english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

Torbiele nerkowe proste występują w populacji ludzkiej bardzo często. Sąrzad-

kościąu dzieci, lecz można je stwierdzić u około połowy osób w wieku powyżej 50 lat. Wywodzą się one z cewek nerkowych. Przyjęty jest podział torbieli nerko- wych (nie tylko prostych) na torbiele pochodzące z cewki proksymalnej, dystal- nej, oraz nieokreślonego pochodzenia, w zależności od nabłonka wyścielającego torbiel [1]. Proste kryterium podziału opartejest na ilorazie stężenia Na w płynie z torbieli do stężenia Na w surowicy [8]. Torbiele proste wywodzące się z cewki dystalnej wydają się występować bardzo rzadko [4, 10]. Rozpoznanie torbieli nerkowej prostej jest najczęściej rozpoznaniem przypadkowym. Niepowikłane torbiele proste nie dają żadnych, lub jedynie niewielkie objawy, natomiast takie powikłania, jak zakażenie, krwawienie do światła torbieli, pęknięcie torbieli lub rozwijający się w jej ścianie nowotwór mogą manifestować się gorączką, bólem, krwiomoczem, lub rzadziej innymi objawami [2, 7] i mogą niekiedy prowadzić do śmierci chorego [11].

Stosunkowo mało jest doniesień o skuteczności antybiotyków lub przenikaniu ich do światła torbieli w zakażeniach torbieli nerkowych prostych. Celem niniej szej pracy było określenie (a) przepuszczalności ścian torbieli nerkowych pro- stych dla gentamycyny, oraz (b) zależność tej przepuszczalności od pochodzenia torbieli.

MATERIAŁ I METODA

Przebadano łącznie 20 chorych (13 mężczyzn i 7 kobiet) z torbielami prosty- mi nerek, których wiek wynosił 58,5 ? 10,6 lat, zaś stężenie kreatyniny w suro- wicy 86,0 ? 24,6 mmol/l (wartości średnie ? odchylenie standardowe). U wszyst- kich badanych na podstawie wywiadów, badania fizykalnego oraz ultrasono- graficznego wykluczono występowanie zwyrodnienia wielotorbielowatego ne- rek. U pięciu chorych stwierdzono nadciśnienie tętnicze. U wszystkich chorych płyn z torbieli pobrano drogą nakłucia przezskórnego przeprowadzonego pod kontrolą ultrasonograficzną. Wskazaniem do nakłucia torbieli był we wszystkich przypadkach ból w okolicy lędźwiowej. Z dwoma wyjątkami oceniona ultrasono- graficznie średnica torbieli przekraczała 5 cm. Gentamycynę podawano w poje- dynczej dawce 80 mg drogą dożylną na 40 minut przed planowanym nakłuciem torbieli. Płyn uzyskany podczas nakłucia po pomiarze jego objętości zamrażano do chwili późniejszego oznaczenia w nim stężenia sodu, potasu, białka, kreatyni- ny, glukozy i gentamycyny. Część płynu przeznaczano na wykonanie posiewu oraz antybiogramu. Nakłucie przeprowadzano na czczo. W tym samym czasie pobierano krew z żyły łokciowej do oznaczenia stężenia sodu, potasu, kreatyniny, glukozy, białka i gentamycyny. Po nakłuciu torbieli i pobraniu krwi chory odda- wał samoistnie mocz do oznaczenia w nim stężenia gentamycyny.

Grupę kontrolną stanowiło 11 osób zdrowych (6 kobiet i 5 mężczyzn), któ- rych wiek wynosił 54,6 ? 6,2 lat, zaś stężenie kreatyniny w surowicy 91,4 ? 11,2 umol/1 (wartości średnie + SEM). U tej grupy pobrano krew i mocz do oznaczenia tych samych parametrów co u chorych z torbielami prostymi nerek. Stężenie gentamycyny oznaczano przy użyciu gotowych zestawów firmy Ab- bott. Pozostałe parametry oznaczano przy użyciu rutynowych metod stosowa- nych w praktyce klinicznej [6].

WYNIKI

Chorych z torbielami nerek podzielono na dwie grupy, kierując się wartością stosunku stężenia sodu w płynie z torbieli do stężenia sodu w surowicy [4, 8]. Jeżeli przekraczała ona 0,9, torbiel kwalifikowano jako pochodzącą z cewki prok- symalnej. Jeżeli wartość ta mieściła się między 0,9 a 0,2 ?jako torbiel nieokre- ślonego pochodzenia. Wśród badanych nie było ani jednego chorego, u którego wartość ta byłaby mniejsza od 0,2, co pozwoliłoby na zakwalifikowanie torbieli jako pochodzącej z cewki dystalnej. Posługując się niniejszym kryterium, u 14 chorych (9 mężczyzn i 5 kobiet) rozpoznano torbiele pochodzące z cewki proksy- malnej, zaś u pozostałych 6 chorych (4 mężczyzn i 2 kobiety) torbiele nieokreślo- nego pochodzenia.

Chorzy z torbielami proksymalnymi nie różnili się od chorych z torbielami nieokreślonego pochodzenia ani od osób grupy kontrolnej wiekiem, stężeniem kreatyniny, ani innymi podstawowymi parametrami mierzonymi w surowicy krwi (tabela 1). Stężenie gentamycyny w surowicy krwi u chorych z torbielami nie- określonymi było podobne do stężenia tego antybiotyku u chorych z torbielami nieokreślonego pochodzenia (3,66 ? 2,27 vs. 5,2 ? 3,46 ?g/ml). Stężenie genta- mycyny w płynie z torbieli nieokreślonego pochodzenia było prawie dziesięć razy wyższe niż w płynie z torbieli proksymalnych (ryc. 1). Stężenie gentamycyny w moczu chorych z torbielami proksymalnymi nie różniło się od stężenia stwierdzo- nego u chorych z torbielami nieokreślonego pochodzenia [44,4 (8,3-144) vs. 59,0 (8,7-126) ?g/ml].

Określona ultrasonograficznie objętość torbieli nie różniła się znamiennie po- między badanymi grupami [u chorych z torbielami proksymalnymi wynosiła 166 (65-100) ml, u chorych z torbielami nieokreślonymi 75 (45-153) ml], podobnie jak objętość uzyskanego płynu [156 (60-610) vs. 73 (28-170) ml]. Jak widać w tabeli 2, w płynie pochodzącym z torbieli proksymalnych stężenia sodu, białka i glukozy były wyższe, natomiast potasu i kreatyniny niższe niż w płynie z torbieli nieokreślonego pochodzenia.

Występowanie drobnoustrojów (Pseudomonas aeruginosa) stwierdzono je- dynie w jednej torbieli (pochodzenia proksymalnego). Stężenie gentamycyny w płynie z tej torbieli było nieoznaczalne (równe zeru). Zarówno u chorych z torbielami proksymalnymi, jak i z torbielami nieokreślo- nego pochodzenia stwierdzono znamienną, dodatnią korelację pomiędzy stęże- niem gentamycyny w surowicy (?) a stężeniem gentamycyny w płynie z torbieli (? = -0,17+0,12?, p < 0,1005 oraz ? = -0,22+0,44?, p < 0,05). Innych znamiennych korelacji nie stwierdzono w żadnej z badanych grup.

DYSKUSJA

Zakażenie torbieli nerkowych prostych, mimo częstego ich występowania, nie jest w praktyce często spotykane. Pomimo to może ono w poszczególnych przypadkach stanowić problem kliniczny, głównie z powodu niemożności osią- gnięcia terapeutycznego stężenia antybiotyku w płynie z torbieli. Gentamycyna należy do antybiotyków wciąż jeszcze często stosowanych w zakażeniach ukła- du moczowego. Jak jednak wynika z niniejszej pracy, stężenie gentamycyny w płynie z torbieli jest przy podawaniu ogólnie przyjętych dawek terapeutycznych tego antybiotyku niskie. Stężenie gentamycyny w płynie z torbieli pochodzenia proksymalnego nie przekraczało jednej dziesiątej stężenia w surowicy, w tor- bielach nieokreślonego pochodzenia było natomiast znacznie wyższe (ryc. 1), i wynosiło około 40% stężenia w surowicy. Mała liczba chorych z torbielami nieokreślonego pochodzenia nie pozwala jednak na wyciągnięcie jednoznacz- nych wniosków. Tym niemniej wydaje się, że u chorych z torbielami prostymi proksymalnymi przenikanie gentamycyny do światła torbieli jest inne niż u cho- rych z torbielami pochodzenia nieokreślonego oraz chorych ze zwyrodnieniem wielotorbielowatym nerek, u których stężenie gentamycyny w płynie torbieli pochodzenia proksymalnego jest tylko o połowę mniejsze niż stężenie w suro- wicy, podczas gdy w płynie z torbieli dystalnych jest nieoznaczalne [8].

Trudno na podstawie jednego przypadku ocenić przepuszczalność ściany za- każonych torbieli dla gentamycyny. Nie jest wykluczone, że zarówno pochodze- nie torbieli, jak i stan zapalny mogą mieć wpływ na stężenie gentamycyny w płynie z torbieli, tak jak to wykazano dla amikacyny [9].

Stwierdzona znamienna dodatnia korelacja między stężeniem gentamycyny w surowicy a stężeniem gentamycyny w płynie z torbieli (a brak takowej korelacji pomiędzy stężeniami gentamycyny w torbieli i w moczu) przemawia za tym, że gentamycyna zarówno w torbielach proksymalnych, jak i nieokreślonego pocho- dzenia pochodzi z płynu śródmiąższowego i przenika z niego przez ścianę torbie- li. Nie wydaje się zatem, żeby w torbielach nerkowych prostych zachowane były połączenia torbieli z nefronem, które stwierdzić można w niecałych 30% torbieli występujących we wrodzonej wielotarbielowatości nerek [3].

U większości chorych stwierdzono torbiele pochodzące z cewki proksymalnej, co potwierdza wyniki uzyskane wcześniej [4, 5]. W sprzeczności z poprzednimi wynikami stoi natomiast wyższe stężenie potasu w torbielach nieokreślonego po- chodzenia. Sądzimy, że wynika to z dużej heterogenności tych torbieli.

Oznaczone w płynie z torbieli stężenie glukozy było znamiennie wyższe w torbielach pochodzenia proksymalnego (patrz tabela 2). Wydaje się, że stężenie glukozy może być jeszcze jednym prostym do oznaczenia parametrem różnicują- cym dwa najczęściej występujące typy torbieli nerkowych prostych.

Wyniki przeprowadzonych badań sugerują, że przepuszczalność ściany tor- bieli nerkowych pochodzenia proksymalnego dla gentamycyny jest znacznie więk- sza niż to jest w przypadku torbieli nieokreślonego pochodzenia. Do wyjaśnienia pozostaje implikacja tej obserwacji dla terapii torbieli zakażonych.

1. [1] Baerst, L., Steg, A.: On the pathogenesis of simple renal cysts in the adult. A
2. microdissection study. Urol. Res., 1977, 5, 103-107
3. [2] Cagliotti, A., Esposito, C, Fuiano, G., Buzio, C, Postorino, M., Rampino, T, Con-
4. te, G., Dal Canton, A.: Prevalence of symptoms in patients with simple renal cysts.
5. B.M.J., 1993, 306,430-431
6. [3] Franek, E., Bar, A., Kokot, F., Duława, J., Więcek, A., Kochańska-Dziurowicz, A.,
7. Bar, K., Szkodny, A., Pawłowski, W, Myrta, J.: Stężenie I3z-mikroglobuliny i biał-
8. ka Tamma-Hrsfalla w płynie z torbieli oraz wydalanie tych białek z moczem u
9. chorych z torbielami prostymi nerek. Pol. Arch. Med. Wewn., 1994, 92, 107-115
10. [4] Franek, E., Kokot, F., Więcek, A., Pawłowski, W., Myrta, J., Szewczyk, W., Bar,
11. A.: Erythropoietin concentration in cyst fluid in patients with simple renal cysts.
12. Nephron, 1994, 67,431-435
13. [5] Grantham, J. J., Geiser, J. L., Evan, A. P.: Cyst formation and growth in autosomal
14. dominant polycystic kidney disease. Kidney Int., 1987, 31, 1145-1152
15. [6] Kokot, F.: Metody laboratoryjne stosowane w klinice. PZWL, Warszawa, 1969
16. [7] Ljungberg, B., Holmberg, G., Sjódin, J.G., Hietala, S.O., Stenling, R.: Renal cell
17. carcinoma in a renal cyst: A case report and review of the literature. J. Urol., 1990,
18. 143, 797-799
19. [8] Muther, R. S., Bennet, W. M.: Cyst fluid antibiotic concentrations in polycystic
20. kidney disease: Differences between proximal and distal cysts. Kidney Int., 1981,
21. 20, 519-522.
22. [9] Ohkawa, M., Motoi, I., Hirano, S., Okasho, A., Hisazumi, H.: Biochemical and
23. Pharmacodynamic studies of simple renal cyst fluid in relation to infection. Neph-
24. ron, 1991, 59, 80-83
25. [10] Scarpa, R.M., Sorgia, M., De Lisa, A., Campus, G., Usai, M., Migliari, R., Usai,
26. E.: Cisti renall semplici, analisi biochimica del liąuido cistico e confronto con i
27. parametri ematici. Arch. It. Urol. Nefrol. Androl., 1991, 63, 113-117
28. [11] Spires, S. M., Gaede, J. T., Glenn, J. F.: Death from renał cyst. Urology, 1980, 16,
29. 6, 606-607