english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

Rola hiperkalciurii (HK) w patogenezie kamicy układu moczowego (kum) budzi

od dawna duże zainteresowanie, głównie z powodu szerokiego rozpowszechnienia kum wapniowej w populacji. Ustalenie podłoża metabolicznego choroby wydaje się mieć duże znaczenie terapeutyczne, gdyż tylko niewielki odsetek przypadków (oko- ło 5-10%) wywoływanyjest określonymi jednostkami chorobowymi. Termin HK idiopatycznej obejmuje następujące zaburzenia: nadmierne wchłania- nie wapnia z przewodu pokarmowego (tzw. HK absorpcyjna), zwiększoną reab- sorpcję cewkową wapnia w nerkach (HK nerkowa) oraz wzmożoną resorpcję wap- nia z kośćca (HK resorpcyjna). Pak i współpracownicy opracowali test przydatny do różnicowania typów HK [7]. Ocena parametrów tego testu pozwalała autorom zakwalifikować większość badanych chorych do trzech podstawowych typów HK [6, 8] i wdrożyć celowane leczenie.

W ostatnich latach niektórzy autorzy krytykują jednak konieczność dokładnego różnicowania HK, czy nawet wyróżniania niektórych jej typów [9]. W badaniach własnych podłoża metabolicznego kum stwierdziłam HK u 35% badanych chorych. Celem niniejszej pracy jest ocena przydatności testu obciążenia wapniem w dia- gnostyce różnicowej HK w warunkach ambulatoryjnych.

MATERIAŁ I METODA

Badaniami objęto 20 chorych z aktywną kum (opis grupy w I części pracy), u których stwierdzono dobowe wydalanie wapnia w moczu na tzw. diecie normalnej, przekraczające 250 mg u kobiet i 300 mg u mężczyzn. Test wykonywano według następującej metody. Przez 10 dni poprzedzających badania chory pozostawał na diecie zawierającej około 400 mg wapnia i 100 milimoli sodu. W dniu wykonania testu badany o godzinie 7.00 oddawał mocz, wypijał 600 ml wody i pozostawał na czczo do godziny 9.00. W tym czasie przybywał do szpitala z próbką moczu z porcji nocnej. O godzinie 9.00 oddawał kolejną próbkę moczu, otrzymywał 1,0 gram wapnia doustnie i pozostawał na czczo do 13.00. W tym czasie wypijał tylko 300 ml wody. Od 9.00 do 13.00 prowadził kolejną zbiórkę moczu. Okres między godziną 7.00 a 9.00 stanowił okres kontrolny w teście i nazywany był mianem na czczo. Okres między godziną 9.00 a 13.00 określano mianem po obciążeniu wapniem. W moczu oznaczano wapń i kreatyninę według uprzednio podanej metody oraz cAMP metodą radioimmunologiczną za pomocą zestawów firmy Amerham Int. (Wielka Brytania).

W surowicy krwi oznaczano wapń (Ca), fosforany (P) i parathormon (PTH) we- dług metody opisanej w I części pracy. Czułość testu w stosunku do objawów klinicznych i pozostałych badań bioche- micznych wyznaczano ze wzoru: wyniki prawdziwie dodatnie x 100 wyniki prawdziwie dodatnie + fałszywie negatywne

WYNIKI

Tabela I przedstawia wyniki testu zestawione z oznaczeniami w surowicy krwi wapnia (Ca), fosforanów (P) oraz PTH. W zależności od uzyskanych wyników, chorych podzielono na 4 podgrupy.

1.Ośmiu chorych (40%) po zastosowaniu diety ubogowapniowej miało pra- widłowe (poniżej 200 mg) dobowe wydalanie wapnia w moczu, niski (poniżej 0,11) stosunek Ca/Cr na czczo i niski (poniżej 5,4) cAMP/Cr przy prawidło- wych wartościach Ca, P oraz PTH w surowicy krwi. Po podaniu wapnia w grupie tej wybitnie wzrastało wydalanie wapnia (Ca/Cr 0,28?0,05, p < 0,001). Poziom cAMP/Cr nie ulegał istotnym zmianom.

2.Czterech chorych (20%) miało na diecie ubogowapniowej zwiększone wydala- nie wapnia (powyżej 200 mg), a stosunek Ca/Cr na czczo pozostawał wysoki (0,22?0,03). Średnie cAMP/Cr było wysokie (5,63?1,22). Stężenia Ca, P i PTH w surowicy krwi mieściły się w granicach normy. Po podaniu wapnia wydalanie Ca wzrastało nieznamiennie, a cAMP/Cr obniżało się do 3,77?0,31, p<0,05.

3.Dwóch chorych (10%) wykazywało znacznie podwyższone wydalanie wapnia na diecie ubogo wapniowej (426,4?66,4), Ca/Cr w teście na czczo był wysoki i wy- nosił 0,27?0,03. Po podaniu wapnia Ca/Cr pozostawało nadal wysokie (0,30?0,05, ns). Podobnie zachowywał się stosunek cAMP/Cr (7,10?0,06 na czczo i 7,40?0,43 po Ca, ns). Jednocześnie chorzy ci mieli wysokie poziomy Ca i PTH przy obniżonym poziomie P w surowicy krwi.

4.U sześciu chorych (30%) podczas stosowania diety ubogowapniowej wydala- nie wapnia normalizowało się, poziom cAMP/Cr był prawidłowy, podobnie jak i stężenia Ca, P i PTH we krwi. Po podaniu wapnia wydalanie Ca wzrastało nie- znacznie, również poziom cAMP/Cr nie zmieniał się istotnie statystycznie. Czułość testu wynosiła 71%.

OMÓWIENIE

Według autorów testu [5] chorzy z HK absorpcyjną wykazują normokalcemię, prawidłową kalciurię na diecie ubogowapniowej (Ca/Cr < 0,11), ponad dwukrotny wzrost kalciurii po podaniu wapnia, prawidłowe lub niskie cAMP/Cr w moczu (po- niżej 5,4 mikromoli/g Cr) oraz spadek lub brak zmian cAMP/Cr po obciążeniu wap- niem. Pierwotnym zaburzeniem jest tu zwiększone wchłanianie jelitowe wapnia.

Wyróżnia się trzy typy HK absorpcyjnej [2].

Typ I, w którym zwiększona absorpcja jelitowa wapnia jest wynikiem nadproduk- cji aktywnych metabolitów witaminy D3. Charakteryzuje się on prawidłowym wy- dalaniem wapnia na czczo, niskimi wartościami PTH w surowicy krwi i cAMP/Cr w moczu oraz zwiększonym wydalaniem wapnia na diecie ubogowapniowej. Wyda- lanie to wzrasta znamiennie po podaniu doustnie Ca. Typ II związany jest prawdopodobnie z pierwotnym defektem błony śluzowej jelita cienkiego. Wykazuje on na diecie ubogowapniowej prawidłowe wydalanie wapnia. Hiperabsorpcja i HK ujawniają się tylko w warunkach diety normo- lub wysokowapniowej.

Dokładny mechanizm tych typów HK i roli zaburzeń syntezy witaminy D3 pozo- staje nadal niejasny.

Typ III charakteryzuje się hypofosfatemią, hiperfosfaturia przy pozostałych ob- jawach biochemicznych jak w typie I. Istnieje teoria Bordiera [ 1 ], według której pierwotnym defektem jest tu zaburze- nie reabsorpcji cewkowej fosforanów w nerkach z następowym pobudzeniem syn- tezy witaminy D3 i wzmożonym wchłanianiem Ca z przewodu pokarmowego. W ostatnich latach pojawiły się wątpliwości co do istnienia niektórych typów HK jako odrębnych jednostek. Dotyczy to głównie absorpcyjnej i nerkowej [1,9].

Coe i współpracownicy uważają, że stanowiąone jedność, a istotą zmian u tych chorych są zaburzenia regulacji syntezy witaminy D3 [3]. Pak i współpracownicy [6] badając grupę 241 chorych z kum za pomocą testu wapniowego ustalili rozpoznanie HK absorpcyjnej typu I u 24,5% badanych, typu II u 29,6%, nerkowej u 8,3% i resorpcyjnej u 5,8%. HK absorpcyjna jest najczęściej rozpoznawanym typem HK. Jednak u części chorych test nie daje jednoznacznych wyników [4, 6]. Są chorzy wykazujący na diecie ubogowapniowej podwyższone wydalanie wapnia (powyżej 200 mg, Ca/Cr w teście powyżej 0,11 ale poniżej 0,20) przy prawidłowym cAMP/Cr i niskim PTH. Stanowią oni 10-35% badanych [4,6].

Dokładna analiza ilości wapnia przyjmowanego w diecie w okresie poprzedzają- cym wykonanie testu i ścisłe przestrzeganie zalecanej diety niskowapniowej pozwa- la na zakwalifikowanie części z tych chorych do określonego typu HK: absorpcyjnej gdy nastąpi normalizacja wydalania wapnia (Ca/Cr poniżej 0,11) bez stymulacji przy- tarczyc lub nerkowej, gdy ujawni się wzrost PTH w surowicy krwi [6]. Pozostaje jeszcze 5-19% chorych, u których nie udaje się przywrócić normaliza- cji wydalania wapnia, ani stwierdzić żadnych zaburzeń wydalania PTH. Test w tych przypadkach pozostaje niediagnostyczny. Sugeruje się, że przyczyną przetrwałej HK może być w tych przypadkach nadprodukcja 1,25/OH/2D3 lub wzmożona resorpcja wapnia z kośćca. Najczęstszą przyczyną trudności diag-nostycznych jest jednak nie- odpowiednie przygotowanie chorego do testu.

Niektórzy wyróżniają HK pokarmową, związanąz nadmiarem wapnia w diecie, w której poza zwiększonym wydalaniem Ca w moczu na diecie normalnej pozostałe parametry testu są prawidłowe.

Spośród badanych przeze mnie chorych, pacjenci w grupie 1 spełniali kryteria HK absorpcyjnej. Stanowili oni 40% badanych. Nie miałam możliwości oznaczania metabolitów witaminy D3, co pozwoliłoby na diagnostykę podtypów tej HK. Czterech kolejnych chorych zakwalifikowałam do HK nerkowej (20% badanych), a dwóch następnych do resorpcyjnej (10%). W pozostałych sześciu przypadkach (30% badanych) wyniki testu były niejedno- znaczne.

U trzech z tych chorych (15%) po zastosowaniu diety ubogowapniowej wydala- nie Ca było prawidłowe (Ca/Cr < 0,11). Podaż wapnia powodowała jego wzrost, choć nie tak znamienny jak w grupie 1, co przy prawidłowych parametrach testu sugerować mogło obecność HK typu pokarmowego. U pozostałych trzech chorych Ca/Cr obniżało się na diecie ubogowapniowej lecz nie normalizowało, a pozostałe parametry testu były prawidłowe. Test był całkowi- cie niediagnostyczny (15% przypadków).

Również czułość testu była niska i wynosiła zaledwie 71%. Wyniki własne po- twierdziły więc sugestie innych autorów o ograniczonej przydatności diagnostycznej testu obciążenia wapniem.

WNIOSKI Mała czułość testu obciążenia wapniem (71 %) ogranicza znacznie jego przydat- ność do diagnozowania typów hiperkalciurii w warunkach ambulatoryjnych.

1. [1] Bordier, P, Ryckewart, A., Gueris, J. i wsp.: On the pathogenesis of so - called idio-
2. pathic hypercalciuria. Am. J. Med. (1977), 63,398.
3. [2] Broadus, A., Dominguez, M., Bartter, F.\ Pathophysiological studies in idiopathic
4. hypercalciuria us of an oral calcium tolerance test to characterize distinctive hy-
5. percalciuria subgroups. J.Clin. Endocrinol. Metab. (1978), 47,751.
6. [3] Coe, R, Favus, M, Crockett, T. i wsp.: Effects of low calcium diet on urine calcium
7. excretion, parathyroid function and serum 1,25/OH/2D3 levels in patients with
8. idiopathic hypercalciuria and in normal subjects. Am.J.Med., 1982,72,25.
9. [4] HesseA., Klocke K., SchaeferR. i wsp.: Ergebnisse von Stoffwechseluntersuchun-
10. gen bei 354 Kalzium - Rezidiv - Harnsteinpatienten. Fortschr.Urol.Nephrol.
11. (1986), 25, 15.
12. [5] Pak, C: Physiological basis for absorptive and renal hypercalciurias. Am. J. Phy-
13. siol. (1979), 237, F 415.
14. [6] Pak, C, Britton, R, Peterson, R. i wsp.: Ambulatory evaluation of nephrolithiasis.
15. Classificatio, clinical presentation and diagnostic criteria. Am. J. Med. (1980), 69,
16. 19.
17. [7] Pak, C, Kaplan, R., Bone, H. i wsp.: A simple test for the diagnosis of absorptive,
18. resorptive and renal hypercalciurias. New. Engl. J. Med. (1975), 292,497.
19. [8] Pak, C, Nicar, M., Northcutt, C.: The definition of the mechanism of hypercalciuria
20. is necessary for the treatment of recurrent stone formers. Contrib. Nephrol. (1982),
21. 33, 136.
22. [9] Peacock, M:. The mechanisms of hypercalciuria are unnecessary for the treatment
23. of recurrent renal calcium stone formers. Contrib. Nephrol. (1982), 33,152.