PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Endourologiczne leczenie w przypadkach kamicy nerki podkowiastej ? doświadczenia własne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/4.

autorzy

Michał Tkocz, Grzegorz Szkodny, Wiesław Duda
Oddział Urologiczny Szpitala im. Prof. Michałowskiego w Katowicach
Ordynator oddziału: dr n. med. Wiesław Duda

słowa kluczowe

nerka, nerka podkowiasta, kamica, leczenie endourologiczne

streszczenie

wstęp
Nerka podkowiasta należy do najczęściej występujących wad rozwojowych układu moczowego. Zaburzenia w odpływie moczu i towarzyszące im zakażenie sprzyja rozwojowi kamicy. Zastosowanie nowoczesnych metod leczenia kamicy stworzyło szansę wykorzystania ich również przy leczeniu kamicy nerek o nieprawidłowej budowie.
cel pracy
Celem pracy była ocena wyników leczenia kamicy nerkowej i moczowodowej towarzyszącej nerce podkowiastej. W procesie leczenia wykorzystano nowoczesne techniki kruszenia i usuwania złogów.
materiał i metoda
Analizie poddano dziewięciu pacjentów (w tym dwóch z kamicą obustronną). Za pomocą PCNL skutecznie usunięto kamienie z siedmiu nerek podkowiastych (87,5% wszystkich poddanych PCNL). URS wykonano u trzech pacjentów, kompletną destrukcję uzyskując u dwóch chorych. U dwóch pacjentów wykonano zabieg ESWL resztkowych złogów, całkowicie je krusząc.
wnioski
Potwierdzono skuteczność współcześnie stosowanych metod leczenia kamicy w nerkach podkowiastych, a zwłaszcza zabiegu PCNL.

Wprowadzenie

Nerka podkowiasta powstaje w następstwie zaburzenia organogenezy układu moczowo-płciowego, (schorzenie to dotyczy około 0,25% całej populacji). W jego wyniku dochodzi między 4. a 6. tygodniem rozwoju do połączenia dolnymi biegunami metanefrycznej balstemy płodowej z następowym zaburzeniem wstępowania i rotacji nerek. Skutkiem tego jest niższe niż normalnie położenie nerek, z przednim ułożeniem miedniczek, wysokim, bardziej przyśrodkowym przebiegiem moczowodów krzyżujących od przodu cieśń. Najistotniejszym znaczeniem klinicznym tej wady jest zaburzenie odpływu moczu, często współistniejące z zakażeniem, co może prowadzić do powstawania kamicy.

W latach siedemdziesiątych XX wieku wprowadzono nowoczesne metody leczenia kamicy za pomocą ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy), jak i z wykorzystaniem przetoki nerkowej (PCNL ? percutaneus nephrolithotripsy) oraz metodą bezpośredniego dostępu do złogu od strony światła moczowodu (URS ? ureterorenoscopy), które stworzyły szansę skutecznego usuwania kamicy o charakterze nawrotowym, również z nerek o zaburzonym rozwoju [1,2,3,4].

Materiał i metoda

W latach 2000-2004 na oddziale urologicznym Szpitala im. Prof. Michałowskiego w Katowicach leczono z powodu kamicy nerkowej w nerkach podkowiastych dziewięciu pacjentów (jedną kobietę i ośmiu mężczyzn). U dwóch pacjentów kamica występowała w obu nerkach. Średni wiek pacjentów wynosił 59,4 roku (23-84). Obrazując nerki ultrasonograficznie oceniano wielkość złogu (w cm), jego lokalizację w układzie kielichowo-miedniczkowym, obecność zastoju. W dalszym etapie diagnozowania wykonywano zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i urografię dożylną. Pacjenci z dodatnim posiewem moczu otrzymywali przed zabiegiem antybiotyk zgodnie z antybiogramem. Wszystkie zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu przewodowym zewnątrzoponowym w sali operacyjnej wyposażonej w aparat RTG Uroview 2600 firmy OEC Medical System INC (USA). Zabiegi przeprowadzano przy ułożeniu pacjenta na brzuchu zgodnie z techniką wykonywania PCNL opisaną we wcześniejszych publikacjach [5,6]. Odmienność budowy i położenia nerek podkowiastych wymagała zmiany miejsca wkłucia (które przebiegało przyśrodkowo od linii pachowej tylnej), jego wysokości i kąta. U czterech pacjentów nakłucie prowadzono bezpośrednio ?na kamień?. Poprzez igłę punkcyjną wprowadzano sztywny drut prowadzący (jest on z powodzeniem stosowany w tutejszym oddziale zamiast miękko-sztywnej prowadnicy). Kanał przetoki wytwarzano rozszerzadłami Alkena do średnicy 27F. Zabieg przeprowadzano sztywnym nefroskopem, dokonując kruszenia złogu sondą pneumatyczną (Lithoclast Wolf 2290). Skruszone fragmenty kamieni usuwano kleszczykami. Po radiologicznej kontroli doszczętności kruszenia, w układzie kielichowo-miedniczkowym pozostawiano dren 12 F. W wypadku kamieni zlokalizowanych w przejściu miedniczkowo-moczowodowym podejmowano próbę ich usunięcia za pomocą ureterorenoskopu wprowadzonego od strony ujścia pęcherzowego moczowodu ? zabieg przeprowadzono w ułożeniu ginekologicznym. Po ocenie pęcherza poprzez kanał roboczy ureterorenoskopu wprowadzono drut prowadzący do ujścia pęcherzowego moczowodu, po nim wprowadzono instrument do wysokości złogu, po usunięciu drutu prowadzącego kamień kruszono litoklastem, fragmenty usuwano kleszczykami. Po skruszeniu i usunięciu złogu w układzie kielichowo-miedniczkowym pozostawiono sondę moczowodową. Jeżeli w wyniku manipulacji doszło do przemieszczenia złogu do nerki i był on dostępny drogą nakłucia, dokonywano konwersji zabiegu i usuwano go za pomocą PCNL. W wypadku niedostępnej dla PCNL lokalizacji, po założeniu sondy D-J kamień kruszono za pomocą ESWL.

Wyniki

Badana grupa obejmowała dziewięciu pacjentów (jedną kobietę i ośmiu mężczyzn) w wieku od 23 do 84 lat (średni wiek: 59,4). Kamienie u siedmiu pacjentów zlokalizowane były po stronie lewej, a u czterech po prawej (u dwóch pacjentów kamica dotyczyła obu nerek ? zabiegi były przeprowadzone niejednoczasowo). U jednego chorego wykonano zabieg PCNL złogu resztkowego pozostałego po operacji otwartej. Pacjentów do zabiegu kwalifikowano na podstawie USG i badań radiologicznych. Wskazania do zabiegu PCNL lub URS przedstawia tabela I. Zabieg PCNL wykonano u sześciu pacjentów ? w tym u dwóch obustronnie niejednoczasowo (zabiegowi PCNL poddano osiem nerek podkowiastych). Kompletny zabieg przezskórnego kruszenia przeprowadzono u pięciu chorych (w siedmiu nerkach podkowiastych, co stanowi 87,5% nerek poddanych PCNL) leczonych za pomocą PCNL, u których po wykonaniu kontrolnego zdjęcia przeglądowego likwidowano dren nefrostomijny w pierwszej dobie po zabiegu (na zdjęciu brak kamieni lub obecne fragmenty o średnicy nieprzekraczającej 4 mm). U jednego natomiast pacjenta pozostał kamień resztkowy, który skutecznie skruszono w dwóch sesjach ESWL, po uprzedniej likwidacji drenu. Zabieg URS wykonano u trzech pacjentów (33% wszystkich chorych). W wypadku lokalizacji złogu w przejściu miedniczkowo-moczowodowym u jednego chorego kamień skruszono i usunięto kleszczykami w całości. U kolejnego pacjenta kamień został przemieszczony ureterorenoskopem do dolnego kielicha nerki, a następnie po założeniu sondy D-J uzyskano jego destrukcję w dwóch sesjach ESWL. W jednym przypadku kamień zlokalizowany był w dolnym odcinku moczowodu, gdzie został skruszony w całości i jego fragmenty usunięto kleszczykami (tab. II). W wyniku leczenia złogi resztkowe pozostały u jednego chorego po zabiegu przezskórnym i jednego po ureterorenoskopii.

W przebiegu pooperacyjnym żaden z pacjentów nie wymagał przetoczenia krwi, u jednego chorego utrzymywał się wyciek moczu wokół drenu nefrostomijnego w okresie dłuższym niż dwie doby, z towarzyszącą gorączką powyżej 38oC, która uległa normalizacji w drugiej dobie stosowania celowanej antybiotykoterapii dożylnej.

Dyskusja

Na podstawie danych zawartych w piśmiennictwie współistnienie kamicy w nerce podkowiastej dotyczy około 21-60% pacjentów, z tego 25% może wymagać leczenia operacyjnego. Wieloletnie obserwacje potwierdzają, że dominującym czynnikiem prowadzącym do powstania kamicy w nerkach o nieprawidłowym rozwoju jest zastój moczu współistniejący z zakażeniem. Od czasu wprowadzenia i udoskonalenia mało inwazyjnych technik postępowania w przypadku kamicy nerkowej zabiegi ESWL, PCNL i URS stały się w wielu ośrodkach standardem postępowania przy leczeniu kamicy, również w nerkach dotkniętych wadami rozwojowymi [7,8]. Według dostępnych w literaturze danych zabieg ESWL może być skuteczny, zwłaszcza w kruszeniu złogów o średnicy nieprzekraczającej 2 cm zlokalizowanych w środkowej i górnej grupie kielichowej. Jednakże przydatność tej metody kruszenia kamieni w nerkach podkowiastych jest ograniczona z powodu anatomicznych uwarunkowań, wynikających z istoty tej wady (trudność w zobrazowaniu i dotarciu energii kruszącej do złogu, możliwość utrudnionego wydalania skruszonych fragmentów jako konsekwencji wysokiego odejścia moczowodów). Szczególnej uwagi wymaga podjęcie decyzji o kruszeniu złogów zlokalizowanych w cieśni zbudowanej z prawidłowego miąższu nerki ? ze względu na zwiększone ryzyko jej uszkodzenia. Według dostępnych danych zabieg ESWL jest skuteczny przy kamicy nerki podkowiastej w 50-78%, co jest porównywalne z wynikami kruszenia złogów o średnicy nieprzekraczającej 2 cm w prawidłowo zbudowanych nerkach. Na podstawie uzyskanych przez nas wyników, jak i danych z piśmiennictwa, zabieg ESWL jest nieskuteczny w około 50% przypadków kamieni w nerkach podkowiastych. Niektórzy autorzy uważają, że 21-50% pozostałych złogów resztkowych nie ma istotnego znaczenia klinicznego (CIRF ? clinically insignificant residual fragments) [9,10,11,12].

Wprowadzenie zabiegu PCNL stało się skuteczną alternatywą leczenia nerek z kamieniami o średnicy większej niż 2 cm oraz w przypadku nieskutecznego zabiegu ESWL lub nawrotowej kamicy po uprzednim leczeniu operacyjnym. W roku 1988 Janetschek i Kunzel wykorzystali PCNL w kruszeniu kamieni w nerkach o zaburzonym rozwoju, skutecznie usuwając złogi z ośmiu nerek podkowiastych. Przydatność metody PCNL uzupełnionej o ESWL w dezintegracji złogów w nerkach podkowiastych potwierdziły wyniki uzyskane przez innych autorów. Jones Wickham i Kellet wykonując zabieg przezskórny u pacjentów z kamicą nerki podkowiastej skutecznie skruszyli kamienie u 77,8% leczonych. W tym samym roku Noga i wsp. przedstawili wyniki leczenia kamicy w nerkach z wadami rozwojowymi, w tym również w nerkach podkowiastych, uzyskując pełną destrukcję złogów za pomocą PCNL, uzupełnionego ESWL. W kolejnych latach ukazywały się opracowania potwierdzające przydatność obu metod w leczeniu kamicy w nerkach o zaburzonej budowie. W roku 2003 Raj i wsp. opublikowali zbiorczą analizę leczenia kamicy w nerkach podkowiastych z trzech ośrodków, gdzie leczeniem objęto 24 chorych. W wyniku przeprowadzonego PCNL wolnych od złogów było 87,5% pacjentów. W przedstawionym rok później opracowaniu Shokeira i wsp. wolnych od kamieni było 88% spośród 34 leczonych pacjentów. Uzyskane przez nas wyniki kruszenia za pomocą PCNL są porównywalne z danymi dostępnymi w literaturze, z których wynika, że zabieg ten jest skuteczny w 75-100%, co jest porównywalne z wynikami leczenia nerek o niezaburzonej budowie (fot. 1) [13,14,15, 16,17,19,20,21,22,23].

Podczas zabiegu PCNL wykonywanego na nerce podkowiastej szczególnej uwagi wymaga wytworzenie kanału przetoki nerkowej, ponieważ ze względu na anatomiczne uwarunkowania zmianie ulega miejsce wkłucia, jego wysokość i kąt. Wkłucie przebiega przyśrodkowo od linii pachowej tylnej, dolna grupa kielichowa leżąc poniżej grzebienia talerza biodrowego jest często niedostępna nakłuciu. Według części autorów takie położenie nerki może być powodem wykorzystania do nakłucia górnej grupy kielichowej, co w warunkach prawidłowych grozi uszkodzeniem opłucnej. Zmiana sposobu wytwarzania przetoki nerkowej według niektórych powinna być poprzedzona wykonaniem tomografii komputerowej (TK) w celu jednoznacznego określenia stosunku nerki do narządów sąsiednich, a zwłaszcza jelita grubego, szczególnie u chorych leczonych wcześniej na drodze operacji otwartych [18,19,23,24].

Usuwanie złogów z moczowodu nerki podkowiastej stwarza jedynie dodatkowe problemy po ich przemieszczeniu do tej części układu kielichowo-miedniczkowego, gdzie są one niedostępne drogą nakłucia. W takich przypadkach możliwe jest pozostawienie cewnika podwójnie zagiętego D-J i podjęcie próby kruszenia za pomocą ESWL.

W przedstawianej przez nas grupie pacjentów w przebiegu pooperacyjnym u żadnego z pacjentów nie stwierdzono krwawienia wymagającego przetoczenia krwi, co potwierdzają wyniki innych autorów. Zgodnie z anatomicznymi uwarunkowaniami nerka podkowiasta charakteryzuje się zmiennym unaczynieniem tętniczym ? licznymi naczyniami dodatkowymi biegnącymi do wnęki nerki oraz tętnicami ?błądzącymi? zaopatrującymi cieśń. Taki przebieg naczyń od strony przyśrodkowej zmniejsza ryzyko krwawienia podczas wytwarzania przetoki nerkowej [13,19,21,25].

Rozważając możliwości leczenia kamicy w nerkach podkowiastych opieraliśmy nasze doświadczenia na wykonanych w latach 2000-2004 1717 zabiegach PCNL i 1738 URS.

Podsumowanie

Wykorzystanie nowoczesnych metod leczenia kamicy umożliwia jej skuteczne leczenie również w nerkach o nieprawidłowej budowie. Należy jednak zaznaczyć, że leczenie kamicy w nerkach podkowiastych jest trudniejsze od zabiegów przeprowadzanych na nerkach o niezaburzonej budowie. Dotyczy to zwłaszcza zabiegów przezskórnych, gdzie końcowy wynik leczenia jest uzależniony od dokładnego zrozumienia anatomicznych odmienności wynikających z istoty wady, oraz od doświadczenia operatora.

piśmiennictwo

  1. Chaussy C, Schmiedt E: Extracorporeal shock wave lithotrypsy for kidney stones. A alternative to surgery. Urol Radiol 1984, 6, 80-87.
  2. McDougall EM, Liatsikos EN, Dinlec CZ, Smith AD: Percutaneus approaches to the upper urinary tract. Campbell?s Urology 8th edition. 2002, Elsevier Science 3320-3436.
  3. Sheir KZ, Madbouly K, Elsobky E et al: Extracorporeal shock wave lithotrypsy in anomalous kidneys: 11 years expirience with two second ? generation lithotrypters. Urology 2003, 62, 10-15.
  4. Evans WP, Resnick MI: Horsehoe kidney and urolithiasis. J Urol 1981, 125, 620-621.
  5. Szkodny A, Noga A, Prajsner A i in: Wyniki oraz własne doświadczenia w usuwaniu kamieni z nerek drogą przezskórną. Urol Pol 1991, 44, 254-258.
  6. Borówka A: Przezskórne usuwanie kamieni z nerki i moczowodu, w: Borkowski A, Borówka A: Nowe metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. Warszawa, PZWL, 1994, 97-165
  7. Smith JE, van Arsdalen KN, Hanno PM et al: Extracorporeal shock wave lithotrypsy treatment of calculi in horsehoe kidneys. J Urol 1989, 142, 683-687.
  8. Esuvaranthan K, Tan EC, Tung KH et al: Stones in horsehoe kidneys: results of treatment extracorporeal shock wave lithotrypsy and endourology. J Urol 1991, 146, 1213-1215.
  9. Kupeli B, Isen K, Bri H et al: Extracorporeal shockwave lithotrypsy in anomalous kidneys. J Endourol 1999, 13, 349-352.
  10. Kirkali Z, Esen AA, Mungan MU: Effectivnes of extracorporeal shockwave lithotrypsy in the managment of stone-bearing horsehoe kidneys. J Endourol 1996, 10, 13-15.
  11. Ng LG, Yip SKH, Wong MYC: Clinics in diagnostic imaging. Singapore Med J 2001, 42, 540-544.
  12. Newman DM, Scott JW, Lingeman JW: Two years follow up of patients treated with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1988, 2, 163-171.
  13. Janetschek G, Kunzel KH: Percutaneus nephrolithotmy in horsehoe kidneys. Applied anatomy and clinical expirience. Br J Urol 1988, 62, 117-122.
  14. Jones DJ, Wickham EA, Kellett MJ: Percutaneus nephrolithotomy for calculi in horsehoe kidneys. J Urol 1991, 145, 481-483
  15. Noga A, Szkodny A, Szewczyk W i in: Przezskórne usuwanie kamieni nerkowych (PCNL) u chorych z wadami rozwojowymi nerek. Urol Pol 1991, 44, 174-176.
  16. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ et al: Percutaneus managment of calculi within horsehoe kidneys. J Urol 2003, 170, 48-51
  17. Shokier AA, El-Nahas AR, Shoma AM et al: Percutaneus nephrolithotomy in treatment of large stones within horsehoe kidneys. Urology 2004, 64, 426-429.
  18. Stening SG, Bourne S: Supracostal percutaneus nephrolitotomy for upper pole calculi. J Endourol 1998, 12, 359-362
  19. Ryan MJ, Murphy LB, Lee MJ et al: Percutaneus ultrasonic lithotrypsy in patients with horsehoe kidney. AJR 1997, 169, 447-451.
  20. Prajsner A, Szkodny A, Noga A. Bar K: Endoskopowe leczenie kamicy współistniejącej z wadami rozwojowymi układu moczowego. Przeg Lek 1992, 49, 137-139.
  21. Al-Otaibi K, Hosking DH: Percutaneus stone removal in horsehoe kidneys. J Urol 1991, 162, 674-677.
  22. Salas M, Gelet A, Martin X et al: Horsehoe kidney: the impact of percutaneus surgery. Eur Urol 1992, 21, 134-137.
  23. Lampel A, Hohenfellner M, Schultz-Lampel D et al: Urolithiasis in horsehoe kidneys: therapeutic managment. Urology 1996, 47, 182-186.
  24. Goswami AK, Shrivastava P, Mukherejee A: Managment of colonic perforation during percutaneus nephrolithotmy in horsehoe kidney. J Endourol 2001, 15, 989-999.
  25. Lang EK: Percutaneus nephrolithotomy and lithotripsy: a multi-institutional survey of complications. Radiology 1987, 162, 25-30.

adres autorów

Michał Tkocz
Szpital Urologiczny im. Prof. E. Michałowskiego
ul. Strzelecka 9
40-073 Katowice
tel. 032 251 88 61 w. 282
tkocz40@interia.pl