WYNIKI OPERACYJNEGO LECZENIA WYSIŁKOWEGO NIETRZYMANIA MOCZU U KOBIET Z ZASTOSOWANIEM TAŚMY ZOEDLERA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/1.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) jest to stan, w którym podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (kaszlu, kichania, dźwignięcia lub wstawania) dochodzi nagle do bezwiednego odpływu moczu przez cewkę moczową. Częstość występowania nietrzymania moczu u kobiet wynosi od 5,5%-10,0%, z tego moczenie wysiłkowe stanowi 2/3. U kobiet powyżej 60 r. ż. odsetek inkontynencji dochodzi do 37,0%. Często obciążenie psychiczne włącznie z izolacją towarzyską zmuszają chore do szukania porady lekarskiej. Dlatego dokładny wywiad, badanie ginekologiczne i urologiczne oraz urodynamiczne i właściwy wybór postępowania mają znaczny wpływ na skuteczność leczenia tego schorzenia.

MATERIAŁ, METODA I WYNIKI

W latach 1976-1989 operowano 182 chore z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. U wszystkich chorych wykonano podwieszenie cewki moczowej za pomocą taśmy nylonowej (Braun-Dexon, Spangenberg) sposobem Zoedler’a (12, 13) (ryc. la i lb).

Opis operacji:

Ułożenie chorej w pozycji ginekologicznej. Przyszycie warg sromowych do skóry uda.

Wprowadzenie cewnika Foleya do pęcherza. Wypełnienie pęcherza. Założenie cewnika nad- łonowego. Krótkie cięcia skóry i tkanki podskórnej aż do powięzi mięśnia prostego, tuż ponad spojeniem i bocznie od cewnika. Nacięcie pochewki mięśnia prostego. Podłużne nacięcie ściany pochwy około 2 cm od ujścia cewki aż do macalnego balonika cewnika Foleya. Odpreparowanie ściany pochwy na boki do dolnego brzegu kości łonowej. Przebicie przegrody pochwowo- -pęcherzowej, wskazicielem albo krzywymi, cienkimi kleszczykami. Digitalne odsunięcie ściany pęcherza moczowego od gładkiej wewnętrznej powierzchni kości łonowej aż do powłok brzusznych. Przywiązanie nitki do obu końców tasiemki Zoedlera. Wprowadzenie palca wskazującego przez pochwę do ?kanału okołopęcherzowego”. Ponadłonowe przebicie mięśnia prostego długimi tępymi kleszczykami. Przesunięcie narzędzia bocznie od pęcherza do pochwy. Uchwycenie nitki i wciągnięcie jednego końca taśmy przez kanał ponad spojenie łonowe.

Analogiczne postępowanie po przeciwnej stronie. Podciągnięcie obu końców taśmy aż do swobodnego ułożenia poszerzonego odcinka taśmy na szyję pęcherza i proksymalny odcinek cewki moczowej. Skrócenie końców taśmy i przyszycie ich szwami wikrylowymi do pochewki mięśnia prostego brzucha. Zeszycie ran nadłonowych i pochwy. Założenie tamponady do pochwy na dwa dni. Usunięcie cewnika Foleya i szwów warg sromowych.

Wiek chorych waha się od 30 do 80 lat, przeciętna wieku wynosiła 53,1 lata. 69,8% chorych miało nadwagę. Czas trwania nietrzymania moczu przed zabiegiem operacyjnym wynosił od kilku tygodni do 35 lat (przeciętnie 5,3 lata). 23,9% chorych miało 1° nietrzymania moczu, 46,1% ? 2°, a 30,0% kobiet 3°. 87,4% chorych miało usuniętą macicę. 44,0% chorych operowano po raz pierwszy z powodu nietrzymania moczu a pozostałe chore (56,0%) były już poprzednio operowane z tego powodu. Wszystkie chore otrzymywały profilaktycznie antybiotyki i heparynę. Po operacji przez tydzień chore leżały w łóżku. Mocz był odprowadzany za pomocą cewnika na stałe, a od roku 1981 za pomocą cewnika nadłonowego (Cystofix). Przeciętny pobyt w szpitalu wynosił 20,6 dni. Najczęstszymi powikłaniami było zakażenie dróg moczowych (42,7%), spadek hemoglobiny (33,1 %) i zaleganie moczu w pęcherzu (28,0%). U 8,6% chorych doszło podczas operacji do perforacji pęcherza, który od razu zeszyto. Rzadziej występowały krwiaki okołopęcherzowe. U 10 chorych przetoczono krew. W pojedynczych przypadkach musiano przeciąć lub częściowo usunąć taśmę z powodu zatrzymania moczu, inkrustacji podwiązki mającej kontakt ze światłem pęcherza, powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej lub przebicia się podwiązki do pochwy. Jedna 30-letnia chora zmarła w 8 dniu pooperacyjnym z powodu masywnego zatoru tętnicy płucnej. U 37 chorych (20,3%) wykonano wtórne operaceje z powodu powikłań lub braku poprawy po pierwszej operacji nietrzymania moczu.

Bardzo dobry wynik leczenia to znaczy zupełne trzymanie moczu uzyskano u 72,8% chorych. 10,0% chorych pomimo mimowolnej utraty paru kropli moczu podczas wysiłku, była z operacji zadowolona. U 15,2% kobiet leczenie operacyjne nie dało żadnej poprawy. 1,7% chorych subiektywnie stwierdzało pogorszenie nietrzymania moczu po operacji. U 38,1% chorych po 3 latach po skutecznej operacji WNM doszło stopniowo do, mniej czy więcej nasilonego ponownego nietrzymania moczu. Całkowite wyleczenie przynajmniej 5 lat po operacji uzyskano u 34,8% chorych.

Najlepsze wyniki leczenia stwierdzono w grupie chorych do 3 lat po operacji, po hysterektomii, u nieródek, z normalną wagą ciała, ?czystą” formą nietrzymania moczu, bez parcia naglącego oraz z wyższym stopniem nietrzymania moczu.

OMÓWIENIE

Mechanizm WNM u kobiet jest bardzo złożony. Oprócz czynników anatomicz- no-czynnościowych poważną rolę w powstawaniu WNM odgrywają zaburzenia hormonalne. Wywiad, badania ginekologiczne i urologiczne oraz badania urodyna- miczne pozwalają na dokładne odgraniczenia WNM od parcia naglącego. Dużą wartość rozpoznawczą i prognostyczną stanowi próba podparcia szyi pęcherza (Marshall, Bonney). Próbę tę należy wykonać w pozycji leżącej przy wypełnionym pęcherzu moczowym. Po wprowadzeniu 2 palców do pochwy, równolegle do cewki moczowej unosi się szyję pęcherza nie uciskając cewki. Jeżeli podczas kaszlu chora nie gubi moczu próba jest dodatnia i przemawia za powodzeniem przyszłego podwiesze- nia cewki i szyi pęcherza. Inni wątpią zarówno w wartość tego testu jak również prostej próby gubienia moczu w pozycji leżącej przy wypełnionym pęcherzu podczas kaszlu. Optymalnym kryterium stwierdzenia WNM ma być graficzne udowodnienie utraty moczu z zastosowaniem testu Urilos-Winkel (9). Wskazaniem do podwieszenia szyi pęcherza są wszystkie rodzaje wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Operacje WNM należy wykonać po ginekologicznym ?przygotowaniu” jak hysterektomia włącznie z plastyką pochwy przy jej wypadaniu czy obniżeniu. Nieznaczne zaleganie moczu, komponentą neurogenna inkontynencji oraz wzmożona pobudliwość mięśnia wypieracza pęcherza stanowią znaczne ryzyko operacyjnego powodzenia. Różnorodność i złożoność czynników etiologicznych WNM i często niepowodze- nia operacyjne spowodowały szukanie ciągle nowych metod operacyjnych. Istnieje ponad 200 sposobów i modyfikacji operacji WNM. Praktyczne znaczenie kliniczne mają 3 operacje:

1.Vesico-urethrovagino-pubo-pexio (Marshall-Marchetti-Krantz),

2.angulacja z podwieszeniem szyi pęcherza (Goebell-Stoeckel-Frangenheim),

3.podwieszenie szyi pęcherza (Pereyra-Stamey).

Wspólnym celem powyższych operacji jest podwieszenie oraz przemieszczenie szyi pęcherza moczowego i proksymalnej części cewki do miednicy mniejszej, przywrócenie fizjologicznego kąta pęcherzowo-cewkowego, likwidacja ruchomości cewki i jej wydłużenie. Powszechnie uważa się, że powyższe 3 grupy operacyjne mniej czy więcej spełniają opisany cel operacji (4, 5, 6, 12, 13). W praktyce znaczna część kobiet ma mieszaną formę nietrzymania moczu. Wtedy oprócz operacji podwieszenia szyi pęcherza należy stosować również leczenie farmakologiczne. Hofmeister i wsp. (1) z kliniki Zoedlera donoszą o wykonaniu 1700 operacji podwieszenia pęcherza u chorych z WNM. Uważają, że najważniejszym czynnikiem powodzenia operacji jest swobodne uplasowanie podwiązki na szyi pęcherza. W prze- ciwieństwie do większości autorów twierdzą, że podwiązka nylonowa nie zmienia kąta cewki i jej nie wydłuża. Nie wpływa też na podwyższenie ciśnienia w cewce a jedynie wytwarza tzw. hypomochlion, który podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego przegina szyję pęcherza do dołu i zamyka ujście wewnętrzne cewki moczowej. Chora podczas kaszlu trzyma mocz a w pozycji swobodnej gubi go kropelkami. Mechanizm ten ma tłumaczyć z jednej strony częste zaleganie moczu po operacji, gdyż kobiety za mocno prą podczas mikcji, z drugiej strony gubienie moczu kropelkami. W pełnym odprężeniu mocz powinien odpływać swobodnie. Autorzy uważają, że na zasadzie hypomochlionu można też wytłumaczyć efekt innych operacji podwieszających.

Angulacja szyi pęcherza za pomocą wstążek aplastycznych, resorbującą się nylonową siatką Zoedlera lub poliestrową tasiemką (Steffens) została ogólnie przyjęta jako skuteczny sposób operacji WNM dający dobre wyniki, szczególnie w pierwszych 3 latach po zabiegu (5, 10, 11). Ważne dla powodzenia operacji jest dokładne odpreparowanie ściany pochwy od cewki moczowej, właściwy kontakt taśmy nylono- wej z szyją pęcherza, swobodne ułożenie taśmy i mocne przyszycie jej końców do powięzi mięśnia prostego. Zbyt luźne podwieszenie szyi pęcherza nie likwiduje inkontynencji, zbyt napięte ułożenie taśmy prowadzi do uporczywego zastoju moczu w pęcherzu moczowym. Należy też pamiętać o poważnych powikłaniach, które tej operacji mogą towarzyszyć (przebicie pęcherza, uszkodzenie cewki moczowej, krwa- wienie i zropienie).

W naszym materiale mieliśmy 15,0% wczesnych i późnych powikłań. Powikłania występowały szczególnie u chorych po naświetlaniu w odrębie miednicy i po operacjach narządów w miednicy mniejszej. Obserwowano zależność między czynno- ścią pęcherza a stanem emocjonalnym kobiet. Psychicznie labilne kobiety gubią w sytuacji stresowej trzykronie częściej mocz niż kobiety emocjonalnie zrównoważo- ne. Stąd też wywodzą się tak duże różnice między subiektywną oceną nietrzymania moczu czy wynikami leczenia, a obiektywnym wynikiem badania (6).

W naszym materiale dobre wyniki leczenia do trzech lat wynosiły 83,0%.

Niestety po 5 latach po operacji tylko 34,8% kobiet trzymało mocz. Dane te potwierdzają doniesienia innych autorów. Większość autorów podaje do 80,0% dobrych wyników leczenia WNM, a w klinice wynalazcy metody dobre wyniki przekraczają 98,0% (7, 8,10,11,12, 13). Również bardzo dobre wyniki operacyjnego leczenia WNM u kobiet osiągnął Jeromin (2) stosując podwiązkę ?Tricomed”. Tradycyjna wstążka nylonowa ulega stopniowemu enzymatycznemu rozpadowi łańcuchów polimerowych i rozpuszczeniu poliamidowych włókien a ziarnina i tkanka łączna tworząca się w jej oczkach i wokół siateczki jest zbyt słaba i nie gwarantuje pewnego utrzymania cewki i szyi pęcherza, a tym samym stałego wyleczenia. Po 3 latach od operacji raptownie wzrasta liczba chorych z nietrzymaniem moczu (7, 10, 11). Zwolennicy zliofilizowanej ludzkiej opony (Lyodura) uważają, że taśma ta w przeciwieństwie do nylonu resorbuje się w ciągu kilku tygodni a jej rolę przejmuje wytworzona tkanka łączna. Kliniczne obserwacje bardzo wczesnego nawrotu choroby zaprzeczają skuteczne utrzymanie szyi pęcherza przez słabą, młodą tkankę łączną (1).

Niektórzy zastępują siateczkę nylonową niewchłanialną podwiązką poliestrową lub dakronem (2, 6, 7). Poliester jest wytrzymalszy na rozciąganie, absorbuje mniej wody i nie zmienia formy nawet po dłuższym czasie od implantacji. Stosowanie gładkich niewchłanialnych podwiązek nie spełniło oczekiwanych wyników. Niewchłanialną, monofilowa taśma prowadzi często do zropienia i jej odrzucenia przez organizm.

Stosunkowo dużą liczbę powikłań w naszym materiale możemy tłumaczyć tym, że większość naszych chorych była poprzednio przynajmniej raz operowana z powodu nietrzymania moczu albo naświetlana z powodu raka narządu rodnego czy odbytnicy.

Pomimo pewnych ujemnych stron jesteśmy nadal zwolennikami operowania WNM sposobem Zoedlera. Operacja jest łatwa, nie trwa dłużej niż 45 minut. Nylonowa taśma jest dobrze tolerowana przez organizm. Zabieg ten stosujemy jako pierwotną korekturę WNM, a nie tylko wtedy gdy inne sposoby operacyjne zawiodły.

Jak wynika z nowszego piśmiennictwa najlepsze wyniki leczenia WNM u kobiet osiągnięto operując sposobem Stamey-Pereyra a znacznie gorsze po operacji sposo- bem Marshall-Marchetti-Kranz (8, 10).

1. 1. Hoffmeister R.3 Kirchner A., Franzen B.} Wienhower R.\ Nach welchem Prinzip
2. funktioniert dies Suspensionsplastik? Nordrhein-Westfalische Gesellschaft fur Urologie. Kurz-
3. referate zur 37. Tagung 18.-20. April 1990, Munster. 123. ? 2. Jeromin L., Marks P.:
4. Operative Behandlung der Belastungsharninkontinenz bei Frauen mittels Harnróhrensuspen-
5. sion mit Hilfe eines Bandes. Nordrhein-Westfalische Gesellschaft fur Urologie. Kurzreferate
6. zur 37. Tagung 18. -20. April 1991, Munster. 122. ? 3. Kranzfelder D., Riss P.: Prinzipien der
7. operativen Therapie von Descensus und Strefiinkontinenz bei der Frau. Kontinenz, 1992,1, 99.
8. ? 4. Marshall V.F., Marchetti A.A., Krantz K.E.: The correction of stress incontinence by
9. simple vesicourethral suspension. Surg. Gynec. Obstet., 1949, 88, 509. ? 5. Pereyra A.J.:
10. A Simplified surgical procedure for the correction of stress incontinence in women. West J.
11. Surg., 1959, 67, 223. ? 6. Stamey T.A.: Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary
12. incontinence. Surg. Gynec. Ostet., 1973, 136, 547. ?7. Steffens J., Steffens L., Kranz A.: Die
13. Behandlung der weiblichen Hamstrefiinkontinenz mit der Suspensionsplastik nach Zoedler und
14. einem neuen, formstabilen, rótgenfahigen Polyesterband. Urologe (A) 1987, 26, 146. ? 8.
15. Walker G.T., Texter Jr. J.H.: Success and patient satisfaction following the Stamey procedure
16. for stress urinary incontinence. J. Urol., 1992,147,1521. ? 9. Well A., Gaudenz R.: Wertigkeit
17. der Sphinkterometrie mit Mikrotip. Transducer und des Nappy-Test (Urilos-Meter) bei der
18. Abklarung der weiblichen Strefiinkontinenz. Geburtsh. u. Frauenheilk., 1980, 40, 259. ? 10.
19. Wheelahan J.B.: Long-term results of colposuspension. Br. J. Urol. 1990, 65, 329.
20. 11. Wojetuska E.: W sprawie operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu
21. u kobiet. Pamiętnik X Zjazdu Naukowego PTU. Szczecin, 1966, 439. ? 12. Zoedler ?>.: Zur
22. operativen Behandlug Strefiinkontinenz. Z. Urol., 1961, 54, 355. ? 13. Zoedler D.: Die
23. operative Behandlung der weiblichen Haminkontinenz mit dem Kunststoff-Netz-Band. Akt.
24. Urol. 1970, 1, 28.