Moczownik jest embriologicznym tworem łączącym zatokę moczowo-płciowąz pępowiną.
W prawidłowym osobniczym rozwoju twór ten całkowicie zarasta, a jedynym śladem jego istnienia jest więzadło pępkowe pośrodkowe. W rzadkich przypadkach dochodzi do niezupeł- nego zarośnięcia omoczni z powstaniem różnych wariantów przetrwania moczownika.
W przypadku braku zarośnięcia całego moczownika typowym objawem jest stały lub okre-
sowy wyciek moczu w rejonie pępka. Zarośnięcie części pępkowej i przypęcherzowej manife- stuje się powstaniem jałowych, a później także zakażonych torbieli. Stały kontakt moczownika z pęcherzem prowadzi do wytworzenia się rzekomego uchyłka pęcherza. Niezarośnięty obwo- dowy, pępkowy odcinek przy braku kontaktu ze światem pęcherza wytworzy tzw. zatokę mo- czownika objawiającą się okresowym wyciekiem treści śluzowej z pępka. Przetrwały moczownik bardzo rzadko staje się przyczynąpowstania guzów zapalnych i nowotworowych. Przedstawiamy przypadek przetrwania moczownika u dorosłego mężczyzny. Chory J.M. lat 62 od około roku skarżył się na pobolewania podbrzusza ze stanami podgorączkowymi. Dole- gliwości te miały charakter przepuszczający z dodatkowo występującymi dolegliwościami dys- urycznymi. Początkowo tłumaczono je aktualnie odkrytą, regulacyjnącukrzycą. W następnych miesiącach skargi dotyczyły pogarszającego się samopoczucia ze spadkiem wagi, w badaniach laboratoryjnych zwracał uwagę wysoki odczyn OB. Od około dwóch miesięcy przed leczeniem zabiegowym chory zauważył okresowy wyciek treści śluzowo-krwistej z pępka. Każdorazowo po wycieku dolegliwości bólowe podbrzusza wyraźnie ustępowały. U chorego przy pierwszym kontakcie specjalistycznym rozpoznano masywny guz nowotworowy podbrzusza, który uzna- no jako przypadek do dalszego paliatywnego postępowania.
W czasie konsultacji urologicznej w badaniu klinicznym stwierdzono rozległy opór guzo-
waty obejmujący podbrzusze. Sonograficzne, przezpowłokowe badanie uwidoczniło naciek tkankowy obejmujący przestrzeń od pępka do spojenia łonowego. Centralnie, w badanym tworze tkankowym, bliżej pępka widoczna była podłużna przestrzeń płynowa.
Chory z podejrzeniem guza nowotworowego w przetrwałym moczowniku został przyjęty do
Kliniki Urologicznej.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzano podwyższony odczyn opadania krwinek czerwo-
nych do wartości 75 mm/h oraz wysokie poziomy glukozy we krwi do wartości 10 mmol/l, (chory pobierał Chlorpropamid w ilości dwóch, tabletek – 0,5 mg – dziennie). W godzinach wieczornych występowały regularnie stany podgorączkowe.
W badaniu urograficznym stwierdzono prawidłową morfologię i czynność nerek z obecno-
ścią małego złogu odlewowego w prawej miedniczce. Moczowody niezmienione, pęcherz moczowy o nieregularnym obrysie bez objawów przeciekania kontrastu poza jego światło. W badaniu cystoskopowym stwierdzono jedynie umiarkowane zmiany zapalne błony śluzowej.
Cystografia wstępująca nie wykazała obecności kontrastu poza pęcherzem moczowym. Po-
przez pępek wykonano badanie fistulograficzne wykazało ono obecność nieregularnej prze strzeni płynowej dobrze ograniczonej w rejonie pępka. W dolnych partiach widoczne palczaste rozejście się kontrastu w przestrzeniach tkankowych. Po fistulografii nastąpił krwisty wyciek z przetoki. Pobrano także wy skrobiny tkankowe poprzez przetokę pępkową.
W czasie badania histopatologicznego stwierdzono obecność utkania typowego dla ziarniny
zapalnej.
Tomografia komputerowa potwierdziła istnienie rozległych mas tkankowych w środkowym
podbrzuszu.
Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Zabieg wykonany w znieczuleniu ogól-
nym rozpoczęto odcięcia skórnego w linii pośrodkowej od spojenia łonowego powyżej pępka okalając go po stronie lewej. Poczynając od pępka Wypreparowano kanał przetoki i tkanki otaczające. W czasie zabiegu usunięto duży pakiet niejednorodnych tkanek znajdujących się powyżej pęcherza moczowego. Po dojściu do kopuły pęcherza nie stwierdzono żadnych połą- czeń z jego światłem.
Zabieg łączył się z koniecznościąotwarcia jamy otrzewnowej, zapęcherzowo zmian patolo-
gicznych nie stwierdzono.
W 5-tej dobie po operacji usunięto cewnik Foleya. W 6-tej dobie wystąpiły objawy pora-
żennej niedrożności jelitowej. Cewnik Foleya założono ponownie. Poza tym choremu wpro- wadzono sondę żołądkową i okresowo zgłębnik doodbytniczy. Codziennie prowadzono bilans płynowy i elektrolitowy. W 12-tej dobie po operacji stopniowo poprawiły się stan ogólny i motoryka jelit. W 15-tej dobie uzyskano prawidłową czynność układu pokarmowego, chory zaczął oddawać stolce samoistnie.
Mimo powikłań ze strony otrzewnej i układu pokarmowego rana goiła się prawidłowo.
Szwy skórne usunięto w 9-tej dobie po operacji. Ponowne usunięcie cewnika Foleya nastąpiło w 18-tej dobie. W 21 dniu po leczeniu operacyjnym chory w stanie dobrym został zwolniony do domu.
Badanie histopatologiczne preparatu operacyjnego wykazało fragmenty tkanki włóknistej
w fazie przewlekłego zapalenia.
OMÓWIENIE
Większość przypadków braku zaniku moczownika zostaje stwierdzona w wieku dziecię-
cym. U ludzi dorosłych stanowiąone bardzo rzadko przyczynę niejasnych dolegliwości natury chirurgiczno-urologicznej.
W 1992 r. Alessandrini i Derlon opisali 12 przypadków wrodzonych przetok rejonu pępko-
wego (1). W tej liczbie zdiagnozowano 4 przypadki przetrwania przewodu żółtkowo-jelitowe- go, 3 przypadki przetrwałego moczownika, 4 przypadki zatoki moczownika (urachal sinus) oraz 1 przypadek współistnienia przetrwałego moczownika z przewodem żółtkowo-jelitowym.
W większości tych przypadków pewność rozpoznania uzyskano dzięki fistulografii. W obe-
cnych czasach diagnostyka opiera się głównie na fistulografii, badaniu sonograficznym oraz tomografii komputerowej.
Przy masowych badaniach sonograficznych, prenatalnych istnieje możliwość wykrycia pa-
tologii już przed urodzeniem (3,4,6).
W wieku dojrzałym częstość występowania przetrwałego moczownika jest bardzo niewiel-
ka, a wykrycie tej patologii zależy głównie od wtórnych objawów związanych z ewentualnym powikłaniem natury zapalnej lub nowotworowej.
Najczęstszym powikłaniem przetrwałego moczownika są ostre lub przewlekłe infekcje da-
jące szerokągamę objawów klinicznych uzależnionych od wstępnych warunków anatomicz- nych (2,7,10).
W wieku dorosłym istnieje również możliwość przemian nowotworowych (5,9) najczęściej
w wariancie rzekomego uchyłka pęcherza. W tych przypadkach możliwe są nacieki o charak- terze adenocarcinoma, opisano też bardzo rzadkie nacieki typu carcinoma urotheliale. W obu tych naciekach w leczeniu chirurgicznym obowiązuje agresywny zabieg radykalny.
W pojedynczych przypadkach przetrwały moczownik staje się powodem trudności diagno-
stycznych u ludzi w wieku dojrzałym zwłaszcza, gdy nawet dokładnie zebrane wywiady choro- bowe nie nasuwajątakich podejrzeń (8).