PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE W ROZPOZNAWANIU ZAWAŁU NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/3.

autorzy

Ferdynand Tyloch 1, Mieczysław Gajda 2, Janusz Tyloch 1, Renata Sujkowska 2, Zdzisław Boroń 3, Stanisława Kabuła 3, Zdzisław Skok 2
1 Z Katedry i Kliniki Urologii AM w Bydgoszczy
p. o. Kierownik: dr n. med. F. Tyloch
2 Z Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej AM w Bydgoszczy
Kierownik: prof. dr hab. med. J. Domaniewski
3 Z Katedry i Zakładu Radiolagii i Diagnostyki Narządowej AM w Bydgoszczy
Kierownik: prof. dr hab. med. Z. Boroń

streszczenie

Przedstawiono przypadek zawału nerki rozpoznany dopiero śródoperacyjnie. Przed
operacją zmiana lita w ultrasonografii nerki prawej podejrzana była o guz nowotwo-
rowy.

Najczęstszą przyczyną zawału nerki sązatory w przebiegu zwężenia lewego ujścia żylnego, migotania przedsionków, bakteryjnego zapalenia wsierdzia oraz oderwanie się blaszek miażdżycowych. Z innych przyczyn wymienia się Zakrzepicę w przebiegu miażdżycy, tętniaka tętnicy nerkowj, guzkowe zapalenia tętnic itp. Tkanka martwicza jest początkowo blada i mato- wa. W ciągu kilku dni obrzmiewa i staje się bladożółta a około 3-4 dnia ciemnożółta. Otaczają ciemnoczerwony rąbek szerokości 2-6 mm. Po zamknięciu tętnicy łukowatej zawał ma kształt trapezu a tętnicy międzypłacikowej kształt klina. Organizacja zawału prowadzi do wytworzenia sięblizny.(l,3, 5, 7, 9).


Objawy kliniczne zawału nerki występująnajczęściej w postaci gwałtownego bólu w okoli- cy lędźwiowej. Bólom towarzyszyć mogą nudności, wymioty oraz gorączka. U około połowy chorych występuje krwiomocz i białkomocz (3, 5, 8). Objawy są podobne do kolki nerkowej, które należy różnicować przy podejrzeniu o zawał nerki (3, 7, 8, 9). Niewielkie zawały mogą przebiegać bezobjawowo (8,9). Celem pracy jest przedstawienie trudności diagnostycznych w rozpoznawaniu zawału nerki przed i w czasie zabiegu operacyjnego.


OPIS PRZYPADKU


Chora I. J. lat 58 przyjęta została do Kliniki Urologii AMB z podejrzeniem guza nowotworo- wego nerki prawej na podstawie badania USG, które wykazało w części środkowej nerki twór o litej echogeniczności o wym. 2,7×2,6 cm., dobrze odgraniczony od pozostałego miąższu


(ryc. 1).


Wykonana ambulatoryjnie urografia wykazała jedynie zmiany o charakterze zapalenia odmie- dniczkowego nerek. Chora skarżyła się na tępe bóle w prawej okolicy lędźwiowej. Krwiomo- czu nie było. W obrazie ekg stwierdzono niedotlenienie mięśnia sercowego. Wykonana biopsja cienkoigłowa pod kontroląusg nie wykazała zmian patologicznych.


Ze względu na niewyjaśniony charakter zmiany litej stwierdzonej w badaniach USG, wyko- nano u chorej tomografię komputerową. W obrazie KT nerka prawa wykazuje obecność w jej środkowej części przestrzeń oddzielającą się od pozostałego miąższu, powodującą uciśnięcie i rozsunięcie kielichów tej nerki. Nerka prawidłowo wydala mocz cieniujący. Węzły chłonne zaotrzewnowe nie powiększone. Obraz KT był niejednoznaczny i sugerował możliwość istnie- nia procesu ekspansywnego lub zapalnego (ropień?) (ryc.2). Chorej zalecono wykonanie bada- nia naczyniowego nerki prawej.


Badanie naczyniowe wykazało tętnicę nerkową prawą wąską i długą, która daleko od wnęki dzieliła się na dwie gałęzie. Poza tym innych odchyleń od narmy nie stwierdzono (ryc.3).


Z uwagi na brakjednoznacznej odpowiedzi, czy stwierdzone w USG zmiany maj^charakter nowotworowy, postanowiono chorą operować. Cięciem poniżej XII-tego prawego żebra odsło- nięto zaotrzewnowo nerkę prawidłowego kształtu i wielkości. Przy badaniu palpacyjnym stwier- dzono w części środkowej nerki wzmożoną konsystencję miąższu oraz lejkowate zniekształce- nie powierzchni o zabarwieniu białawym i ostro odgraniczonym od otoczenia.


Ze względu na duże wątpliwości charakteru stwierdzonych zmian postanowiono w całości wyciąć podejrzaną zmianę wraz z marginesem zdrowego miąższu i wykonać badanie histopa- tologiczne śródoperacyjnie. Utkania nowotworowego nie znaleziono. Stwierdzono jedynie zmiany o typie nephritis interstitialis oraz ogniskowe bliznowacenie mogące odpowiadać sta- remu zawałowi blademu. W tej sytuacji nerki nie usunięto (ryc. 4).


Przebieg pooperacyjny dobry, chora w 14-dniu po zabiegu wypi sana została do domu. Do chwili obecnej chora czuje się dobrze, a badania kontrolne odchyleń od normy nie wykazują.


DYSKUSJA


Rozpoznanie zawału nerki przed operacjąjest trudne, szczególnie gdy wstępne badanie USG wykazuje zmiany lite, które zawsze podejrzane sąo ogniska nowotworowe (2, 6).


Wegner i Firsching uważają badanie scyntygraficzne tzw. Tc99m-DMS A za podstawową metodę diagnostyczną w rozpoznawaniu zawałów nerek. Wymienieni autorzy przedstawili w swej pracy przypadek idiopatycznego segmentarnego zawału nerki z objawami kolki nerkowej (7, 8,). Scyntygrafii w naszym przypadku nie wykonaliśmy z powodu braku możliwości. Zda- niem Hiltona i Ołowskiego zawał nerki można rozpoznać na podstawie charakterystycznych obrazów KT oraz angiografii (3, 7). U naszej chorej badanie KT i angiografia nie były jedno- znaczne i nie wykluczyły obecności ogniska nowotworowego. Ostateczne rozpoznanie ustalono śródoperacyjnie, badarsiem histopatologicznym, które uchroniło pacjentkę przed usunięciem nerki.


WNIOSKI


1.Każde lite zmiany stwierdzone w badaniach USG wymagają wykluczenia procesu nowo- tworowego.


2.Zawał nerki mimo możliwości korzystania z dostępnej nam nowoczesnej aparatury dia- gnostycznej (USG, TK, angiografia) jest nadal trudny do rozpoznania.


3.W przypadkach wątpliwych lepiej jest operacyjnie odsłonić nerkę i wykonać badanie hi- stopatoiogiczne śródoperacyjnie.

piśmiennictwo

  1. 1. Allibone G. W.: Renal infarction presenting as a mass. Diagnostic role of Computerized tomo-
  2. graphy and ultrasound. Urology., 1982, Vol. XIX, 1.? 2. Borkowski A., Krzeski T., Czaplicki M.,
  3. Hiemirko M., Wąsik J., Pruszyński B., Jakubowski W., Pacho R., Malanowska S., Stafiej F.: Rola
  4. ultrasonografii, tomografii komputerowej i arteriografii w diagnostyce guzów nerki. Urol. Pol. 1984,
  5. 37, 311. ? 3. Hilton S., Bośniak M., A., Raghavendm B., Subramanyam B., R., Rothberg B.: CT
  6. findings in acute renal infarction. Urol. - Rad., 1984, 6/7 (3 - 4), 158. ? 4. Kokot F, Więcej A.:
  7. Nefropatie naczyniowe. Urologia t. II, PZWL, Warszawa, 1993, 572. ? 5. Kruś S.: Zmiany w nerka-
  8. oh na tle niedokrwienia wskutek organicznego uszkodzenia tętnic nerkowych lub wewnątrznerkowgch.
  9. Patomorfologia nerek. PZWL, Warszawa, 1986, 127-128. ? 6. Michalec J., Borkowski A., Walecki
  10. S., Krzeski T.: Problemy diagnostyczne i terapeutyczne obrazów ultrasonograficznych zmian litych w
  11. nerce, wykrytych przypadkowo lub potwierdzonyah urograficznie. Urol. Pol. 1987,40,2. ? 7. Orłowski
  12. T.: Zawal nerki. Choroby nerek. PZWL. Warszawa, 1983, 432. ? 8. Wegner H., E., H., Firsching
  13. W:. Idiopathischer segmentaler Niereninfarkt - eine seltene Ursache der Nierenkolik. Urologe (B).
  14. 1991,31,270-271.-9. Wong W., Moss A., Federle M., Cochran S.: Renal farction: CT diagnosis
  15. and correlation batween CT findings and etiologies. Radiology, 1984, 150, 201 - 205.