PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

MASYWNY KRWIOMOCZ NA TLE WRZODU HUNNERA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

autorzy

Zbigniew Ziętek, Iza Iwan-Ziętek, Ferdynand Tyloch, Maria Kotschy
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy:
p.o. kierownik: dr n. med. F. Tyloch
Z Katedry i Zakładu Patofizjologii Akademii Medycznej w Bydgoszczy:
kierownik: prof. dr hab. med. M. Kotschy

streszczenie

Opisano chorą z nawracającymi masywnymi krwawieniami do układu moczowe-
go z następową tamponadą pęcherza moczowego na tle wrzodu Hunnera. Przedsta-
wiono trudności diagnostyczne w ustaleniu prawidłowego rozpoznania.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego dotyczy głównie kobiet w średnim wieku (5, 7). Po raz pierwszy tę jednostkę chorobową opisał Hunner w r. 1914. Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego jest chorobąo nie dokładnie poznanej etiologii i cechuje się długotrwale utrzymującymi się objawami dyzurycznymi. Rzadkim objawem choroby jest krwio- mocz (2,9). Proces zapalny obejmuje całą ścianę pęcherza moczowego i prowadzi do zmniej- szania się jego pojemności, która jest przyczyną postępujących zmian czynnościowych i orga- nicznych w całym układzie moczowym (8). Powikłaniem szczególnie groźnym dla życia jest samoistne powstanie przetoki pęcherzowej w wyniku ogniskowej martwicy ściany, usytuowa- nej w miejscu owrzodzenia, z zaciekiem moczu do przestrzeni pozaotrzewnowej lub wewnątrz- otrzewnowej (8).


Celem pracy było przedstawienie trudności w rozpoznaniu wrzodu Hunnera w przypadku masywnego nawrotowego krwiomoczu.


OPIS PRZYPADKU


Chora K.H. lat 43 przyjęta do Kliniki Urologii z powodu masywnego krwiomoczu ze wstrzą- sem hipowolemicznym. Chora była wielokrotnie hospitalizowana w Klinice Urologii AMB z powodu nawracającego krwiomoczu i objawów dyzurycznych, jednakże przyczyny tych dole- gliwości nie ustalono. Okresowe badania ogólne moczu wykazywały erytrocyturię i leukocytu- rię. Posiewy moczu były w większości ujemne. Chora wcześniej miała wykonany zabieg usu- nięcia macicy wraz z przydatkami i nefrektomię z powodu marskości prawej nerki powikłanej nadciśnieniem tętniczym. Po raz pierwszy dolegliwości dyzuryczne i krwiomocz wystąpił w 3 tygodnie po nefrektomii. Chora miała wielokrotne cystoskopie z pobraniem wycinków ściany pęcherza moczowego, jednak wyraźnych zmian patologicznych nie uwidoczniono. Po przyję- ciu chorej do Kliniki Urologii wykonano rutynowe badania laboratoryjne: Hb 7,5 g/dl, Ht 22%, leukocyty 12,6×109/l, erytrocyty 2,8×1012/l, płytki krwi 110×10’/l, jonogram; Na 130 mmo 1/1, K 4,5 mm 1/1, BUN 4,5 mmo 1/1, kreatynina 1,5 mo 1/1. Ponadto wykonano badanie ultra- sonograficzne jamy brzusznej. Oznaczono również w Katedrze i Zakładzie Patofizjologii ruty- nowe parametry koagulologiczne wraz z poziomem antytrombiny III dla wykluczenia skazy krwotocznej. Wyniki tych badań nie odbiegały od normy. Chorej przetoczono 600 ml ME i 300 ml świeżego osocza. Następnie wykonano badanie cytoskopowe. Po wypłukaniu skrze- pów z pęcherza moczowego uwidoczniono na tylnej ścianie powyżej fałdu międzymoczowo- dowego krwawiące owrzodzenie. Chorą zaplanowano do przezcewkowej elektrokoagulacji z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Wynik badania histopatologicznego brzmiał: liczne zmiany zapalne z obecnością ognisk ziamiakopodobnych. Obraz kliniczny i wynik badania histopatologicznego sugerował u chorej owrzodzenia ściany pęcherza moczo- wego typu Hunnera. Po elektrokoagulacji krwiomocz ustąpił. Ponieważ dolegliwości dyzu- ryczne jednak nie ustępowały, chorąpoddano częściowej resekcji pęcherza moczowego. Przed zabiegiem wykonano cystoskopię wraz z mappingiem dla ustalenia ewentualnie nowych zmian chorobowych i wyznaczenia linii cięcia. Śródoperacyjnie stwierdzono około 2 cm ponad fał- dem międzymoczowodowym głębokie, o twardych brzegach, wysztancowane krwawiące owrzo- dzenie. Wynik badania histopatologicznego wyciętej ściany wskazywał na proces zapalny obej- mujący całą ścianę pęcherza moczowego, sugerujący owrzodzenie typu Hunnera. Po zabiegu operacyjnym dolegliwości dyzuryczne ustąpiły całkowicie.


OMÓWIENIE I DYSKUSJA


Brak obiektywnych kryteriów histopatologicznych śródmiąższowego zapalenia pęche- rza moczowego sprawia urologom wiele trudności diagnostycznych i terapeutycznych (1,3, 5). Od kilkunastu lat tę jednostkę chorobową zalicza się do chorób autoimmunologicznych (4, 6,10). U prezentowanej chorej trudności diagnostyczne wynikały głównie z braku obiektyw- nych kryteriów histopatologicznych śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. W związku z brakiem efektów leczenia zachowawczego zakwalifikowano chorą do częściowej resekcji ściany pęcherza moczowego. Nie zdecydowano się na cystektomię biorąc pod uwagę wynik mappingu pęcherza moczowego oraz brak akceptacji ze strony chorej na taki rodzaj zabiegu. Jednakże zawsze istnieje ryzyko nawrotu choroby i ewentualna konieczność wykona- nia cystektomii.

piśmiennictwo

  1. 1. Christmam T. J. i wsp.: Nerve fibre proliferation in interstitial cystitis. Virchows Arch., 1990,
  2. 416, 447. ? 2. Deliveliotis Ch., Kontothanasis D., Sofras F.: Interstitial cystitis. European urology
  3. Series. EBU 1993, 2, 9, 66. ? 3. Feltis J. T., Perez-Marrero R., Emerson L. E.\ Increased mast
  4. cells of the bladder in suspected cases of interstitial cystitis: a possible disease marker. J. Urol.,
  5. 1987, 138,42. ? 4. Cilłespie L. iwsp:. Immunofluorescent and histochemical staining confirm the
  6. identification of the many diseases called interstitial cystitis. Br. J. Urol., 1990, 66, 265. ? 5.
  7. Hanno P. i wsp.: Diagnosis of interstitial cystitis. J. Urol., 1990, 143, 278. ? 6. Harrington D. S.,
  8. Fall M., Johansson S. L.\ Interstitial cystitis: increased sympathetic innervation and related neuro-
  9. peptide synthesis. J. Urol., 1992, 147, 587. ? 7. Lynes W. L, Sellers R. C, Sairiii L. M: The
  10. evidence for occult bacterial infections as a cause for interstitial cystitis. J. urol., 1989, 141, 2, 393.
  11. ? 8. Łotocki W.: Zmiany morfologiczne w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego u
  12. kobiet. Urol. Pol., 1987, 40, 2. ? 9. Messing A. M.: The managment of interstitial cystitis by
  13. differential sacral neurotomy. J. Urol. 1994, 155, 355. ? lO.RosinR. D. i wsp.: Interstitial cystitis.
  14. Br. J. urol., 1979, 51,524.