PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

RZADKI PRZYPADEK ZAPALNEGO GUZA POWSTAŁEGO W PRZETRWAŁYM MOCZOWNIKU U 62 LETNIEGO MĘŻCZYZNY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

autorzy

Ryszard Prędki, Piotr Nowakowski, Zbigniew Kwias
Z Kliniki Urologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Kierownik Kliniki: prof. dr med. hab. Z.Kwias

streszczenie

Autorzy przedstawiają przypadek rozwoju zapalnego guza w przetrwałym mo-
czowniku u 62 letniego mężczyzny, naśladujący w swym przebiegu klinicznym duży
guz naciekowy podbrzusza. Przedoperacyjne badania dodatkowe: ultrasonografia,
tomografia komputerowa i fistulografia połączona z pobraniem wyskrobin tkanko-
wych ustaliły wstępne, wyżej wymienione rozpoznanie. Ostatecznym badaniem histo-
patologicznym preparatu pooperacyjnego w pełni potwierdzono obecność zapalnego
guza.

Moczownik jest embriologicznym tworem łączącym zatokę moczowo-płciowąz pępowiną. W prawidłowym osobniczym rozwoju twór ten całkowicie zarasta, a jedynym śladem jego istnienia jest więzadło pępkowe pośrodkowe. W rzadkich przypadkach dochodzi do niezupeł- nego zarośnięcia omoczni z powstaniem różnych wariantów przetrwania moczownika.


W przypadku braku zarośnięcia całego moczownika typowym objawem jest stały lub okre- sowy wyciek moczu w rejonie pępka. Zarośnięcie części pępkowej i przypęcherzowej manife- stuje się powstaniem jałowych, a później także zakażonych torbieli. Stały kontakt moczownika z pęcherzem prowadzi do wytworzenia się rzekomego uchyłka pęcherza. Niezarośnięty obwo- dowy, pępkowy odcinek przy braku kontaktu ze światem pęcherza wytworzy tzw. zatokę mo- czownika objawiającą się okresowym wyciekiem treści śluzowej z pępka. Przetrwały moczownik bardzo rzadko staje się przyczynąpowstania guzów zapalnych i nowotworowych. Przedstawiamy przypadek przetrwania moczownika u dorosłego mężczyzny. Chory J.M. lat 62 od około roku skarżył się na pobolewania podbrzusza ze stanami podgorączkowymi. Dole- gliwości te miały charakter przepuszczający z dodatkowo występującymi dolegliwościami dys- urycznymi. Początkowo tłumaczono je aktualnie odkrytą, regulacyjnącukrzycą. W następnych miesiącach skargi dotyczyły pogarszającego się samopoczucia ze spadkiem wagi, w badaniach laboratoryjnych zwracał uwagę wysoki odczyn OB. Od około dwóch miesięcy przed leczeniem zabiegowym chory zauważył okresowy wyciek treści śluzowo-krwistej z pępka. Każdorazowo po wycieku dolegliwości bólowe podbrzusza wyraźnie ustępowały. U chorego przy pierwszym kontakcie specjalistycznym rozpoznano masywny guz nowotworowy podbrzusza, który uzna- no jako przypadek do dalszego paliatywnego postępowania.


W czasie konsultacji urologicznej w badaniu klinicznym stwierdzono rozległy opór guzo- waty obejmujący podbrzusze. Sonograficzne, przezpowłokowe badanie uwidoczniło naciek tkankowy obejmujący przestrzeń od pępka do spojenia łonowego. Centralnie, w badanym tworze tkankowym, bliżej pępka widoczna była podłużna przestrzeń płynowa.


Chory z podejrzeniem guza nowotworowego w przetrwałym moczowniku został przyjęty do Kliniki Urologicznej.


W badaniach laboratoryjnych stwierdzano podwyższony odczyn opadania krwinek czerwo- nych do wartości 75 mm/h oraz wysokie poziomy glukozy we krwi do wartości 10 mmol/l, (chory pobierał Chlorpropamid w ilości dwóch, tabletek – 0,5 mg – dziennie). W godzinach wieczornych występowały regularnie stany podgorączkowe.


W badaniu urograficznym stwierdzono prawidłową morfologię i czynność nerek z obecno- ścią małego złogu odlewowego w prawej miedniczce. Moczowody niezmienione, pęcherz moczowy o nieregularnym obrysie bez objawów przeciekania kontrastu poza jego światło. W badaniu cystoskopowym stwierdzono jedynie umiarkowane zmiany zapalne błony śluzowej.


Cystografia wstępująca nie wykazała obecności kontrastu poza pęcherzem moczowym. Po- przez pępek wykonano badanie fistulograficzne wykazało ono obecność nieregularnej prze strzeni płynowej dobrze ograniczonej w rejonie pępka. W dolnych partiach widoczne palczaste rozejście się kontrastu w przestrzeniach tkankowych. Po fistulografii nastąpił krwisty wyciek z przetoki. Pobrano także wy skrobiny tkankowe poprzez przetokę pępkową.


W czasie badania histopatologicznego stwierdzono obecność utkania typowego dla ziarniny zapalnej.


Tomografia komputerowa potwierdziła istnienie rozległych mas tkankowych w środkowym podbrzuszu.


Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Zabieg wykonany w znieczuleniu ogól- nym rozpoczęto odcięcia skórnego w linii pośrodkowej od spojenia łonowego powyżej pępka okalając go po stronie lewej. Poczynając od pępka Wypreparowano kanał przetoki i tkanki otaczające. W czasie zabiegu usunięto duży pakiet niejednorodnych tkanek znajdujących się powyżej pęcherza moczowego. Po dojściu do kopuły pęcherza nie stwierdzono żadnych połą- czeń z jego światłem.


Zabieg łączył się z koniecznościąotwarcia jamy otrzewnowej, zapęcherzowo zmian patolo- gicznych nie stwierdzono.


W 5-tej dobie po operacji usunięto cewnik Foleya. W 6-tej dobie wystąpiły objawy pora- żennej niedrożności jelitowej. Cewnik Foleya założono ponownie. Poza tym choremu wpro- wadzono sondę żołądkową i okresowo zgłębnik doodbytniczy. Codziennie prowadzono bilans płynowy i elektrolitowy. W 12-tej dobie po operacji stopniowo poprawiły się stan ogólny i motoryka jelit. W 15-tej dobie uzyskano prawidłową czynność układu pokarmowego, chory zaczął oddawać stolce samoistnie.


Mimo powikłań ze strony otrzewnej i układu pokarmowego rana goiła się prawidłowo. Szwy skórne usunięto w 9-tej dobie po operacji. Ponowne usunięcie cewnika Foleya nastąpiło w 18-tej dobie. W 21 dniu po leczeniu operacyjnym chory w stanie dobrym został zwolniony do domu.


Badanie histopatologiczne preparatu operacyjnego wykazało fragmenty tkanki włóknistej w fazie przewlekłego zapalenia.


OMÓWIENIE


Większość przypadków braku zaniku moczownika zostaje stwierdzona w wieku dziecię- cym. U ludzi dorosłych stanowiąone bardzo rzadko przyczynę niejasnych dolegliwości natury chirurgiczno-urologicznej.


W 1992 r. Alessandrini i Derlon opisali 12 przypadków wrodzonych przetok rejonu pępko- wego (1). W tej liczbie zdiagnozowano 4 przypadki przetrwania przewodu żółtkowo-jelitowe- go, 3 przypadki przetrwałego moczownika, 4 przypadki zatoki moczownika (urachal sinus) oraz 1 przypadek współistnienia przetrwałego moczownika z przewodem żółtkowo-jelitowym.


W większości tych przypadków pewność rozpoznania uzyskano dzięki fistulografii. W obe- cnych czasach diagnostyka opiera się głównie na fistulografii, badaniu sonograficznym oraz tomografii komputerowej.


Przy masowych badaniach sonograficznych, prenatalnych istnieje możliwość wykrycia pa- tologii już przed urodzeniem (3,4,6).


W wieku dojrzałym częstość występowania przetrwałego moczownika jest bardzo niewiel- ka, a wykrycie tej patologii zależy głównie od wtórnych objawów związanych z ewentualnym powikłaniem natury zapalnej lub nowotworowej.


Najczęstszym powikłaniem przetrwałego moczownika są ostre lub przewlekłe infekcje da- jące szerokągamę objawów klinicznych uzależnionych od wstępnych warunków anatomicz- nych (2,7,10).


W wieku dorosłym istnieje również możliwość przemian nowotworowych (5,9) najczęściej w wariancie rzekomego uchyłka pęcherza. W tych przypadkach możliwe są nacieki o charak- terze adenocarcinoma, opisano też bardzo rzadkie nacieki typu carcinoma urotheliale. W obu tych naciekach w leczeniu chirurgicznym obowiązuje agresywny zabieg radykalny.


W pojedynczych przypadkach przetrwały moczownik staje się powodem trudności diagno- stycznych u ludzi w wieku dojrzałym zwłaszcza, gdy nawet dokładnie zebrane wywiady choro- bowe nie nasuwajątakich podejrzeń (8).

piśmiennictwo

  1. 1. Congenital umbilical fistulas. A report of 12 cases. Alessandrini P., Derlon S. Pediatrie. 1992,
  2. 47 (1): 67-71 ? 2. Abscess of urachal remnant mimicking urinary bladder neoplasm. Chen W.J.,
  3. Hsieh H.H., Wan Y.L. Br. J. Urol.1992 May 69 (5): 510-2 ? 3. The detection of a patent urachus
  4. and allantoic cyst of the umbilical cord on prenatal ultrasonography. Frazier H.A, Cnerrieri J.P.,
  5. Thomas R.L., Christenson P.J.; J. Ultrasound Med. 1992 Feb. II (2): 117-20 ? 4. Sonography
  6. ofurachal anomalies in childhoo Leicher-Duber A, Schumacher R., ROFO-Fortsehr. Geb. Roent-
  7. genstr. Nuklearmed.1991 Jan.154 (I): 76-80 ? 5. Transitional cell carcinoma oftlie urachus Lyth
  8. D.R., Booth C.M., Br. J. Urol.1990 May, 65(6): 544-5 ? 6. Diagnosis ofurachal anomalies in
  9. infancy and childhood by contrast fistulography, ultrasound and CT. Nagasaki A, Handa N., Kawo-
  10. nami T., Pediatr. Radiol.1991, 21 (5): 321-3 ? 7. Urachal abscesse: protean manifestacions, their
  11. recognition and management MacNeily AE., Koleilat N., Kiruluta H.G., Homsy Y.L. Urology 1992
  12. Dec. 40 (6): 530-5 ? 8. Urachal abnormalities in adults: the Oschner experience Risher W.H.,
  13. Sardi A, Bolton J. South-Med. J.1990 Sep. 83 (9):1036-9 ? 9. Cancer ofllie urachus. A rare form
  14. oftumors ofthe bladder. Vergos M, Messina M.H., Lhomme-Desages B., Chapuis O. J. Urol. Paris
  15. 1992, 98 (1); 56-9 ? 10. Infescted urachal remnants in the adult: case report and review. Ward T.T,
  16. Sahzman E., Chiang S. Clin. Infect. Diss.1993 Jan.16 (1): 26-9.