczenie parć naglących u kobiet menopauzalnych [57];

? wzrost liczby receptorów a-adrenergicznych w cewce moczowej podczas hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) [54].

Uważa się ponadto, że progestageny w cyklicznej HTZ nasilają objawy NM oraz parć naglących [58].

Zastosowanie estrogenów powoduje spadek pH i przywrócenie prawidłowej mikroflory pochwy: ma to zabezpieczać drogi moczowe kobiet menopauzalnych przed nawrotem stanów zapalnych. Dopochwowa podaż estrogenów ponaddwukrotnie zmniejsza prawdopodobieństwo infekcji dróg moczowych, stanowiąc efektywną terapię uzupełniającą nawracających infekcji dróg moczowych w okresie menopauzy [59]. Stwierdzono, że w leczeniu wysiłkowego NM łączenie różnych form leczenia zachowawczego, np. ćwiczeń mięśni dna miednicy czy też a-mimetyków z estrogenoterapią, znamiennie poprawia ich skuteczność terapeutyczną [60,61].

Szeroka gama dostępnych powszechnie dopochwowych preparatów hormonalnych (kremy, globulki, tabletki dopochwowe) zawiera zarówno estriol (Ovestin, Oekolp, Ortho-Gynest D), jak i estradiol (Vagifem). Jest to terapia bezpieczna, pozbawiona szeregu niekorzystnych skutków ogólnoustrojowego działania estrogenów, co jest szczególnie istotne w przypadku pacjentek starszych, z czynnikami ryzyka schorzeń układu krążenia lub chorób nowotworowych.

1. Lorenc RS, Walecki J: Diagnostyka osteoporozy. Springer PWN. Warszawa, 1998, 23-38.
2. van Baal WM, Emeis JJ, Kenemans P et al: Short-term hormone replacement therapy: reduced plasma levels of soluble adhesion molecules. Eur J Clin Invest 1999, 29, 913-921.
3. Schnaper HW, McGuire J, Runyan C et al: Sex steroids and the endothelium. Curr Med Chem 2000, 7, 519-531.
4. Jensen M: Health consequences of fat distribution. Horm Res 1997, 48, 88-92.
5. Tatoń J: Patofizjologia molekularna otyłości i jej znaczenie dla klinicysty. Med Metabol 1997, 1, 13-15.
6. Colditz GA, Willett WC, Stampfer FE et al: Menopause and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1987, 316, 1105-1110.
7. Dembińska-Kieć A: Gospodarka lipidowa po menopauzie. Pol Arch Med Wewn 1998, 100, 211-219.
8. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE et al: Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 1996, 335, 453-461.
9. Stachowiak G, Połać I, Jędrzejczyk S i in: Postmenopausal status, coagulation and fibrinolysis. Pol J Gynaecol Invest 2001, 3, 97-100.
10. Tołłoczko T: Nietrzymanie moczu ? problem społeczny i kliniczny. Terapia 2002, 4, 4-6.
11. Wilson L, Bron JS, Shin GP et al: Annual direct costs of urinary incontinence. Obstet Gynecol 2001, 98, 398-406.
12. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S: The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004, 93, 324-330.
13. Barlow DH, Cardozo LD, Francis RM: Urogenital ageing and its effect on sexual health in older British women. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104, 87-91.
14. Płachta Z, Mazur P, Walaszek P i in: Nietrzymanie moczu u kobiet ? epidemiologia i czynniki ryzyka. Przeg Menop 2002, 1, 28-32.
15. Bump RC. Discussion: Epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997, 50, 15-16.
16. Milsom I, Ekelund P, Molander U et al: The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J Urol 1993, 149, 1459-1462.
17. Burgio KL, Matthews KA, Engel BT: Prevalence, incidence, and correlates of urinary incontinence in healthy, middle-aged women. J Urol 1991, 146, 1255-1259.
18. Jolleys JV: Reported prevalence of urinary incontinence in general practice. Br Med J 1988, 296, 1300-1302.
19. Vetter NJ, Jones DA, Victor CR: Urinary incontinence in the elderly at home. Lancet 198, 2, 1275-1277.
20. Maggi A, Perez J: Role of female gonadal hormones in the CNS. Life Sci 1985, 37, 893-906.
21. Blok BFM, Holstege G: Androgen receptor immunoreactive neurons in the hypothalamic preoptic area project to the pontine micturition center in the male cat. Neurourol Urodyn 1998, 17, 404-405.
22. Pschyrembel W, Strauss G, Petri E: Ginekologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994.
23. Swartz DP: Human reproduction. B. The menopause. [w: ] Practical points in gynaecology. Red. Swartz DP, Medical Examination Publishing Co., Inc. an Excerpta Medica Comp. New Hyde Park, New York 1984, 85-94.
24. Oldenhave A: Some aspects of sexuality during the normal climacteric. [w:] Urogenital ageing. Red. von Schoultz B, The Partenon Publishing Group, New York, London 1994; 15-26.
25. Postawski K: Menopauza a zmiany w układzie moczowo-płciowym. W: Klimakterium. Hormonalna terapia zastępcza. Poradnik terapeutyczny. Red. Jakowicki JA, Wydawnictwo BiFolium, Lublin 2001, 35-47.
26. Stachowiak G, Małafiej E, Szczypkowska M, Pertyński T: Flora dróg rodnych u kobiet w okresie menopauzy. Pol Przegl Gin 2000, 2, 79-82.
27. Blakeman PJ, Hilton P, Bulmer NJ: Mapping oestrogen and progesterone receptors throughout the female lower urinary tract. Neurourol Urodyn 1996, 15, 324-325.
28. Smith P: Estrogens and the urogenital tract. Acta Obstet Gynecol Scand 1993, 72 (Suppl), 1-26.
29. Bergman A, Karram MM, Bhatia NN: Changes in urethral cytology following estrogen administration. Gynecol Obstet Invest 1990, 29, 211-213.
30. Blakeman PJ, Hilton P, Bulmer JN: Oestrogen status and cell cycle activity in the female lower urinary tract. Neurourol Urodyn 1996, 15, 325-326.
31. McCallin PF, Taylor ES, Whitehead RW: A study of the changes in the urinary sediment during the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1950, 60, 64-74.
32. Iosif CS, Batra S, Ek A et al: Estrogen receptors in the human female lower urinary tract. Am J Obstet Gynecol 1981, 141, 817-820.
33. Wilson PD, Barker G, Barnard RJ et al: Steroid hormone receptors in female lower urinary tract. Urol Int 1984, 39, 5-8.
34. DeLancey JOL: Anatomy and physiology of urinary continence. Clin Obstet Gynecol 1990, 33, 298-305.
35. Schwenzer T, Buth C, Degen W, Jahn K: Is there a correlation between the degree of proliferation of vaginal and urethral epithelium and the incidence of stress incontinence? A contribution to estrogen therapy in stress incontinence. Geburtshilfe Frauenheilkd 1987, 47, 158-64.
36. Shapiro E: Effect of oestrogens on the weight and muscarinic receptor density of the rabbit bladder and urethra. J Urol 1986, 135, 1084-1087.
37. Elliott RA, Castleden CM, Miodrag A, Kirwan P: The direct effects of diethylstilbestrol and nifedipine on the contractile responses of isolated human and rat detrusor muscles. Eur J Clin Pharmacol 1992, 43, 149-155.
38. Boscia JA, Kaye D: Asymptomatic bacteria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1987, 1, 893-903.
39. Methfessel HD, Richter H, Seliger E et al: Estrogen and progesterone receptors in mesenchymal structures of the female urogenital tract. Zentralbl Gynakol 1989, 111, 503-506.
40. Rechberger T, Postawski K, Jakowicki J et al: The role of fascial collagen in stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1998, 179, 1511-1514.
41. Keane DP, Sims TJ, Abrams P et al: Analysis of collagen status in premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence. Br J Urol 1997, 104, 994-998.
42. Versi E, Cardozzo LM, Brinacat M et al: Correlation of urethral physiology and skin collagen in postmenopausal women. Br J Obstet Gynaecol 1988, 95, 147-152.
43. Falconer C, Ekman G, Malmstrom A et al: Decreased collagen synthesis in stress incontinent women. Obstet Gynecol 1994, 84, 583-586.
44. Brincat M, Moniz CF, Studd JWW et al: Sex hormones and skin collagen content in postmenopausal women. Br Med J 1983, 287, 1337-1338.
45. Prajsner A: Ocena czynnościowa dolnych dróg moczowych w różnych postaciach nietrzymania moczu u kobiet. Wiad Lek 2001, 54 (3-4), 164-170.
46. Salmon UL, Walter RI, Gast SH: The use of estrogen in the treatment of dysuria and incontinence in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1941, 14, 23-31.
47. Fantl JA, Cardozo LD, McClish DK et al: Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women ? a meta-analysis ? first report of the hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1994, 83, 12-18.
48. Hextall A, Bidmead J, Cardozo L et al: Hormonal influences on the human female lower urinary tract: a prospective evaluation of the effects of the menstrual cycle on symptomatology and the results of urodynamic investigation. Neurourol Urodyn 1999, 18, 363-364.
49. van Geelen JM, Doesburg WH, Thomas CMG: Urodynamic studies in the normal menstrual cycle: the relationship between hormonal changes during the menstrual cycle and the urethral pressure profile. Am J Obstet Gynecol 1981, 141, 384-392.
50. Chaliha C, Kalia V, Stanton SL et al: What does pregnancy and delivery do to bladder function? A urodynamic viewpoint. Neurourol Urodyn 1998, 17, 415-416.
51. Cutner A [w:] The lower urinary tract in pregnancy. London, UK: University of London, 1993, 57-72.
52. Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR et al: Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 1988, 297, 1436-1438.
53. Boos K, Hextall A, Cardozo L et al: Lower urinary tract symptoms and their impact on women with anorexia nervosa. Br J Obstet Gynaecol 1999, 106, 501-504.
54. Wilson DP: Conservative management of urethral sphincter incompetence. Clin Obstet Gynecol 1990, 33, 330-345.
55. Versi E, Cardoso LD: Urethral vascular pulsations. Proc. 15th Annual Meeting of the ICS 1985: 503.
56. Bhatia NN, Bergman A, Karram MM: Effects of oestrogen on urethral function in women with urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1989, 160, 176-181.
57. Fantl JA, Wyman JF, Anderson RL: Postmenopausal urinary incontinence: comparison between non-estrogen and estrogen supplemented women. Obstet Gynecol 1988, 71, 823-828.
58. Benness C, Gangar K, Cardozo LD et al: Do progestogens exacerbate urinary incontinence in women on HRT? Neurourol Urodyn 1991, 10, 316-8.
59. Kirkengen AL, Anderson P, Gjersoe E et al: Oestriol in the prophylactic treatment of recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Scan J Prim Health Care 1992, 10, 139-142.
60. Ishiko O, Hirai K, Sumi T et al: Hormone replacement therapy plus pelvic floor muscle exercise for postmenopausal stress incontinence ? a randomized, controlled trial. J Reprod Med 2001, 46, 213-220.
61. Hilton P, Tweddel A, Mayne C: Oral and intravaginal estrogens alone and in combination with alpha adrenergic stimulation in genuine stress incontinence. Int Urogynecol J 1990, 12, 80-86.

Grzegorz Stachowiak
Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy CZMP
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódź
tel. (042) 271 15 07, 271 15 72
gstach23@interia.pl