OCENA WYNIKÓW LECZENIA CHORYCH Z POJEDYNCZYM KAMIENIEM MIEDNICZKI NERKOWEJ METODĄ ESWL
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/3.

WSTĘP

Kamica nerkowa jest jedną z najczęściej występujących chorób układu moczowego. W populacjach zachodnich stanowi 7 do 10 przypadków przyjęć na każdych 100 pacjentów.

Coroczna zapadalność na kamicę nerkową wynosi od 7 do 21 przypadków na 10 000 ludzi, w zależności od kraju, rasy, klimatu oraz sposobu odżywiania (6). Z powodu mało skutecznego leczenia zachowawczego, metodą z wyboru poprzez długie lata było chirurgiczne usunięcie złogu z nerki. Badania nad udoskonaleniem techniki leczenia kamicy nerkowej szły w kierunku zmniejszenia inwazyjności terapii oraz zwiększenia jej sku- teczności. Rozwój zabiegowego leczenia kamicy układu moczowego jaki nastąpił w ostatnich latach znacznie poprawił skuteczność leczenia tej choroby. Obecny postęp w leczeniu kamicy związany jest z rozwojem ednourologii oraz nieinwazyjnej metody kruszenia złogów układu moczowego falami uderzeniowymi wytwarzanymi pozaustrojowo – ESWL (1). Pierwszy litotrypter został wyprodukowany w Niemczech w zakładach firmy lotniczej Do- rnier. Pierwszy zabieg ESWL odbył się w lutym 1980 roku w Klinice Urologii Uniwersytetu im. Ludwiga Maksymiliana w Monachium. W ostatnich latach wyprodukowano kilkanaście różnych typów litotrypterów. W wyniku badań klinicznych przeprowadzono wiele zmian tech- nicznych stosownie do wymagań klinicystów. W zależności od firmy, litotryptery różnią się źródłem energii, sposobem ogniskowania fal uderzeniowych, przenoszenia fal do organizmu pacjenta oraz systemem obrazowania i lokalizacji złogu (3).

W Klinice Urologii w Poznaniu zainstalowany jest litotrypter Dornier MPL 9000. Aparat ten został przeznaczony do leczenia zarówno kamicy nerkowej oraz kamicy pęcherzyka żół- ciowego. Źródłem wytwarzania fal uderzeniowych jest łuk elektryczny natomiast lokalizacja kamieni odbywa się przy pomocy ultrasonografii.

Celem pracy jest przedstawienie wyników leczenia pojedynczych kamieni miedniczki ner- kowej.

MATERIAŁ I METODA

Badaniem objęto 1151 chorych zkamieniem miedniczki nerkowej leczonych metodą ESWL w Klinice Urologii w Poznaniu w okresie od 01.11.1990 do 31.12.1991 r.

Chorzy kwalifikowani do zabiegu ESWL mieli wykonywane następujące badania: urogra- fia, USG, badanie krzepliwości krwi, badania ogólne i posiew moczu, poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy, EKG.

W razie stwierdzenia znamiennej bakteriurii odstępowano od zabiegu, a chorzy kierowani byli do leczenia przeciwbakteryjnego i kierowani do ESWL w późniejszym terminie. Przed zabiegim pacjenci mieli zakaz spożywania pokarmów (jednak nie ograniczano podaży pły- nów). Każdy chory bezpośrednio przed zabiegiem miał wykonane USG nerek. Przeciwbólo- wo podawano 100 mg Dolarganu oraz 10 mg Relanium. Jedynie w przypadku dzieci stosowa- no znieczulenie ogólne.

Zabieg rozpoczynano ustawiając moc litotryptera na minimum (14kV). Nerka wraz z ka- mieniem była monitorowana przez cały okres trwania zabiegu, co pozwalało na dobrą ocenę fragmentacji i szybką korektę ustawienia złogu w ognisku. Napięcie prądu zwiększano w trak- cie zabiegu o 1 kV co 200-300 uderzeń, aż do uzyskania dobrej fragmentacji złogu. Ilość wyzwolonych fal uderzeniowych dobierano indywidualnie dla każdego chorego. Po stwier- dzeniu na monitorze USG fragmentacji złogu zabieg przerywano. Chorzy leczeni ambulato- ryjnie, po odczekaniu około 30-60 min. byli zwalniani do domu, po poinformowaniu ich o możliwości wystąpienia powikłań. Przepisywano im leki p-bólowe oraz odkażające drogi moczowe. Chorzy hospitalizowani otrzymywali 1500 ml nawodnienia oraz środki rozkurczo- we. Wszystkim chorym zalecano dużą podaż płynu (4).

Chorzy leczeni ambulatoryjnie zamawiani byli do kontroli po 2 tygodniach, po 1 miesiącu oraz po 3 miesiącach od daty zabiegu. Dodatkowo, po upływie 12 miesięcy od zabiegu każdy chory otrzymał listowne zawiadomienie z prośbą o przybycie na końcowe badania kontrolne. Podczas każdej kontroli oceniano wynik leczenia na podstawie wywiadu, RTG przeglądowe- go, badania moczu. W Klinice wykonywano badanie USG neret? Przy ostatniej kontroli chory miał dodatkowo wykonywany posiew moczu oraz poziom kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. Ostateczny wynik leczenia oceniano po 12 miesiącach od zabiegu. Chorzy zostali podzieleni na 3 grupy, w zależności od wielkości kamienia (tabela I).

Ambulatoryjnie leczono 94,8% chorych. Tylko pacjenci, u których przewidywano możli- uośc wystąpienia powikłań lub chorzy z jedyną nerką byli zatrzymywani w Klinice (tabela II). U 140 chorych stwierdzono obustronnąkamicę nerkową, 29 osób stanowili chorzy z jedy- ną nerką. Metodą ESWL leczono również 4 chorych z ektopiąmiedniczą nerki oraz 1 pacjent- kę z przemieszczeniem krzyżowym.

WYNIKI BADAŃ

W grupie chorych z kamieniem miedniczkowym do 20 mm leczono 1058 osób (91%) W tej grupiej wykonano 1122 zabiegi ESWL, co przedstawia tabela III. Średnia liczba fal uderzeniowych dla tej grupy wynosiła 2013 na jeden zabieg. Za wyleczo- nych uznano 973 osoby, co stanowi 92%. Czas wydalania pokruszonych fragmentów przed- stawia się następująco (tabela IV).

Drugągrupę chorych stanowili pacjenci ze złogiem miedniczkowym wielkości 21-30 mm. Leczono 85 osób. W grupie tej wykonano 132 zabiegi (tabela V). Średnia liczba fal uderzeniowych wynosiła w tej grupie 2270 na 1 zabieg. Za wyleczonych uznano 71 pacjentów (83%). Okres wydalania pokruszonych złogów przedstawia tabela VI. Trzecią grupę stanowili chorzy z pojedynczym kamienim miedniczkowym wielkości 31-40 mm. Leczono 8 osób. W grupie tej wykonano 17 zabiegów ESWL (tabela VII). Średnia liczba wyzwolonych fal uderzeniowych wynosiła w tej grupie chorych 2495 na 1 zabieg. Wyleczono 5 chorych spośród 8. Okres wydalania fragmentów złogów przedstawia tabela VIII.

DYSKUSJA

Metoda nieinwazyjnego kruszenia kamieni nerkowych przy pomocy fal uderzeniowych wytwarzanych pozaustrojowo (ESWL) stała się zarówno pożytecznym narzędziem w ręku uro- loga, jak i dobrodziejstwem dla setek tysięcy pacjentów cierpiących na tę chorobę. Piętnaście lat klinicznych doświadczeń oraz ciągle prowadzenie badań nad jej ulepszeniem, udowodniło bardzo wysoką skuteczność leczenia tą metodą. Od czasu wprowadzenia ESWL leczenie ka- micy nerkowej zmieniło się diametralnie. Wykonywane w przeszłości operacyjne usuwanie złogów układu moczowego zeszło na dalszy plan. Praktyka wykazuje, że ok. 70% chorych z kamicą może być leczonych przy pomocy ESWL bez konieczności wykonywania dodatko- wych zabiegów (2). Przypadki bardziej skomplikowane wymagąjąpołączenia ESWL z meto- dami endourologicznymi lub operacyjnymi. W Klinice Urologii w Poznaniu wykonuje się ok. 2000 zabiegów rocznie. Leczeni są chorzy z różnymi typami kamieni nerkowych i moczowo- dowych. Pozaustrojowa litotrypsja stała się metodą z wyboru dla kamicy układu moczowego.

Leczenie operacyjne dotyczy tylko kamieni odlewowych, kamieni współistniejących z wodo- nerczem, roponerczem lub wybranych przypadków kamicy moczowodowej. W powyższej pracy przedstawiono wyniki leczenia kamicy miedniczki nerkowej na materiale 1151 chorych. Pa- cjentów podzielono w zależności o wielkości złogów. Największa liczba chorych, na którą złożyło się 91,9% przypadków należała do grupy pojedynczych złogów miedniczkowych wiel- kości do 20 mm. Jest to najczęściej spotykany typ kamicy, sprawiający pacjentom duże dole- gliwości bólowe i wymagający szybkiej interwencji. Pacjenci tej grupy leczeni byli w Klinice

Urologii w Poznaniu z dużym powodzeniem. Tylko 4,7% chorych wymagało powtórnego za- biegu ESWL, a trzykrotnie leczonych było 7 osób. Skuteczność leczenia wyniosła 92%. Więk- szość chorych (85%) wydaliło pokruszone fragmenty w ciągu 3 miesięcy. Wzrost wielkości kamienia nerkowego powoduje zmniejszenie skuteczności jego leczenia mimo przeprowa- dzenia dodatkowych zabiegów ESWL. Potwierdzono to, opracowując wyniki leczenia złogów wielkości 21-30 mm. Dwukrotny zabieg wykonano u 34% chorych, a trzykrotny u 10,6% pacjentów. Uzyskano skuteczność leczenia 83%, a okres wydalania fragmentów był krótki i wynosił dla 78% chorych 3 miesiące. W przypadku kamicy miedniczkowej wielkości powyżej 30 mm leczono 8 chorych. Tylko 2 chotych miało wykonywany pojedynczy zabieg. Pozostali chorzy byli leczeni dwu i trzykrotnie. Wyleczono 5 chorych (62,5%). W jednym przypadku choiy wydalił złóg w ciągu miesiąca, u pozostałych ewakuacja trwała od 3 do 12 miesięcy. U chorych z większymi kamieniami stosowano technikę polegającą na rozkładaniu leczenia na kilka seansów i stosowaniu niskiej energii fal uderzeniowych. Mimo, iż w ten sposób wydłuża się okres leczenia, to jednak pokruszone fragmenty są drobniejsze, co warunkuje dobre wyda- lanie (5).

WNIOSKI

1.Metoda ESWL jest najbardziej skuteczna w leczeniu kamieni nerkowych wielkości do 20 mm.

2.W przypadku większych złogów korzystne jest rozłożenie leczenia na kilka etapów przy użyciu fali uderzeniowej o niskiej energii.

1. 1. Borówka A., Krzeski T., Judycki J., Borkowski A.: Endourologia - postęp w leczeniu kamicy
2. górnych dróg moczowych. Po.l Tyg. Lek., 1988, 15, 492-496.-2. Chaussy C, Fuchs G.: Current
3. state and future developments of noninvasive treatment of the human urinary stones with extracor-
4. porel shock wave lithotripsy. J. Urol., 1989, 141, 782-789. ? 3. Holmes S.A. Whitefield H.N.: The
5. current status of lithotripsy. Brit. J. Urol., 1991, 68, 337-334. ? 4. Kwias Z., Skorupski W., Wo-
6. źniak W., Sawicki W., Antczak A., Prędki R., Szymanowski P., Nowakowski P., Gruszka B., Idasiak
7. L.: Kliniczne doświadczenia w leczeniu kamicy układu moczowego litotrypterem Dornier MPL
8. 9000. Now. Lek., 1992, 2, 15-24. ? 5. Kwias Z, Skorupski W., Woźniak W., Sawicki W., Szyma-
9. nowski P., Antczak A., Prędki R., Tkaczyk J., Atler J., Nowakowski P.: Analiza wyników nieinwa-
10. zyjnego leczenia kamicy układu moczowego litotrypterem Dornier MPL 9000. Now. Lek., 1992, 4,
11. 78-84. ?6. National Institute of Health, Consensus Development Conference Statement: Preven-
12. tion and treatment of kidney stones. J. Lithot. Stone Dis., 1989, 1, 15-21.