PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Porównanie wyników radykalnej prostatektomii u chorych z PSA w normie specyficznej wiekowo (AS PSA) i powyżej niej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/4.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Zofia Krauze-Balwińska, Andrzej Paradysz, Tomasz Pawlikowski, Maciej Szczębara
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

stercz, rak stercza, AS PSA, radykalna prostatektomia

streszczenie

wstęp
Szanse progresji nowotworowej u chorych po radykalnej prostatektomii (RP) z powodu raka stercza, u których przed operacją całkowite TPSA było w granicach normy specyficznej, wiekowo ocenia się podobnie jak u chorych z TPSA do 4 ng/ml, a więc lepiej niż chorych z wyższym stężeniem TPSA.
cel pracy
Celem pracy było dokonanie oceny porównawczej wyników w obydwu tak rozgraniczonych grupach chorych.
materiał i metody
Analizie poddano 25 (19,1%) chorych z AS PSA (grupa I) i 106 (80,9%) chorych z wyższymi wartościami TPSA (grupa II). Analiza obejmowała czynniki kliniczne (wiek chorego, wznowy, przerzuty, zgony) i morfologiczne (sumaryczna skala Gleasona SG, stopień zmian morfologicznych w sterczu, margines chirurgiczny). Czas obserwacji po operacji wynosił od 7 do 108 miesięcy (średnio 42,1 miesiąca).
wyniki
Stwierdzono, że chorzy z I grupy mają znamiennie niższy odsetek postaci zaawansowanych, ale bez istotnych różnic w progresji klinicznej i morfologicznej po operacji w porównaniu z chorymi z II grupy. Silnym niezależnym czynnikiem rzutującym na progresję nowotworu w obydwu grupach chorych jest SG z graniczną wartością >7.
wnioski
1. Rak stercza w I grupie chorych charakteryzuje się istotnie niższym odsetkiem postaci zaawansowanych klinicznie.
2. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie w progresji nowotworu między porównanymi grupami chorych.
3. Wartości SG z granicą >7 są istotnym czynnikiem podwyższającym zarówno odsetek zaawansowanych postaci PC, jak i jego pooperacyjną progresją w obydwu analizowanych grupach chorych.
4. Sumaryczna wartość skali Gleasona z granicą >7 jest istotnym, niezależnym czynnikiem rzutującym na wyższy odsetek postaci zaawansowanych klinicznie, jak i na wyższą progresję raka stercza. Skraca również czas pięcioletniego przeżycia w obydwu grupach analizowanych chorych.

Wprowadzenie

Zgodnie z koncepcją specyficznego wiekowo zakresu stężeń TPSA w surowicy krwi wraz z wiekiem chorego wzrasta wielkość stercza, co prowadzi do naturalnego wzrostu stężenia tego markera [1,2]. Odsetek PC u chorych ze stężeniem TPSA do 4 ng/ml oceniany jest na 3,5-26% diagnozowanych mężczyzn [2,3,4]. Jak potwierdzają liczne obserwacje kliniczne, PC u chorych ze stężeniem TPSA do 4 ng/ml ma u około 80% spośród nich małą objętość guza, niski stopień zróżnicowania w skali Gleasona i niski odsetek postaci klinicznie zaawansowanych [5], chociaż niektórzy autorzy przeczą temu poglądowi [6,7]. Wynika z tego, że u tych chorych leczenie operacyjne powinno pozwolić na pełną onkologiczną radykalność. Pojawiające się zaś rzadko wznowy są zwykle późne, czas przeżycia jest u nich dłuższy, a śmiertelność po 5 i 10 latach niższa [5,8]. Długoletnie obserwacje epidemiologiczne dowodzą, że w ciągu ostatnich kilku lat wzrasta odsetek chorych z wysokim SG, przy coraz niższych wartościach TPSA [9].

Rodzi się pytanie, czy rozszerzenie górnej granicy TPSA może zmienić charakterystykę kliniczną tej grupy chorych? Czy istnieją u tych chorych różnice w progresji raka w porównaniu z chorymi operowanymi z wyższymi wartościami stężeń T PSA?

Materiał i metody

Od września 1996 do października 2004 roku RP wykonano u 153 chorych, analizą retrospektywną objęto 131 z nich. Poza 16 pacjentami, którzy poddani byli laparoskopowej RP, chorych operowano z dostępu nadłonowego.

Wyodrębniono dwie grupy: do I grupy zakwalifikowano 25 (19,1%) chorych z AS PSA w granicach 1,8-6,3 ng/ml. Do II grupy zaliczono 106 (80,9%) chorych ze stężeniem TPSA w zakresie od 5,3 do 83,3 ng/ml. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił od 7 do 108 miesięcy. Normy dla AS PSA przyjęto za Oesterlingem i wsp. [1]. Dla zdrowych mężczyzn w wieku 40-49 lat:

0-2,3 ng/ml, 50-59 lat: 0-4,5 ng/ml, 70-79 lat: 0-6,5 ng/ml.

Pooperacyjny podział zaawansowania PC przeprowadzono na podstawie klasyfikacji podanej w 1993 r. przez Epsteina i wsp. [10]. Do kategorii I zaliczono guzy stercza A ? nieistotne (minimalne) o objętości do 0,2 cm3, ograniczone do stercza z SG<7 i B ? guzy umiarkowane o objętości do 0,5 cm2, mogące naciekać torebkę stercza (jednak jej nieprzekraczające) z SG<7. Do drugiej kategorii zaliczono guzy zaawansowane z dużą objętością, naciekające przestrzeń pozatorebkową, pęcherzyki nasienne lub węzły chłonne, z SG>7 i dodatnim marginesem chirurgicznym. TPSA oznaczono testem firmy Delfia. Kontrole pooperacyjne przeprowadzano po trzech, a następnie po sześciu miesiącach. Wznowę biochemiczną rozpoznano, gdy PSA przekraczało stężenie 0,2 ng/ml.

Wznowę rzeczywistą rozpoznawano wyłącznie po potwierdzeniu histopatologicznym bioptatów z zespolenia cewkowo-pęcherzowego lub okolicy. Obliczenia statystyczne wykonano posługując się programem Statistica Start Soft v. 6.0, używając dokładnego testu Fischera jedno- i dwustronnego, testu U Manna-Whitneya i rozkładu testem Kałmagorowa-Smirnowa, przy poziomie istotności p<0,05.

Wyniki

Badana przez nas grupa 131 chorych była w wieku od 48-76 lat (średnio 62,2 roku). W okresie obserwacyjnym zmarło dziewięciu (6,9%) chorych ogółem, w tym siedmiu (5,9%) z powodu raka stercza. Prognozowany pięcioletni czas przeżycia ogólnego (CPO) wynosi 93,1%, a czas przeżycia swoistego (CPS) 94,7%, zaś bez wznowy (CPbw) 88,6%.

W I grupie było 25 (19,1%) chorych w wieku średnio 63,6 roku. W II grupie 106 chorych (80,9%) w średnim wieku 62 lat (p=0,97). Średnie stężenie TPSA wynosiło przed operacją w grupach odpowiednio 4,58 ng/ml vs. 17,25 ng/ml (p=0,0001). Stopień złośliwości histopatologicznej wyrażony sumarycznie w skali Gleasona (SG) wynosił odpowiednio 4,69 vs. 5,52 i nie różnił się istotnie statystycznie.

Z tabeli I wynika, że najliczniejszą podgrupą wiekową stanowili chorzy między 61. a 70. r.ż. (61,8%). Poza najniższym odsetkiem wznów rzeczywistych (p=0,0324) innych różnic nie stwierdzono między analizowanymi podgrupami wiekowymi. Odsetek wznów, podobnie jak zgonów, jest najwyższy w najstarszej podgrupie chorych. W odniesieniu do SG>7 w podgrupach wiekowych nie ma istotnych różnic, które w porównywanych grupach o różnym TPSA (p=0,036) są statystycznie istotne.

W tabeli II uwidoczniono nieistotnie statystycznie wyższy odsetek zgonów w II grupie chorych poza podgrupą z TPSA poniżej 10 ng/ml. Różnice takie uwidoczniły się w odsetku chorych z SG>7 (p=0,036), przy czym wzrost odsetka SG>7 jest proporcjonalny do wysokości stężenia TPSA w poszczególnych podgrupach.

W tabeli III przedstawiono stopień zaawansowania patomorfologicznych zmian nowotworowych w sterczu w zależności od stężenia TPSA przed operacją. Poza istotnie wyższym statystycznie odsetkiem postaci zaawansowanych w grupie II (p=0,036) innych istotnych różnic między analizowanymi grupami chorych nie zanotowano. Różnice takie widoczne są jednak między grupą chorych z T PSA>20,1 ng/ml a I grupą ? w odniesieniu do odsetka postaci z naciekiem przekraczającym torebkę stercza (pT3a, p=0,042), pęcherzyków nasiennych (pT3b, p=0,041) i w odniesieniu do odsetka postaci z dodatnim marginesem chirurgicznym (p=0,039). Różnica ta w odniesieniu do postaci zaawansowanych i ograniczonych PC jest w zależności od wysokości SG istotna statystycznie (p=0,001).

Rozpatrując wpływ SG>7 w analizowanych grupach chorych (tab. IV) na wyniki operacyjne, widoczne są wyraźnie różnice statystyczne w progresji klinicznej choroby ? zarówno w odniesieniu do wznów biochemicznych (p=0,028), rzeczywistych (p=0,038), jak i przerzutów (p=0,017). W grupie z SG>7 jest również istotnie więcej zgonów (p=0,007).

Największe różnice widoczne są jednak między chorymi z PC ograniczonym do narządu (95,3%) w I grupie przy SG<7 i 25% przy SG>7, (p=0,0001), tzn. postacie nieistotne i umiarkowane. W II grupie ? odpowiednio 75,4% vs 36,5%, (p=0,001). Odwrotna zależność widoczna jest w odniesieniu do postaci zaawansowanych w I grupie 4,7% vs 75%, a w II grupie 24,6% vs 63,4%, (p=0,001). Różnica ta w odniesieniu do postaci zaawansowanych i ograniczonych PC jest w zależności od wysokości SG istotna statystycznie (p=0,001).

Rozpatrując te same zależności w odniesieniu do zaawansowania zmian patomorfologicznych w preparacie stercza SG (tab. V), stwierdza się istotne różnice w odniesieniu do odsetka chorych z dodatnią torebką stercza (p=0,015), pęcherzykami nasiennymi (p=0,0001) i marginesem chirurgicznym (p=0,021). Istotne różnice widoczne są również w odsetku postaci ograniczonych do stercza (p=0,001), ale w obrębie tego samego zakresu SG różnic istotnych statystycznie w porównywanych grupach nie stwierdzono.

Dyskusja

Koncepcja ?age specific? PSA/AS PSA czy ?reference range? PSA/RR PSA (tzn. swoistego wiekowo zakresu stężeń PSA w surowicy) krwi przedstawiona w 1993 roku przez Oesterlinga i wsp. zakłada, że wraz z wiekiem wzrasta wielkość stercza, prowadząc tym samym do naturalnego wzrostu stężenia TPSA [1]. Pośrednim potwierdzeniem tego faktu są badania sekcyjne, potwierdzające obecność utajonych postaci PC u 4,9% mężczyzn przed 50. r.ż., a 38%, po 80. r.ż. [2]. Zakres stężeń fizjologicznych PSA u zdrowych mężczyzn, bez objawów ze strony stercza, zależy nie tylko od wieku, ale i od rasy. U mężczyzn rasy czarnej jest 1,5?2-krotnie wyższy niż u białych, najniższy zaś jest u rasy żółtej [2].

Severi i wsp. w 2003 roku przeprowadzili badania TPSA u 215 538 zdrowych, białych mężczyzn, określając u nich górne granice normy, i tak u 40?50-letnich określili je na 2,1 ng/ml, u 51?60-letnich na 4 ng/ml, u 61?70-letnich na 7,1 ng/ml, zaś powyżej 71. r.ż. na 11,1 ng/ml [11].

Przewaga przesunięcia w górę granicy odcięcia dla AS PSA polegać ma na tym, że wykrywalność PC (wyższa czułość) u mężczyzn do 60. r.ż. wzrasta. Spada liczba ujemnych wyników biopsji (większa swoistość). Biorąc pod uwagę prognozowaną długość życia u młodych mężczyzn wykrywa się częściej PC klinicznie istotne, które mają szanse być operacyjnie wyleczone. Z drugiej strony granica odcięcia AS PSA prowadzi u mężczyzn w wieku 45-59 lat do 8% wzrostu liczby biopsji, przy wzroście rozpoznań PC w granicach 6-8%, podczas gdy u starszych mężczyzn konieczność wykonania biopsji spada o 21%, co łączy się z możliwością przeoczenia 4% istniejących PC [2,7]. Huidobro i wsp. w grupie 108 chorych z TPSA 2-4 ng/ml wykryli 15,7% PC, w tym u mężczyzn do 59. rż. 8,8%, do 69. rż. 17,4%, zaś do 79 lat u 20,8%, co dla SG>6 dało odpowiednio 23,5%, 70,6% i 5,9% chorych [4].

W analizowanej grupie najliczniej reprezentowani byli chorzy między 61. a 70. r.ż. (61,8%). W podgrupie tej odsetek wznów był najniższy statystycznie. W najmniej licznej (8,4%), najstarszej wiekowo podgrupie, odsetek SG>7 był nieistotnie niższy, zaś wznów i zgonów znamiennie wyższy.

Poza oceną odsetka chorych z PC w grupie I istotne jest oznaczenie stopnia jego zaawansowania. Wielu autorów wyraża pogląd, że większość stanowią w tej grupie postacie kliniczne nieistotne lub co najwyższej umiarkowane, a więc ograniczone do stercza [5,6,12]. W następstwie tego zbyt wielu szczególnie starszych mężczyzn, u których odsetek ten jest wysoki, jest operowanych. Funol i wsp. w grupie 662 chorych z TPSA do 4 ng/ml po RP stwierdzili 11,8% PC, przy czym znaczenie kliniczne miało 31% z nich, zaś SG>7 miało 34% chorych [5].

W analizowanej grupie chorych z AS PSA postaci istotnych klinicznie było 16%, podobnie jak SG>7, co było istotnie mniej statystycznie niż w II grupie. U chorych z SG<7 odsetek postaci ograniczonych do stercza był w I grupie nieistotnie wyższy niż w II, podobnie jak u chorych z SG>7. Natomiast ogólnie u chorych SG<7 był on istotnie wyższy niż u chorych z SG>7 (p=0,001). Ocenia się, że u chorych po RP z niskim T PSA, 38-78% ma PC ograniczonego do narządu [7,15,17]. Większość autorów uważa, że są to idealni kandydaci do RP, szczególnie laparoskopowej [13].

Próby poprawy wyników diagnozowania i leczenia u chorych z niskim TPSA dotyczą niemal wyłącznie chorych ze stężeniem do 4 ng/ml. Wyniki po RP w odniesieniu do chorych z AS PSA oceniano dotychczas rzadko [3,10,13]. Chociaż ogółem od 10,8 do 26,8% potwierdzonych drobnowidowo, PC wywodzi się z tej grupy chorych [13]. W analizowanej grupie odsetek ten wynosił 19,1%.

Poprawa czułości i swoistości diagnostycznej w tej grupie mężczyzn przez ocenę wolnej frakcji do całkowitego stężenia PSA (f/) (T PSA), jego gęstości (PSA D), szybkości narastania (PSA V), czasu zdwojenia (PSA duplex), jak i oznaczenia stężenia formy związanej (c PSA) i pomiaru gęstości strefy przejściowej (PSA T/D) nie przyniosły oczekiwanych wyników i były mniej charakterystyczne niż oczekiwano w porównaniu z zakresem 4-10 ng/ml PSA [14,15,16].

Oceniając pooperacyjną charakterystykę chorych z niskim TPSA liczni autorzy określają u nich progresję PC na niższą niż u pozostałych chorych [19]. Heringer i wsp., badając 845 chorych po radykalnej prostatektomii i z TPSA 0-2 ng/ml, ocenili progresje PC na 4,5% w grupie z TPSA 2-4 ng/ml na 16,7%, z TPSA 5-6 ng/ml na 25,4%, zaś w grupie powyżej 20 ng/ml na 47%. W analogicznych grupach SG nie było tak charakterystyczne i wynosiło; 5,28 ? 5,78 ? 5,57 ? 5,72, natomiast dodatni margines chirurgiczny stwierdzono odpowiednio: 0%, 9,2%, i 16% i 27% [18]. Wyniki te pokrywają się z uzyskanymi w analizowanych grupach chorych. Rahl i wsp., oceniając średni czas wznowy biochemicznej u 840 chorych po RP, określił je u chorych z TPSA do 2,6 ng/ml na średnio 46,5 miesiąca, u chorych z TPSA 2,7-4,0 ng/ml na 38,2 miesiąca, przy TPSA 4,1-10 ng/ml na 38,2 miesiąca, przy TPSA 10,1-20 ng/ml na 35,2 miesiąca, zaś powyżej 20 ng/ml na 25,2 miesiąca [8].

Wśród analizowanych chorych odsetek wznów i zgonów w porównywanych grupach chorych nie wykazywał istotnych różnic statystycznych. Nie było również różnic w odsetku dodatnich wyników marginesu chirurgicznego. Odsetek postaci zaawansowanych PC był natomiast istotnie wyższy statystycznie w II grupie.

Podobne spostrzeżenia podał Keetch i wsp., porównując 20 chorych z TP SA w granicach 2,5-4,0 ng/ml z 25 chorymi z PSA 4,1-10 ng/ml. Odsetek postaci ograniczonych do stercza wynosił odpowiednio 83% vs. 88%, zaś SG średnio 5,5 vs. 5,5, a objętość guza 0,78 vs. 0,89 cm3. Jedyna różnica istotna statystycznie uwidoczniła się w średnim stężeniu TPSA 3,0 vs. 5,5 ng/ml (p=0,001) [17].

W analizowanych grupach chorych różnic w zaawansowaniu zmian patomorfologicznych PC w sterczu nie stwierdzono. Jedyna istotna różnica uwidoczniła się między I a II grupą w odsetku postaci zaawansowanych klinicznie. Natomiast u chorych z SG>7 różnice te w stosunku do SG<7 były istotne statystycznie tak u chorych z pT3a, pT3b, jak i odsetku dodatnich marginesów chirurgicznych.

Herninger i wsp., analizując 410 chorych po RP z TPSA do 3,99 ng/ml, stwierdzili PC u 26,8% chorych, a u 71,2% z TPSA 4-10 ng/ml. Wykryto u nich odpowiednio 94,4% vs 77,7% postaci ograniczonych do stercza 3,4% vs. 18,8% z naciekiem torebki stercza zaś dodatni margines chirurgiczny u 3,5% vs. 15,5% [19]. Różnice te są wyraźniejsze niż w analizowanej przez nas grupie chorych. W I grupie PC ograniczone do stercza wykryto u badanych chorych w 84%, w II u 61,3%, zaś przy SG >7 odpowiednio 16% vs. 38,7%, co w obydwu przypadkach jest różnicą istotną statystycznie. Czy fakt ten rzutuje na pięcioletnie wskaźniki przeżycia? CPO w I grupie wynosił 96%, w II 92,5%, CPS odpowiednio 96% i 94,3%, nie dając różnic istotnych statystycznie, zaś u chorych z SG poniżej i powyżej 7 odpowiednio 97,7% vs. 88,9% CPO, co jest różnicą istotną. Zgodne to jest ze spostrzeżeniem autorów oceniających wielkość wskaźnika przeżycia swoistego 5 i 10 lat po RP w grupie chorych 4-10 ng/ml TPSA na malejące wraz ze wzrostem TPSA [7,20].

Wnioski

1. Rak stercza u chorych z AS PSA cechuje istotnie niższy odsetek postaci zaawansowanych klinicznie, jak i chorych z SG>7.

2. Najniższy odsetek wznów wystąpił u chorych w przedziale wiekowym 61-70, zaś najwięcej zgonów w grupie chorych powyżej 70. r.ż.

3. Nie stwierdzono istotnych różnic statystycznych w progresji raka stercza między porównywanymi grupami chorych po radykalnej prostatektomii, podobnie jak w czasie przeżycia ogólnego i swoistego po pięciu latach.

4. Sumaryczna wartość skali Gleasona z granicą powyżej 7 jest istotnym, niezależnym czynnikiem rzutującym na wyższy odsetek postaci zaawansowanych klinicznie, jak i wyższą progresję raka stercza. Skraca również czas pięcioletniego przeżycia w obydwu grupach analizowanych chorych.

piśmiennictwo

  1. Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chutel Get et al: Serum PSA in a community based population of healthy men. Establishment of age specific reference ranges. JAMA 1993, 270, 860-864.
  2. Gold MH, Brauer MK: The PSA the most effective serum tumor marker in oncology in: Belldegruna A, Kirby R, Oliver Z (ed). New Perspectives in prostate cancer. Oxford, ISIS Medical Media 1996, 117-128.
  3. Etzioni R, Shen Y, Patteway JC et al: Age-specific prostate-specific antigen: a reassessment. Prostate Suppl. 1996, 7, 70-77.
  4. Huidobro C, Acevedo C, Cobezas J: Prostate cancer diagnosis in patients with PSA level between 2,5-4,0 ng/ml. Eur Urol 2001, 39, suppl. 2, abstr. 646.
  5. Funo M, Sokoloff MR, Ahoon D et al: Prostate cancer (PC) in men with normal prostate specific antigen (PSA) level. J Urol 2001, 165, suppl. 5, abstr. 1362.
  6. D?Amico AV, Chen MK, Malkowicz SD et al: Lower prostate antigen specific outcome the expectant following radical prostatectomy in patients with high grade prostate cancer and prostate antigen level of 4 ng/ml or less. J Urol 2002, 167, 2025-2030.
  7. Reissigl A, Pointner J, Horninger W et al: Comparison of different prostate-specific antigen cutpoints for early detection of prostate cancer: results of a large screening study. Urology 1995, 46, 662-665.
  8. Rochl KA, Antenor JA, Catalona WJ et al: Preoperative PSA level is significantly associated with the interval to biochemical progression following radical prostatectomy. J Urol 2004, 169, suppl. 4, abstr. 1074.
  9. Berger A, Spranger R, Stainer H et al: Early detection with low PSA cut-off values leads to significant stage migration in radical prostatectomy specimens. Eur Urol 2003, 39, suppl. 2, abstr. 503.
  10. Epstein J, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CH: Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable /stageT1c/ prostate cancer. JAMA 1994, 27/5, 368-374.
  11. Severi G, Horninger W, Berger A et al: Age related reference ranges for total serum PSA in an asymptomatic early prostate cancer detected population. Eur Urol 2003, 39, suppl. 2, abstr. 728.
  12. Gołąb A, Słojewski M, Gliniewicz B i in: Porównanie stopnia złośliwości raka prostaty według Gleasona w materiale biopsyjnym i operacyjnym po radykalnej prostatektomii. Urol Pol 2003, 56, 2A, abstr. Ap-3.
  13. Noldus J, Stamey TA: Histological characteristic of radical prostatectomy in men with serum prostate specific antigen of 4 ng/ml or less. J Urol 1996, 155, 441-443.
  14. O?Dowd GJ, Miller MC, Veltri RW et al: Comparison of diagnostic performance of complexed PSA vs f/TPSA ratio in a contemporary referal population with a total PSA range of 2.0-8.0 ng/ml. J Urol 2001, 165, suppl. 5, abstr. 1307.
  15. Djavan B, Zlotta A, Kratzik C et al: PSA, PSA density, PSA density of transition zone, free/total PSA ratio, and PSA velocity for early detection of prostate cancer in men with serum PSA 2.5 to 4.0 ng/mL. Urology 1999, 54, 517-522.
  16. Raaijmakers H, Blijenberg BJ, Finley JA et al: Prostate cancer detection in the prostate specific antigen range of 2.0 to 3.9 ng/ml: value of percent free prostate specific antigen on tumor detection and tumor aggressiveness. J Urol 2004, 171, 2245-2249.
  17. Keetch DW, Arcangeli CG, Catalona WJ et al: Morphometric analysis of prostate cancer from men with a normal DRE and PSA value of 2.5-4.0 ng/ml. J Urol 1997, 157, suppl. 4, abstr. 902.
  18. Horninger W, Rogatsch H, Volgger H et al: Staging and histopathology of prostate cancer with total PSA levels below 3,99 ng/ml. J Urol 2001, 165 suppl. 5, abstr. 997.
  19. Horninger W, Volgger H, Rogatsch H et al: Comparison of TLC prostate cancer patients with PSA levels below and above 4 ng/ml and Gleason scores equal or below 6. J Urol 2001, 165, suppl. 5, abstr. 988.
  20. Theiss M, Langer PW, Hofmackel G et al: Histological findings and prognosis in patients with prostate antigen (PSA) below 4 ng/ml undergoing radical prostatectomy. Eur Urol 1996, 30, suppl. 4, abstr. 612.

adres autorów

Mieczysław Fryczkowski
Klinika Urologii ŚAM
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze
tel./fax 032 271 65 11