english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zjawisko występowania różnych nowotworów w różnych narządach człowieka

jest znane od ponad 100 lat; pierwszy opisał i udokumentował je Billroth. Nowotwo- ry zajmujące różne narządy mogą występować jednoczasowo (nowotwory synchro- niczne) lub w pewnym odstępie czasu (nowotwory metachroniczne) [2]. Obustronne nowotwory jądra, po wyłączeniu nowotworów niezarodkowych, a zwłaszcza chłoniaków, należą do rzadkich przypadków w patologii człowieka. W piśmiennictwie światowym przedstawione sąjedynie pojedyncze przypadki zarod- kowych, synchronicznych nowotworów jądra. W polskim piśmiennictwie nie opisa- no dotychczas takiej choroby.

OPIS PRZYPADKU

Chory K. W. lat 36, nr historii choroby 999195 został przyjęty do Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu 28 listopada 1995 roku z powodu obustronne- go, trwającego od 5 miesięcy, bezbolesnego powiększenia jąder. Chory, zgłosił się do Poradni Urologicznej, gdzie nakłuto jądro lewe, nie dając wiary w możliwość istnie- nia j ednoczasowego, obustronnego nowotworu jądra (!). W chwili przyjęcia wartości markerów nowotworowych wynosiły: AFP – 584 ng/ml (norma do 20) i P-HCG – 161,2 mlU/ml (norma do 5). W badaniu ultrasonograficznym: jądro prawe – 7 na 5 cm, o niejednorodnej echogeniczności, wokół niewielka przestrzeń płynowa; jądro lewe – 5 na 4 cm, o niejednorodnej echogeniczności, z przestrzeniąpłynową wokół niego. Radiogram klatki piersiowej bez odchyleń od normy. Tomografia komputero- wa – w przestrzeni zaotrzewnowej po stronie lewej powiększone pakiety węzłów chłonnych okołoaortalnych na odcinku od odejścia tętnic nerkowych do rozwidlenia aorty.

Chorego operowano w trybie pilnym wykonując obustronne, radykalne usunięcie jąder wg powszechnie znanych i stosowanych zasad w onkologii urologicznej. Wo- bec jednoznacznego obrazu klinicznego zrezygnowano ze śródoperacyjnego bada- nia histopatologicznego W preparatach parafinowych stwierdzono 1 .jądro lewe – carcinoma embrionale partim necroticans ze strukturami o charakterze yolk sac tumor, rete testis, tunicae albugineae et epididymis infiltrans. W świetle naczyń krwionośnych w osłonkach jądra – emboliae carcinomatosae. Powrózek nasienny lewy – (miejsce cięcia chirurgicznego)- infiltratio carcinomatosa, 2. jądro prawe – seminoma; tunicae albugineae et rete testis infiltrans. W świetle naczyń chłon- nych w wycinku pobranym z sieci jądra emboliae neoplasmaticae. W tydzień po operacji wartości markerów wynosiły: PHCG 43, AFP 600. Następnie chory został skierowany do Oddziału Chemioterapii Dolnośląskiego Centrum Onkologu, w któ rym od stycznia do końca marca otrzymał 5 kursów chemioterapii BEP (bleomycy- na, etopozyd, cisplatyna).

Chory został ponownie przyjęty do Kliniki Urologu AM w kwietniu 1996 roku. Przy przyjęciu wartości markerów były następujące: AFP – 7,9 ng/ml (norma do 20), HCG – 0,1 mlU/ml (norma do 5). W badaniu tomograf!cznym – w miejscu powiększonych wcześniej pakietów węzłów jedynie drobny krągły węzeł chłonny przyaortalny lewy nie przekraczający średnicy 0,9 cm. Chory poddany został za- otrzewnowej limfadenektomii. Górną granicę operacji stanowiła tętnica krezkowa górna, boczne – lewy i prawy moczowód do skrzyżowania z naczyniami biodrowymi zewnętrznymi, dolną naczynia biodrowe wspólne. Usunięto także pozostałe frag- menty powrózków nasiennych. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chory zgłasza się do Kliniki Urologii co 3 miesiące w celu wykonania badań kontrolnych. Do chwili obecnej nie stwierdza się objawów czynnej choroby nowotworowej.

DYSKUSJA

Obustronne, synchroniczne, zarodkowe nowotwory jądra są chorobą niezwykle rzadką. Pierwszy opis przypadku potwierdzony biopsjąpodał Bidard w 1853 roku [4]. Informacje o pojedynczych przypadkach tej choroby zawarte sąw doniesie- niach Peirsona (1932), Grivelliusa (1937), Lewisa i Priestley’a (1938), Parkera (1938) oraz Gravesa i Lawrence’a (1942). Do 1955 roku opisano 209 przypadków, jednak liczba ta jest znacznie zawyżona, ponieważ nie uwzględniono podziału na guzy za- rodkowe, chłoniaki i przerzutowe [ 1 ]. Roehrborn podaje częstość obustronnego no- wotworu na 1,5% wszystkich zarodkowych guzów jądra, ale spośród nich więk- szość ma taką samą budowę histologiczną a tylko nieliczne występują synchronicz- nie [10]. Gilbert i Hamilton zebrali z piśmiennictwa 4846 zarodkowych nowotwo- rów jądra, z tego 76 obustronnych, co stanowi 1,56% Jednak i w tym doniesieniu były to nowotwory metachroniczne a średni czas pomiędzy rozwojem pierwszego i drugiego wynosił średnio 5 lat [8]. Bulstrode o pierwszym w Wielkiej Brytanii synchronicznym, o różnym utkaniu histologicznym nowotworze jądra donosi w pra- cy z 1995 roku [5,12]. Najlepiej opracowane i udokumentowane jest doniesienie Aristizabala i wsp. Znalazł on w piśmiennictwie 17 przypadków synchronicznych nowotworów jądra, z tego tylko 3 o różnym utkaniu histologicznym. Według niego częstość występowania obustronnego nowotworu, jedno- i różnoczasowo wynosi łącznie 1,56% wszystkich guzów zarodkowych tego narządu, a 14% zmian synchro- nicznych ma różnąbudowę histologiczną. Sam podaje opis 4 przypadków metachro- nicznych nowotworów jądra [2].

Rzadkie występowanie tej choroby oraz brak dotychczas opisu w polskim pi- śmiennictwie skłoniły mnie do przedstawienia przypadku Być może było to także przyczyną błędu w procesie diagnostycznym popełnionym w przychodni (nakłucie nowotworu). Równie rzadko spotyka się w piśmiennictwie współistnienie nasienia- ka z rakiem zarodkowym. Zwykle jest to zestawienie nasieniaka z potworniakiem złośliwym [2,5,6,11,12].

Nieznana jest przyczyna jednoczasowego powstania nowotworu w obu jądrach. Mało zwolenników ma teoria Newella, według której infekcja czynnikiem o małej patogenności we wczesnym okresie życia chroni przed przemianą złośliwą w póź- niejszym czasie [10]. Stwierdzono, że obustronny nowotwór jądra wiąże się z nie- prawidłowościami w garniturze chromosomalnym (12p) [9]. Większe ryzyko wy- stąpienia obustronnego nowotworu jądra ma także być u chorych na AIDS [10]. Podaje się także, ze ryzyko rozwoju nowotworu w drugim jądrze jest stukrotnie większe niż u mężczvznv, u którego w ogóle nie stwierdza się tej choroby [8]. Ten fakt powinien mobilizować do szczególnego nadzoru mężczyzn z wywiadem onkolo- gicznym w zakresie jednego jądra [7].

Powszechnie uważa się, że rokowanie chorych z obustronnymi nowotworem ją- dra, zarówno synchronicznym i metachronicznvm, nie jest gorsze niż u chorych z nowotworem jednego jądra a podobnej budowie histologicznej i zaawansowaniu [2, 3,5]. Autorzy nie sugerują również innego sposobu leczenia jak w przypadku nowotworów pojedynczych [2,3,5,6, 8].

1. [1] Abeshouse B. S., TionsonA., Goldfarb M.: Bilateral tumours of testicles: reviewof
2. the literature and report of a case of bilateral simultaneous lymphosarcoma. J.
3. Urol., 1955, 74, 522.
4. [2] AHstizabalS., DavisJ. R., MillerR. C, MooreM.J., BooneM. L.\ Bilateral primary
5. germ cell testicular tumors. Cancer,1978,42,591
6. [3] Bach D. W, Weissbach L., Hartlapp J. H.: Bilateral testicular tumour. J. Urol.,
7. 1983, 129, 989.
8. [4] BidardM.: Tumeurs testiculaires. Bull. Soc. Anat., Paris,1853,345.
9. [5] Bulstrode N. W, CoadyA., Ramsay J. W. : Synchronous presentatian of different
10. testicular tumours. Br. J. Urol., 1995,75,797.
11. [6] Coleman P. N., Mc Keown K. C. : A case of bilateral testicular tumours. Seminoma
12. of one testis with teratoma in the other. Br. J. Surg.,1954,42,219
13. [7] Fordham M. V, Mason M. D., Blackmore C, Hendry WE, Horwich A.: Management
14. of the contralateral testicle in patients with testicular germ cell cancer. Br. J. Urol.,
15. 1990, 65, 290.
16. [8] Gilbert J. B., Hamilton J. B.: Studies in malignant tumor of the testis, IV- Bilateral
17. testicular cancer. Cancer Res.,1942,21,125
18. [9] Haddad F. S., Sorini P. M., SomsinA. A., Nathan M. M., Dobbs R. M, Berger C. S.,
19. Sandberg A. A.: Familial double testicular tumors: identical chromosome changes
20. in seminoma and embryonal carcinoma of the same testis. J. Urol.,1988,139; 748.
21. [10] NewellG. R., Mills P.K., Johnson D. E.\ Epidemiologic Comparison of cancer of the
22. testis and Hodgkin's disease among young males. Cancer,1984,54,1117.
23. [11] Roehrborn C. G., WorrellJ, T., WileyE. L.: Bilateral synchronous testis tumors of
24. different histology in a patient with the acąuired immunodeficiency syndrome
25. related complex. J. Urol.,1990,144,353.
26. [12] Shetty M. R.: Synchronous presentation of different testicular tumours. Br. J. Urol.,
27. 1996, 77,172.