english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W raku nerki ustalonym i jedynym postępowaniem leczniczym jest radykalne

jej wycięcie. Dość wcześnie przerzuty raka nerki powodujązakrzepicę żyły ner- kowej (około 30%) [18, 21] i żyły głównej dolnej, w świetle której tworzy się przedłużona skrzeplina (4-10%) [1, 2, 5, 8, 10, 12, 13, 17, 19, 20, 21]. Z uwagi na duże ryzyko operacyjne i złe odległe rokowanie leczenie chirurgiczne było w tych przypadkach zalecane ostrożnie [7, 15]. Dopiero w ostatnich latach, kiedy nastąpił postęp w rozwoju diagnostyki i odpowiedniej kwalifikacji, rozszerzono wskazania do leczenia chirurgicznego tych chorych, a śmiertelność okołoopera- cyjna spadła do 0-7% [1, 17, 18].

Celem pracy było przedstawienie spostrzeżeń klinicznych dotyczących możli- wości jednoczasowego leczenia chirurgicznego chorych z rakiem nerki i obecną skrzepliną w żyle głównej dolnej.

CHORZY I METODY BADAŃ

Praca omawia wyniki leczenia 6 kolejno operowanych chorych od listopada 1989 do stycznia 1994 w ośrodku kardiochirurgicznym w Clermont-Ferrand (Fran- cja) z powodu raka nerki z obecnością skrzepliny w żyle głównej dolnej sięgają- cej do prawego przedsionka serca. W grupie tej było 3 mężczyzn i 2 kobiety o średniej wieku 55,6 ? 4,6 lat i 4-letnia dziewczynka. Charakterystykę chorych przedstawiono w tabeli I. Chorych kwalifikowano do leczenia operacyjnego na pod- stawie: urografii, badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, echokardiografii serca (ECHO), kawografii, arteriografii tętnicy nerkowej, tomografii komputero- wej (KT) oraz tomografii rezonansu magnetycznego (MR). Wszystkich chorych zakwalifikowano do typu I w klasyfikacji Kearneya [6]. U żadnego z omawianych chorych nie było objawów utrudnienia odpływu krwi z żyły głównej dolnej.

Operację przeprowadzono u wszystkich chorych w tym samym czasie przez 2 zespoły chirurgów (urologów i kardiochirurgów) z jednoczesnego dostępu do klatki piersiowej i jamy brzusznej. We wszystkich przypadkach wykonano sternotomię i obustronne cięcie podżebrowe. Wszystkie operacje były przeprowadzone w krą- żeniu pozaustrojowym, heparynizacja bez zakleszczenia aorty i w normotermii. We wszystkich przypadkach żyła główna dolna była kontrolowana od strony nad- przeponowej, a całkowite wypreparowanie jej odcinka zawątrobowego wykona- no u 2 chorych. Każdorazowo kontrolowano wnękę wątroby i żyłę wrotną. Żyłę wątrobową zakleszczono 2 razy, z czego jeden raz wraz z kaniulacją drenującą żyłę wrotną. W 5 na 6 przypadków wycięto fragment ściany żyły głównej dolnej z przylegającą skrzepliną.

WYNIKI

Nie było zgonu w okresie okołooperacyjnym. Wyniki śródoperacyjnego bada- nia usuniętych guzów zebrano w tabeli II. We wszystkich przypadkach stwier- dzono przerzuty do torebki tłuszczowej nerki i zajęcie okolicznych węzłów chłon- nych. Średni czas pobytu chorego na oddziale pooperacyjnym wynosił 3,8 ? 0,7 dnia. Wyniki i powikłania pooperacyjne zestawiono w tabeli III.

W obserwacji odległej u jednego chorego (nr 3) w 5 miesiącu po zabiegu w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono nawrót skrzepliny w żyle głównej dolnej. U dziecka z guzem Wilmsa (nr 6) w 8 miesiącu po zabiegu operacyjnym stwierdzono 2 przerzuty guza do płuca lewego. Przerzuty usunięto dokonując częściowej resekcji tkanki płucnej. W obserwacji odległej zmarło 5 chorych z powodu postępu choroby nowotwo- rowej (1 zgon po 4 miesiącach, 3 zgony po 6 miesiącach, 1 zgon po 7 miesią- cach). W 4 wypadkach przyczyną były przerzuty do płuc, a w jednym do mózgu. Dziecko z guzem Wilmsa jest w dobrym stanie ogólnym 46 miesięcy od inter- wencji.

OMÓWIENIE

Zważywszy częstość zajęcia żyły głównej dolnej przez guz w 4 do 10% raków nerki [1, 2, 5, 8, 10, 12, 13, 17, 19, 20, 21] diagnostyka przedoperacyjna jest istotna dla: wykrycia lub potwierdzenia istnienia skrzepliny, ustalenia jej górnego poziomu i oceny stopnia przylegania skrzepliny do ściany żyły. Jest to szczególnie istotne, gdyż najczęściej chorzy z guzem naciekającym żyłę główną dolną nie manifestują objawów charakterystycznych dla tego stanu, takich jak: obrzęki koń- czyn dolnych, obecność krążenia obocznego typu żyły głównej dolnej, zatoro- wość płucna, albuminuria. W grupie chorych z Kliniki w Cleveland [8] liczącej 68 chorych tylko 18% z nich prezentowało powyższe objawy, a u Poussota z Bordeaux 10% [11]. Guz nerki ze skrzeplinążyły głównej dolnej dotyczy najczę- ściej nerki prawej [1,8, 11, 14].

Badania ultrasonograficzne ze względu na swoją nieinwazyjność i dostępność odgrywają podstawową rolę w diagnostyce skrzeplin tworzących się w świetle żyły głównej dolnej [13]. Ultrasonografia jamy brzusznej jest szczególnie przy- datna dla oceny granic podprzeponowych skrzepliny, a badanie echokardiogra- ficzne z kolei jest bardzo skuteczne w ocenie odcinka nadprzeponowego żyły i prawego przedsionka.

Tomografia komputerowa jest przydatnym badaniem w diagnostyce guzów nerek, ale przy rosnącej dostępności MR jej znaczenie maleje. Zwłaszcza, że ustępuje badaniu MR w dokładności oceny granic zasięgu skrzepliny [12, 14]. Według niektórych autorów kawografia nadal pozostaje badaniem bardzo istot- nym w diagnostyce guzów nerek [19].

W przypadku raka nerki z współistniejącą skrzepliną w świetle żyły głównej dolnej sięgającą do poziomu nadprzeponowego, w piśmiennictwie panuje po- wszechna zgodność co do konieczności zastosowania krążenia pozaustrojowego przy wykonaniu radykalnego zabiegu [2, 3, 5, 9]. W ostatnich latach wielu auto- rów uznało krążenie pozaustrojowe z głęboką hipotermią i czasowym zatrzyma- niem krążenia za rozwiązanie optymalne [2,3]. Trzeba jednak zauważyć, że cho- ciaż zatrzymanie krążenia pozaustrojowego w głębokiej hipotermii daje wyjątko- wo dogodny wedługląd w pole operacyjne, to jednak wiąże się ono z możliwością powikłań, takich jak: pooperacyjny zawał serca, niewydolność nerek czy zabu- rzenia mózgowe [17].

W tabeli IV zebrano wyniki odległe i czynniki prognostyczne brane pod uwagę w publikacjach z 5 ostatnich lat dotyczących grup przynajmniej 25 chorych. Najczęściej za najistotniejsze dla rokowania odległego rozpatruje się 5 czyn- ników

1.Przedoperacyjna obecność przerzutów odległych.

2.Naciekanie torebki tłuszczowej nerki.

3.Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych.

4.Stopień zrośnięcia skrzepliny ze ścianą żyły.

5.Poziom górnego bieguna skrzepliny.

Spotykamy zarówno doniesienia, gdzie odległe przeżycie po 5 latach wynoszą 50% [4], jak i doniesienia, gdzie przeżycie po 3 latach kształtuje się na poziomie jedynie 20% [11]. Obecność przerzutów odległych jest czynnikiem, który najbar- dziej znacząco pogarsza rokowanie długoterminowe. U Skinnera i Poussota [11, 16] żaden z tych chorych nie przeżył 1 roku, a średni czas przeżycia wyniósł poniżej 4 miesięcy. Miejscowe naciekanie guza z zajęciem torebki tłuszczowej nerki i regionalnych węzłów chłonnych jest powszechnie uznawane za obciążają- ce dla rokowania długoterminowego [4, 8, 10, 11, 16, 17]. O ile górny poziom skrzepliny i stopień jej zrośnięcia ze ścianą żyły decydują o strategii chirurgicz- nej, o tyle ich znaczenie jako czynników prognostycznych pozostaje kontrower- syjne. W grupie chorych z Kliniki w Cleveland [8] poziom górnego bieguna guza jest czynnikiem istotnie wpływającym na rokowanie odległe. Dla stopnia A we- dług Kearneya [6] przeżycie 2-letnie wynosiło 0%, dla stopni B i C odpowiednio 30 i 80%. Według Hatchera i współpracowników [4], rokowanie zależy nie od górnego poziomu skrzepliny, ale od stopnia jej zrostu ze ścianą żyły. Wówczas przeżycia 5-letnie w grupie 27 chorych ze skrzepliną nie przylegającą do ściany było rzędu 69%, natomiast tylko 17% dla grupy 17 chorych, u których doszło do zrostu ze ścianą żyły.

Śmierć 5 z 6 chorych należących do naszej grupy w okresie pierwszych 7 mie- sięcy obserwacji pozwala zaliczyć opisane wyniki, na tle innych autorów, do nie- zbyt zadowalających. Trzeba jednak zaznaczyć, że u wszystkich chorych stwier- dzono obecność czynników powszechnie uznawanych za pogarszające rokowa- nie długoterminowe.

WNIOSKI

1.Współdziałanie zespołu urologicznego i kardiochirurgicznego stwarza cho- remu możliwość bezpiecznego leczenia guza nerek ze skrzepliną sięgającą pra- wego przedsionka serca.

2.W wybranych przypadkach leczenie chirurgiczne uzupełnione chemiąbądź radioterapią może prowadzić do całkowitego wyleczenia.

3.Zastosowanie krążenia pozaustrojowego w normotermii stwarza wystarcza- jące warunki dla radykalnego usunięcia guza nerki i skrzepliny ze światła żyły głównej dolnej.

1. [1] Burt, }., Bowsher, W., Joyce, G., Peters, ]., Wood, A., White, A., Costello,
2. A.: The menagement of renal cell carcinoma with inferior vena cava involvement
3. Aust. N. Z. J. Surg., 1993, 63, 25-29.
4. [2] Davits, R., Blom, }., Schroder, R: Surgical menagement of renal carcinoma with
5. extensive involvement of the vena cava and right atrium. Br. J. Urol, 1992, 70,
6. 591-593.
7. [3] Goldfarb, D., Lorig, R., Zelch, M., Patrone, P., Bokowski, R., Pontes, J.:
8. Right renal mass with vena caval thrombus. J. Urol., 1990,143, 574-577.
9. [4] Hatcher, P. A., Anderson, E. E., Paulson, D. F., Carson, C. C, Robertson, J.
10. E.: Surgical menagement and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena
11. cava. J. Urol., 1991,145, 20-24.
12. [5] Jonosko, E., Powell, C, Spence, R, Hodges, W., Lust, R.: Surgical menagement
13. of renal cell carcinoma with extensive intracaval involvement using a venous by-
14. pass system suitable for rapid conversion to total cardiopulmonary by-pass }. Urol.
15. 1991,145, 555-557.
16. [6] Kearney, G. R, Waters, W. B., Klein, L. A., Richie, J. R, Gittes, R. R: Results
17. of inferior vena cava resection for renal cell carcinoma. J. Urol., 1981,125, 769-773.
18. [7] Marshall, V. R, Middleton, R. G., Holswade, G. R., Goldsmith, EL: Surgery
19. for renal cell carcinoma in the vena cava. J. Urol., 1970,103, 414-420.
20. [8] Montie, J. E., El Ammar, R., Pontes, J. E., Medendorp, S. V., Novick, A. C,
21. Streem, S. B., Kay, R., Montague, D. K., Cosgrove, D. M.: Renal cell carcinoma
22. with inferior vena cava tumor thrombi. Surg., Gynec. & Obst., 1991,173,107-115.
23. [9] Nakayama, D., DeLormier, A., 0'Neill, }., Narkool, R, D'Angio, G.: Intra-
24. cardiac Extension ofWilms'Tumor. Ann. Surg., 1984, 6, 693-698.
25. [10] Ozono, S., Okajima, E., Tsukamoto, T., Kumamoto, Y., Nemoto, R., Uchida,
26. K., Koiso, K., Kawamura, N., Akimoto, M., Kakehi, Y., Yoshida, O., Oami,
27. M., Kotake, T.: Renal cell carcinoma extending into the vena cava: a multi-institu-
28. te study. Jpn. J. Clin. Oncol., 1991, 21, 412-416.
29. [11] Poussot, D., Ballanger, Ph.: Prognostic a long termę de cancers du rein avec
30. thrombus cave. A propos de 30 cas Progres en Urologie. 1992, 2, 998-1005.
31. [12] Pritchett, T., Raval, J., Benson, R., Lieskovsky, G., Coletti, R, Boswell, W.,
32. Skinner, D.: Preoperative magnetic resonance imaging ofvena caval tumor throm-
33. bi: experience with 5 cases J. Urol., 1987,138,1220-1223.
34. [13] Ritchey, M., Kelalis, R, Breslow, N., Offord, K., Shoschat, S., D'Angio, G.:
35. Intracaval and atrial involvement with nephroblastoma: reviev of national Wilms
36. Tumor Study 3. J. Urol, 1988,140,1113-1118.
37. [14] Roy, C, Spittler, G., Saussine, O, Kastler, B., Jacąmin, D. Bourjat, R: Enva-
38. hissement tumoral de la veina cave inferieure - Evaluation de I'echokardiographie,
39. de la tomodensinometrie et de l'IRM. Rev. Im. Med., 1992, 4, 485-492.
40. [15] Skinner, D., Pfister, R. F., Colvin, R.: Extension of renal cell carcinoma into the
41. vena cava: the rationale for agressive surgical managment. J. Urol., 1972,107, 711-
42. 716.
43. [16] Skinner, D., Pritchett, T. R., Lieskovsky, G., Boyd, S. D., Stiles Q. R.: Vena
44. caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection prouides meaningful
45. long term survival. Ann. Surg., 1989, 210, 387-394.
46. [17] Suggs, W. D., Smith III, R. B., Dodson, T. R, Salam, A. A., Graham, Jr. S.
47. D.: Renal cell carcinoma with inferior vana caval involvement. J. Vasc. Surg., 1991,
48. 14, 413-418.
49. [18] Szymanowski, ]., Czubak, M., Koźmińska, E., Herlinger, G.: Własne do-
50. świadczenie w chirurgii czopów nowotworowych układu żylnego u chorych na raka
51. nerki Urol. Pol, 1995, 48, 53-6.
52. [19] Tremeaux, J., Nabholtz, }., Brechet, E., Viard, H., Briet, S.: Cancer du rein et
53. thrombus cave. Journal d'Urologie 1989,1, 61-73.
54. [20] Vale, }., Hendry, W., Kirby, R., Whitfield, H., Lumley, S.: Diagnostic and
55. surgical aspects of renal carcinoma with involvement of the inferior vena cava. Br. J.
56. Urol. 1991, 68, 345-348.
57. [21] Virdi, J. S., Kelly, D. G.: Prognostic value of renal venous involvement in renal
58. carcinoma Br. J. Urol., 1992, 69, 481-495.