english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Ustawiczne wyciekanie moczu z przetok pęcherzowo-pochwowych (PPP) jest

przyczyną wielu zaburzeń fizycznych i psychicznych u kobiet, co w konsekwencji obniża jakość życia i uniemożliwia prawidłowe bytowanie w społeczeństwie. W zależności od przyczyny powstania rozróżniamy przetoki pooperacyjne, okołoporodowe, pourazowe, popromienne, zapalne, nowotworowe i wrodzone. Leczenie PPP jest prawie zawsze operacyjne. Przetoki operuje się zwykle po zakończeniu procesu gojenia, tj. po około 3 miesiącach od urazu. Do wczesnego zamknięcia przetoki kwalifikuje się chore, u których stwierdzono uszkodzenie ściany pęcherza i pochwy śródoperacyjnie lub w kilkudniowym okresie poope- racyjnym. Tylko zupełnie wyjątkowo dochodzi do samoistnego zamknięcia się małych, włosowatych przetok. Zwolennicy dostępu przezpęcherzowego, jak Turner-Warwick, proponują użycie sieci do zamknięcia przetoki (12), Ramos liofilizowanej opony twardej (10), a Eisen i Schreiter płata otrzewnej (3). Dostęp przezpochwowy ma wielu zwolenników, którzy jednakże uważają że do tego typu operacji kwalifikują się przetoki małe, niepowikłane i umiej- scowione bliżej cewki. Michałowski i Futh opisali własne metody zamknięcia przetoki (8).

Martius zaproponował użycie uszypułowanego płata z mięśnia opuszko- wo-jamistego (7), który następnie zmodyfikowano, używając uszypułowanego płata tłuszczowego z wargi większej (5). Raz opisał zamknięcie przetoki na drodze przezpochwowej z użyciem płata otrzewnej (11).

MATERIAŁ

W Klinice Urologii A.M. w Łodzi, w latach 1974-1994, leczono 47 kobiet z powodu PPR Wiek chorych wahał się od 22 do 69 lat, średnio 44,4 lat.

Przyczyny powstawania przetok przedstawia tabela I. Najczęściej, bo u 34 chorych, obserwowano PPP powstałe po usunięciu ma- cicy i przydatków z powodu mięśniakowatości macicy lub raka szyjki macicy. U 5 chorych PPP powstała po leczeniu skojarzonym (wycięcie macicy + radio- terapia). W sumie stanowi to 83% chorych leczonych z powodu PPP.

METODA

Chore operowano metodą przezpęcherzową lub przezpochwową w modyfi- kacji własnej. Metoda przezpochwową propagowana przez nas stanowi połą- czenie metody Futha z pokryciem otworu przetoki uszypułowanym płatem po- chwowym od strony cewki moczowej. Tak okrojony płat ma lepsze ukrwienie i pozwala pokryć otwór przetoki bez napięcia brzegów płata, a przez to uzyskać lepszy zrost.

Warunkiem prawidłowego gojenia się rany jest całkowite wycięcie blizny, stworzenie szerokich powierzchni zrostowych oraz założenie szwów bez napię- cia. W pierwszym etapie okrawamy otwór przetoki tak, aby okrojone brzegi można było wgłobić do pęcherza szwem kapciuchowym, który dodatkowo po- krywamy szczelnym szwem Z (ryc.1). Odpreparowujemy szeroko szypułowa- ny płat od strony cewki moczowej z przedniej ściany pochwy oraz brzegi ślu- zówki pochwy tak, aby stworzyć szeroką powierzchnię zrostową. Uszypułowa- nie płata pochwowego od strony cewki moczowej zapobiega ewentualnemu uszkodzeniu cewki, jak to może zdarzać się w przypadku odwrotnie uszypuło- wanego płata, tzn. od strony szyjki macicy, co może być przyczyną ewentualne- go nietrzymania moczu i ciężkiego kalectwa trudnego do naprawienia. Tak przy- gotowanym płatem pokrywamy otwór PPR Szwy dexonowe zakładamy w po- bliżu cewki skośnie od góry ku dołowi w celu zmniejszenia napięcia płata, a nad samą przetoką pod kątem prostym do linii cięcia. Pojedyncze szwy w tym eta- pie operacji są zakładane w pewnych odstępach, aby zapewnić swobodny od- pływ wydzieliny przyrannej do pochwy (ryc. 2). U żadnej z tych chorych nie było konieczności zakładania zwalniającego cię- cia Schuchardta. W przypadku bliskości otworu przetoki od ujść moczowodo- wych zabieg kończy cystoskopia w celu sprawdzenia drożności moczowodów. Do operacji zamknięcia PPP chore kwalifikowane były dopiero po całkowi- tym zakończeniu procesu gojenia, gdy proces bliznowacenia uległ stabilizacji, nie wcześniej jednak niż po 3 miesiącach od powstania przetoki. U wszystkich chorych przed operacją wykonano urografię, cystoskopię, wziernikowanie po- chwy, badania morfologiczne i biochemiczne krwi oraz oznaczenie stężenia białek w surowicy. U chorych z nowotworem wykonano USG i tomografię kompute- rową jamy brzusznej, aby wykluczyć obecność toczącego się procesu nowo- tworowego. Przed planowanym zabiegiem operacyjnym uzupełniono niedobo- ry białka. Po operacji w pęcherzu, pozostawiono cewnik Foleya, wypełniając balonik płynem do 5 ml, aby zmniejszyć ucisk w miejscu założonych szwów. W przebiegu pooperacyjnym dbano o sprawny drenaż pęcherza, stosowano dietę bogatobiałkową, ewentualnie uzupełniano białko przetaczając osocze lub ami- nokwasy i podawano antybiotyki w celu opanowania zakażenia. Cewnik z pę- cherza usuwano po 1 4-18 dniach w zależności od przebiegu procesu gojenia.

WYNIKI

21 chorych z PPP operowano sposobem przezpęcherzowym (grupa 1). U 19 chorych uzyskano zamknięcie przetoki, natomiast u 2 chorych wynik był zły. 26 chorych operowano na drodze pochwowej (grupa II) u 21 uzyskano wynik dobry po pierwszym zabiegu.

W grupie 1 niepowodzenia wystąpiły u 1 chorej po wycięciu macicy z powo- du raka szyjki macicy i u 1 chorej – po cesarskim cięciu. Niepowodzenia w grupie II obserwowano u 5 chorych, u których przyczyną powstania przetoki były: operacje mięśniaków macicy (3 chore), raka szyjki macicy (1 chora) i przebyta operacja plastyczna pochwy (1 chora). 2 chore z grupy I zakwalifikowano do wtórnego zabiegu zszycia przetoki na drodze przezpochwowej. U obu chorych uzyskano wyleczenie. 5 chorych z gru- py II operowano ponownie na drodze przezpochwowej, jednak u 2 chorych zmu- szeni byliśmy wykonać zabiegi przezpęcherzowe. Po drugim zabiegu uzyskano zamknięcie przetoki u 2 chorych, a u kolejnych 3 chorych wykonano następne operacje.

U wszystkich chorych uzyskano zamknięcie przetoki, jednak u 1 chorej do- piero po piątym zabiegu. Liczbę zabiegów koniecznych do zamknięcia przetoki u chorych w obu grupach z niepowodzeniem po pierwszym zabiegu, przedsta- wia tabela II.

OMÓWIENIE

Wśród 47 chorych z przetokami pęcherzowo-pochwowymi u 40 uzyskano zamknięcie przetoki po pierwszym zabiegu. Stanowi to 85,1% chorych. Goo- dwin i Scardino po pierwszym zabiegu uzyskali wynik dobry w 70% (6), Baze- ed w 65,7% (1). Elkins podaje 86,5% wyników dobrych w zamknięciu przetoki na drodze pochwowej z użyciem zmodyfikowanego płata Martiusa (4), a Boro- now tą samą metodą tylko 50% wyników dobrych (2).

Nasze niepowodzenia u 7 chorych operowano głównie na drodze przezpo- chwowej, jednak u 2 chorych zmuszeni byliśmy skorzystać z dostępu przezpę- cherzowego. Wśród tych 7 chorych u 4 po drugim zabiegu uzyskano zamknię- cie przetoki. U 3 chorych wykonano po 3, 4, 5 zabiegów, jednak u wszystkich chorych uzyskano zamknięcie przetoki. Goodwin i Scardino po drugim zabiegu uzyskali 92% wyników dobrych (6), a Bazeed po 4 zabiegach 86,6% wyników dobrych (1).

Nasze 20-letnie obserwacje w leczeniu PPP skłaniają nas do planowania za- biegów na drodze przezpochwowej. U większości chorych zabieg ten jest moż- liwy technicznie do wykonania i może być łatwo powtarzalny. Przed operacją zamknięcia przetoki konieczne jest uzupełnienie niedoborów białka, a termin wykonania operacji należy wyznaczyć dopiero po całkowitym zakończeniu pro- cesu gojenia, gdy blizna staje się elastyczna, a otaczające tkanki są wolne od odczynu zapalnego.

WNIOSKI

1.Zamknięcie przetoki pęcherzowo-pochwowej może odbyć się dopiero po całkowitym zakończeniu procesu gojenia, tj. około 3 miesięcy od czasu powsta- nia uszkodzenia.

2.Przed leczeniem operacyjnym PPP konieczne jest uzupełnienie niedobo- rów białka, a po zabiegu sprawny drenaż pęcherza moczowego i osłona anty- biotykowa.

3.Operacyjny dostęp przez pochwę jest technicznie możliwy u olbrzymiej większości chorych, jest mniej obciążający i łatwo powtarzalny.

1. (1) BazeedM., Nabeeh A., El-Kenawy M., Ashamallah A.: Urovaginal fistulae: 20 years
2. experience. Eur. Urol., 1995, 27, 34.
3. (2) Boranów R.C.: Repair of the radiation-induced vaginal fistula utilizing the Martius
4. techniąues. World J. Surg., 1986, 10, 237.
5. (3) Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E., Schreiter E., Hohenfellner R.: Management of
6. vesico-vaginal fistulae with peritoneal flap interposition. J. Urol., 1972, 112, 195.
7. (4) Elkins T.E., Delancey J.O.L., Mc Guire EJ:. The use of modified Martius graft as an
8. adjunctive techniąue in vesico-vaginal and recto-vaginal fistula repair. Obst. Gy-
9. nec, 1990,75, 727.
10. (5) Choniem G.M., Monga M:. Modified pubovaginal sling and Martius graft for repair
11. of the recurrent vesico-vaginal fistula involving the internal urinary sphincter. Eur.
12. Urol., 1995,27,241.
13. (6) Goodwin W.E., Scardino P. T.: Vesicovaginal and uretero-vaginal fistulas: a Summa-
14. ry of 25 years experience. J. Urol., 1980, 123, 370.
15. (7) Martius H.\ Die operative Wiederherstellung der vollkommenen fehlenden Harn-
16. rohre und des Schliessmuskels derselben. Zentralbl. Gynakol., 1928, 52, 480.
17. (8) Michałowski E., Modelski W.: The surgical treatment of urinary fistulas. Surg. Gyn.
18. Obstetr., 1962, 115,484.
19. (9) OConnor V.J:. Review of experience with vesico-vaginal fistula repair. J. Urol.,
20. 1980, 123,367.
22. (10) Ramos C, De la Rosa E, Castro M., TamayoJ.C, Romojaor V.C, Leiva O:. Fistulas
23. vesicovaginales: Correccion con duramadre liofilizada. Actas Urol. Esp., 1991, 15,
24. 143.
25. (11) Raz. S., Bregg K. J., Nitti KW., Sussman E.: Transvaginal repair of vesico -vaginal
26. fistula using peritoneal flap. J. Urol., 1993, 150, 56.
27. (12) Turner-Warwick R.: The use of pedicle grafts in the repair of urinary tract fistulae.
28. Brit. J. Urol., 1972,44,644.