Badania kliniczne i doświadczalne wykazały, że zakażeniu układu moczowe-
go towarzyszy swoista odpowiedź immunologiczna na czynnik wywołujący za- każenie. Jest ona wywołana przez produkty bakteryjne obecne w moczu. Brak jednak pełnego potwierdzenia, że ten proces immunologiczny odgrywa rolę w patogenezie odmiedniczkowego zapalenia nerek (11, 14, 17).
Celem obecnych badań było wykazanie w długotrwałej obserwacji jak często
rozwija się przewlekła niewydolność nerek w powikłanych i niepowikłanych ob- strukcją zakażeniach układu moczowego, pozostających pod permanentną kon- trolą i leczeniem. Zwrócono też uwagę na progresję zmian widocznych w uro- grafii i odpowiedź immunologiczną na zakażenie.
MATERIAŁY I METODY
Do badań zakwalifikowano trzydziestu siedmiu chorych z zakażeniem układu
moczowego leczonych w Klinice Nefrologii i Poradni Chorób Nerek w latach 1972 do 1994. Grupa ta składała się z 31 kobiet i 6 mężczyzn w wieku od 22 do 79 lat. U 15 chorych, w tym u 6 z przeszkodą w odpływie moczu i 9 bez takiej prze- szkody, rozpoznano już na początku badań Odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Podstawą do tego rozpoznania były następujące kryteria:
1.epizody zaostrzeń z bólami w okolicach lędźwiowych, gorączką i dysurią,
2.nawracająca znamienna bakteriuria,
3.znaczna leukocyturia,
4.zmiany urograficzne charakteryzujące się spłaszczeniem brodawek nerko-
wych, zniszczeniem sklepień kielichów oraz rozdęciem kielichów. Chorzy z cukrzycą, nefropatią analgetyczną, gruźlicą i chorobami układowymi nie byli kwalifikowani do badań.
U wszystkich chorych przeprowadzono badania po okresie 10 lat obserwacji
(średnio 10 ? 1,5). U 8 chorych skompletowano obserwacje od 16 do 30 lat. Wszystkim chorym wykonywano badania ogólne i posiewy moczu, oraz stęże- nie kreatyniny w surowicy. Wyniki uważano za prawidłowe, gdy stężenie kreaty- niny (Per) było niższe niż 102 umol/1 a liczba bakterii w moczu niższa niż 10 000/ ml. Urografie wykonywano minimum dwukrotnie na początku i po 10 latach ob- serwacji oraz w razie istnienia dodatkowych wskazań klinicznych. Obraz urogra- ficzny oceniano oddzielnie dla każdej nerki wg następującej skali: (0) bez zmian, (1) zaokrąglenie sklepień kielichów, (2) spłaszczenie brodawek i rozdęcie kieli- chów, (3) zniszczenie brodawek i blizny w obrębie kory nerek, (4) mała marska nerka. Progresję zmian urograficznych kwalifikowano jako istotną, gdy suma wskaźników z obu nerek wzrosła o dwa stopnie. Powtarzane badania bakteriologiczne wykazały u wszystkich chorych obecność szczepów E.coli. Towarzyszyły im w 5 przypadkach szczepy Proteus, Pseudo- monas lub Klebsiella.
U 24 chorych ze znamienna bakteriurią wykonywano następujące testy immu-
nologiczne:
1.wykrywanie bakterii opłaszczonych przeciwciałami w moczu (test ACB),
zgodnie z metodą opisaną przez Thomasa i wsp. (17);
2.pomiar miana przeciwciał w surowicy przy pomocy testu pośredniej im-
munoflurescencji (IF), oraz
3.test aglutynacji probówkowej z bakteriami izolowanymi z moczu badanego
chorego (11).
Do badań bakterii opłaszczonych przeciwciałami w moczu stosowano prze-
ciwciała kozie anty IgG, IgA i IgM znakowane fluoresceiną (Biomed). Wynik oceniano jako (0) negatywny – brak świecenia, (1) gdy tylko pojedyncze bakterie były wyznakowane, (2) gdy dodatnie świecenie wykazano w 5 do 25% bakterii, (3) przy świeceniu ponad 25%. W ocenie przeciwciał przeciwbakteryjnych w surowicy posługiwano się szcze- pem bakterii wyizolowanym z moczu chorego. Bakterie zawieszano w soli i ich ilość dostosowywano wg gęstości optycznej zawiesiny, tak aby uzyskać wynik 0,4. Badania przeprowadzono z rozcieńczoną i inaktywowaną surowicą chorego. Jako wynik podawano stopień rozcieńczenia surowicy, przy którym odczyt wy- padał dodatnio. Badanie techniką aglutynacji probówkowej prowadzono zgodnie z techniką Percivala i Brumfitta (11). Wynik traktowano jako dodatni, gdy był wyższy niż 1:20.
Grupę kontrolną dla badań czynnościowych nerek i badań immunologicznych
stanowiło 20 osób bez wywiadu lub objawów wskazujących na chorobę nerek.
WYNIKI
A.Chorzy z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego.
Tabela I przedstawia wyniki 21 chorych. Z tej grupy tylko u 6 chorych zmiany urograficzne upoważniały do rozpoznania odmiedniczkowego zapalenia nerek. Po 10 latach obserwacji u 4 z nich zaobserwowano progresję zmian urograficz- nych. U dalszych 3 chorych stwierdzono rozwinięcie się takich zmian. Spośród całej grupy 21 chorych nasilenie zmian w końcowej urografii stwierdzono u 7 osób. Podczas tego okresu tylko ujednego chorego wykryto wzrost stężenia kre- atyniny w surowicy z obniżeniem się klirensu do 73 ml/min. U pozostałych bada- nych czynność nerek była w zakresie normy. Wzrost ciśnienia tętniczego powy- żej 160/90 mm Hg stwierdzono u 8 z 21 chorych.
Średnia częstość nawrotów zakażenia w tej grupie wynosiła 2,8 ? 2,2 razy na
rok. Obecność przeciwciał przeciwbakteryjnych wykazano u 10 z 20 badanych chorych, w tym u wszystkich 5 z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. U pozo- stałych 10 chorych bez lub z minimalnymi zmianami urograficznymi nie wykry- wano obecności tych przeciwciał. Podobne wyniki uzyskano w przypadku wy- krywania bakterii opłaszczonych przeciwciałami w moczu.
B.Grupa chorych z zakażeniem układu moczowego i utrudnionym odpływem
moczu.
Przyczynami obstrukcji były: kamienie układu moczowego (13), przerost pro-
staty (2) lub zmiany w drogach wyprowadzających (1). Spośród grupy 16 cho- rych u 9 stwierdzono wykładniki upoważniające do rozpoznania odmiedniczko- wego zapalenia nerek. Urografie wykonane pod koniec okresu obserwacji wyka- zały progresję u 5 z nich, oraz rozwój takich zmian u dalszych 4 osób. Wyniki podano w tabeli II.
Podwyższone stężenie kreatyniny stwierdzono w początkowych badaniach u 1
chorego (159 umol/1) Po 10 latach wykazano wzrost stężenia kreatyniny u tego chorego (do 540 umol/1) oraz pogorszenie funkcji nerek u trzech dalszych osób.
Średnia częstość nawrotów zakażenia wynosiła 5,5 ? 2,8 razy na rok. W gru-
pie chorych z zakażeniem układu moczowego bez cech odmiedniczkowego za- palenia nerek przeciwciała przeciwbakteryjne wykryto w surowicy u 5 z 7 osób, a u 3 z 6 chorych z zaawansowanymi zmianami urograficznymi także obecność w moczu bakterii opłaszczonych przeciwciałami.
Wśród 9 chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek u 6 wykryto przeciw-
ciała w surowicy i u 7 stwierdzono w moczu bakterie opłaszczone przeciwciałami. C. Chorzy obserwowani około 20 lat (19-30 = średnio 22,6 lat).
W tabeli III zestawiono wyniki 8 chorych, u których na przestrzeni około 20 lat
występowały liczne zakażenia układu moczowego z bakteriologicznie potwier- dzone znamienną bakteriurią. (13-69 zaostrzeń = średnio 33,4). U większości tych chorych mimo stwierdzenia już przed kilkunastu laty zmian urograficznych typowych dla odmiedniczkowego zapalenia nerek nie wykazano pogarszania się czynności nerek ani dalszej progresji zmian w urografii. W tabeli I i II ich wcze- śniejsze wyniki zaznaczono gwiazdką. W dostępnej dokumentacji pozostałych chorych znaleziono informację, że u jednego chorego stężenie kreatyniny w suro- wicy było podwyższone. Wcześniej obserwowany chory z niewydolności nerek zmarł z powodu raka prostaty i niewydolności nerek.
OMÓWIENIE
W szeregu długotrwałych obserwacji wykazano, że rozwój niewydolności ne-
rek u chorych z niepowikłanym zakażeniem układu moczowego jest rzadki. Trzeba jednak podkreślić, że chorzy obserwowani zaliczali się do różnych grup od przy- padków ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (6), bezobjawowej bakte- riurii (2) do przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek (7, 8).
W swej pracy, Jonsson i Steiner (9) zaobserwowali progresję u 3 na 15 doro-
słych chorych z przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek po upływie 18 do 40 lat. Jednak były to prawdopodobnie przypadki o małej aktywności cho- roby, gdy 2 z nich nie było leczonych, 4 wymagało krótkotrwałego leczenia, a tylko 9 było leczonych w sposób przedłużony. Jeden zaledwie chory był leczony długotrwale przez 10 lat i był wśród 3 wykazujących wolno postępujące upośle- dzenie czynności nerek.
Z kolei Arze i wsp. (1) podczas obserwacji trwającej średnio około 5 lat (od 6
do 240 miesięcy) wykazali pogarszanie się funkcji nerek u 22 ze 130 badanych. Z tej liczby 16 miało już podwyższenie stężenia kreatyniny powyżej 130 umol/1 podczas wstępnych badań. U pozostałych 6 niewydolność nerek wystąpiła w trakcie obserwacji. W grupie 22 chorych z niewydolności nerek było 6, u których stęże- nie kreatyniny dochodziło do 1000 umol/1.
Do naszych badań wybraliśmy dobrze scharakteryzowanych chorych z aktyw-
nym zakażeniem układu moczowego, których można było podzielić na dwie gru- py z obecnością lub brakiem przeszkody w odpływie moczu. Nasze wyniki po- twierdziły wcześniejsze obserwacje, ze w niepowikłanym zakażeniu rozwój zmian radiologicznych typowych dla odmiedniczkowego zapalenia nerek jest rzadki i zazwyczaj nie rozwijają się cechy niewydolności nerek. U takich chorych rozwój immunizacji przeciw fluorze bakteryjnej zazwyczaj nie występuje lub miano prze- ciwciał jest niskie, i tylko niekiedy wykrywa się w moczu bakterie opłaszczone przeciwciałami.
Jeśli występują u chorego cechy radiologiczne odmiedniczkowego zapalenia
nerek i częste nawroty infekcji, to możliwy jest wolny postęp zmian radiologicz- nych. Rzadko jednak dochodzi do znacznego upośledzenia czynności nerek. Spo- śród naszych 8 chorych obserwowanych około 20 lat 6 to przypadki bez utrudnie- nia w odpływie moczu, u których mimo istnienia zmian urograficznych nie wyka- zano pogarszania się czynności nerek.
W takich przypadkach wykrywa się wysokie miana przeciwciał przeciwbakte-
ryjnych w surowicy i bakterii opłaszczonych przeciwciałami w moczu wskazują- cych, ze rozwija się aktywna immunizacja antygenami bakteryjnymi. Ratner i wsp. (12) wykazywał istnienie u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek wysokich mian tych przeciwciał oraz bakterie opłaszczone przeciwciałami w moczu, a także przeciwciał reagujących z antygenami nerkowymi prawdopodob- nie na drodze reakcji krzywej (13). Jednakże brak dotychczas przekonujących danych, ze ta immunizacja jest odpowiedzialna za progresję choroby nerek i roz- wój ich niewydolności. Potwierdzają to także prace Smitha (15). Nasze badania, chociaż wskazują na tendencję do progresji zmian urograficznych nie wykazują częstszego występowania zaburzeń funkcji nerek u chorych z aktywną immuni- zacja antygenami bakteryjnymi. U chorych z obstrukcją w drogach moczowych zakażenie jest uważane za czyn- nik indukujący destrukcję nerki i rozwój niewydolności nerek (7,11). W naszym materiale obserwowaliśmy jednak wystąpienie niewydolności nerek tylko w dwóch przypadkach.
W badanej przez nas grupie chorych z zaburzeniami odpływu moczu i zakaże-
niem układu moczowego nasilenie zmian urograficznych i ich progresj a są silniej wyrażone niż w poprzedniej grupie. Sugeruje to, że w rozwoju wczesnych zmian urograficznych odgrywają role inne czynniki niż zakażenie. Jest prawdopodobne, że takim czynnikiem jest wysokie ciśnienie hydrostatyczne w układzie moczo- wym. Badania immulogiczne wykazują, że wysokie miana przeciwciał istnieją zazwyczaj u chorych z zaawansowanymi zmianami urograficznymi. Sugeruje to, że immunizacja bakteriami występuje w późniejszym okresie, gdy dochodzi do zniszczenia lub uszkodzenia nabłonka dróg moczowych i penetracji zmian zapal- nych głębiej w tkankę nerkową. Przemawia za tym także fakt, że wysoki procent bakterii opłaszczonych przeciwciałami występuje także u chorych z zaawanso- wanymi zmianami urograficznymi.
Leczenie urologiczne u tych chorych aczkolwiek usuwa szybko przeszkodę w
Odpływie moczu, może być jednak związane z niebezpieczeństwem nawrotu za- każenia i kamicy szczególnie przy zakażeniach szczepami typu Proteus mirabilis (5). Przyczyną tego mogą być także niewielkie Okruchy kamienia pozostające w układzie moczowym (16).
U dwóch spośród ośmiu obserwowanych przez 20 lat chorych wykonano w
okresie nawracających infekcji, znacznego upośledzenia funkcji jednej z nerek i wysokiego nadciśnienia tętniczego – zabieg nefrektomii. U obu chorych od czasu zabiegu obserwowano ustąpienie nawrotów zakażenia i stabilizację funkcji nerki pozostałej. Takie postępowanie uważane jest za wskazane w wybranych przy- padkach nawrotowych zakażeń układu moczowego. Potwierdzają to długotrwałe obserwacje u 15 chorych po nefrektomii i dokonane przez Bergmana i wsp. (3).
WNIOSKI
1.U chorych z zakażeniem układu moczowego, pozostających pod stałą kon-
trolą i leczeniem, do rozwoju zmian urograficznych typowych dla odmiedniczko- wego zapalenia nerek dochodzi rzadko.
2.U części chorych z rozwiniętymi zmianami urograficznymi w długotrwałej
obserwacji można wykazać wolną ich progresję, co jednak rzadko wiąże się z wystąpieniem niewydolności nerek.
3.Immunizacja przeciw zakażającym szczepom bakteryjnym występuje za-
zwyczaj u chorych z zaawansowanymi zmianami urograficznymi, a jej obecność nie przesądza o dalszym przebiegu choroby.
4.Niewydolność nerek w przypadkach z zakażeniem układu moczowego,
także tych z przeszkodą w odpływie moczu, pozostających pod stałą kontrolą i leczeniem rozwija się rzadko – w około 5%.