PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Porównanie anatomicznych warunków resekcji górnego i dolnego bieguna nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

autorzy

Piotr Podsiadły, Józef Zalewski, Bohdan Kozłowski
Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej Instytutu Chirurgii AM w Białymstoku
kierownik: doc. dr hab. J. Zalewski

streszczenie

Na 100 nerkach ludzkich pobranych ze zwłok przeprowadzono badania anatomiczne układu kielichowo-miedniczkowego, tętniczego i żylnego w związku z resekcją gór­nego bieguna nerki. Stwierdzono, że w tym zabiegu podwiązanie tętnic segmentarnych we wnęce jest niemożliwe. Porównano anatomiczne warunki resekcji górnego i dolnego bieguna. Wyjaśniono, że operacja górnego bieguna jest zdecydowanie trudniejsza niż dolnego z powodu odmiennego przebiegu tętnic segmentarnych w obu częściach nerki.

Przez wiele lat częściowe resekcje nerek, obciążone licznymi powikła­niami, wykonywano rzadko. Także wskazania do tych zabiegów uległy znacznym zmianom i obecnie najczęściej stosuje się je w leczeniu kamicy (1, 8, 15, 20). Wielka przydatność kliniczna częściowej resekcji nerki, pozwalająca uratować znaczną część narządu sprawia, że wykonuje się ją częściej. Jednak postępowanie operacyjne charakteryzuje duża różnorodność typowa dla sytuacji, w których nie można znaleźć rozwiązań łatwych i przekonywujących (4, 8, 17).

Istnieje ogólne przekonanie, że resekcja górnego bieguna nerki jest zdecydowanie trudniejsza niż dolnego. To skłoniło nas do wykonania i przeanalizowania badań anatomicznych, celem wyjaśnienia tego zagadnienia (2, 5, 7, 8, 14).

Materiał i metoda badań

Badaniu poddano 100 nerek (50 prawych i 50 lewych) ludzi dorosłych, u których przed zgonem nie stwierdzało się schorzeń narządu moczowego. Obie nerki pobierane w jednym bloku wraz z odpowiednią częścią aorty i żyły głównej dolnej. W badaniu 10 nerek stosowano metodę bezpośredniego preparowania. Z 50 wykonano preparaty korozyjne układu kielichowo-miedniczkowego, tętniczego i żylnego, każdy w innym kolorze, a z 40 tylko tętniczego i kielichowo-miedniczkowego. Przeanalizowano wszystkie trzy układy oraz ich wzajemne zależności anatomiczne.

Wyniki badań

Makroskopowo wyróżnia się w nerce jednostki strukturalne dwojakiego rodzaju: segmenty tętnicze i płaty nerkowe.

Segment tętniczy stanowi część miąższu narządu unaczynioną przez jedną z gałęzi segmentarnych tętnicy nerkowej. W naszych badaniach podzielono nerkę na trzy segmenty wg schematu podanego przez Narkiewicza.

Wyróżnienie płata opiera się na czynności wydzielniczej nerki. Składa się on z piramidy i otaczającej go kory i stanowi zbiór nefronów wpadających do tej samej brodawki nerkowej.

W tabeli I przedstawiono wyniki naszych badań dotyczące podziału miedniczki i kielichów pierwszorzędo-wych uwzględniając kształt i rodzaj rozgałęzienia, wg schematu podanego przez Sokołowską-Pituchową.

Układ żylny nie ma większego znaczenia w częściowej resekcji nerki. Posiada on liczne rozgałęzienia i połączenia w miąższu nerki, co umożliwia w razie potrzeby odprowadzenie krwi żylnej przez naczynia sąsiedniego płata.

Omówienie

W resekcji zarówno górnego jak i dolnego bieguna nerki winny być spełnione dwa podstawowe warunki anatomiczne: 1) dokładne usunięcie całego kielicha wraz z jego rozgałęzieniami. 2) stosownie do wielkości kielicha wycięcie odpowiedniej ilości miąższu z tym, że pozostała część musi być dobrze ukrwiona. Spełnienie tych warunków zależy od budowy kielicha oraz przebiegu i rozgałęzienia tętnic segmentarnych unaczyniają-cych dany biegun. Zasady dotyczące wycięcia dolnego bieguna przedstawiono w publikacji „Anatomiczne podstawy resekcji dolnego bieguna nerki". W obecnej publikacji przedstawiamy dane dotyczące warunków anatomicznych w przebiegu resekcji górnego bieguna w porównaniu do bieguna dolnego (ryc. 1).

Z przedstawionych zdjęć i schematów widać, że ze względu na warunki anatomiczne nie powinno być wyraźnej różnicy w usunięciu górnego lub dolnego kielicha, gdyż budowa ich wykazuje tylko niewielkie różnice. Stopień trudności związany z budową i podziałem układu kielichowo-miedniczkowego na typy bańkowaty, przejściowy i rozgałęziony dotyczy zarówno bieguna górnego jak i dolnego. Łatwo jest wypreparować i odciąć kielich w typie rozgałęzionym, gdzie jest on długi, a połączenie z mie-dniczką wyraźne. Znacznie trudniej w typie bańkowatym, w którym jest on krótki o szerokiej szyjce i leży blisko sąsiednich kielichów. Dane te powinno się dokładnie przeanalizować na radiogramach przed operacją (urografia, ureteropielografia).

Schemat unaczynienia tętniczego górnego bieguna nerki jest inny niż dolnego, zdecydowanie niekorzystny na przeprowadzenie resekcji. Górny biegun zaopatrują w krew tętnica przedmiednjczkowa górna i zamiedniczkowa, których kształt, przebieg i obszar unaczynienia wykazują dużą zmienność. W naszych badaniach nie udało się ustalić zależności między typem układu kielichowo-miedniczkowego, a tymi naczyniami. Tętnica przedmiedniczkowa górna po odejściu od tętnicy nerkowej kieruje się ku górnej części przedniej ściany miedniczki i dzieli promieniście lub wachlarzowato, na mniejsze odgałęzienia wchodzące w miąższ jako gałęzie pośrednie i międzypłatowe. Unaczyniają one całą przednią powierzchnię górnego bieguna nerki oraz znaczny odcinek części środkowej. Tętnica zamiedniczkowa po odejściu cd tęt-nicy nerkowej przebiega ku górnemu brzegowi tylnej ściany miedniczki Wchodzi łukowato do górnej części wnęki i krzyżuje podstawę górnego kielicha. Następnie schodzi w dół między miedniczką a tylną wargą nerki. Od jej początkowego odcinka odchodzą promieniście gałązki mię­dzypłatowe, które unaczyniają tylną powierzchnię górnego bieguna nerki. Dalsza część tętnicy zamiedniczkowej zaopatruje w krew tylną powierzchnię części środkowej i częściowo dolnego bieguna nerki.

W unaczynieniu przyśrodkowej części górnego bieguna duże znaczenie ma często występująca niewielka tętnica zwana przez Gravesa gałązką szczytową (ramus apicalis). Miejsce odejścia tej gałęzi bywa różne. Może ona odchodzić cd pnia tętnicy nerkowej, przedmiedniczkowej górnej, zamiedniczkowej, a nawet bezpośrednio od aorty. W części preparatów brak gałęzi szczytowej i wówczas przyśrod-kową część górnego bieguna unaczyniają drobne gałązki odchodzące zarówno od tętnicy przedmiedniczkowej górnej jak i zamiedniczkowej (ryc. 2).

Z wykonanych badań wynika, że w resekcji górnego bieguna należy pod­wiązać: 1 gałąź szczytową niezależnie od miejsca jej odejścia 2) na tylnej powierzchni gałązki międzypłatowe odchodzące od początkowego odcinka tętnicy zamiedniczkowej, zwra­cając uwagę aby nie uszkodzić głów­nego pnia przebiegającego łukowato . w górnej części wnęki zatoki 3 na przedniej powierzchni gałązki odcho­dzące od tętnicy przedmiedniczkowej górnej unaczyniające górny biegun z zachowaniem odgałęzień biegnących do części środkowej (ryc. 3).

Z przebiegu i obszaru unaczynienia tętnicy przedmiedniczkowej górnej i zamiedniczkowej wynika, że w resek-cji górnego bieguna w odróżnieniu od dolnego nie istnieją warunki do wypreparowania i podwiązania tętnic segmentarnych. Poza tym zaopatrują one znacznie większą część nerki niż resekowany biegun. W resekcji dolne­go bieguna ulegają podwiązaniu koń-cowe odcinki tętnic przedmiednicz-kowej dolnej i zamiedniczkowej, na-tomiast w resekcji górnego unaczynie-nie pochodzi z gałęzi odchodzących od początkowego odcinka odpowied­nich tętnic segmentarnych. Nie ma również możliwości wypreparowania górnego brzegu miedniczki i podstawy górnego kielicha od strony wnęki i za­toki. Uniemożliwia to otwarcie mied­niczki i kielicha oraz usunięcia go pod kontrolą wzroku tak jak ma to miejsce w biegunie dolnym. Wykona­nie takich cięć powodowałoby uszko­dzenie przebiegających w tym miejscu głównych pni tętnicy przedmiednicz­kowej górnej i zamiedniczkowej. W gór­nej części wnęki i zatoki od góry i przy-środkowo przebiegają także żyły zbie­rające krew z górnej części nerki. Przecięcie tych naczyń nie spowodo­wałoby zaburzeń ukrwienia, jak przy uszkodzeniu tętnic, wywołałoby jednak obfite trudne do opanowania krwawienie żylne.

Przedstawione dane anatomiczne wyjaśniają całkowicie dlaczego resek­cja górnego bieguna jest operacją znacznie trudniejszą niż dolnego. Skłania to do zastosowania innej tech­niki operacyjnej. Najodpowiedniejsza

wydaje się operacja wykonana metodą klasyczną z założeniem zacisków na szypułę nerkową lub sposobem opisa­nym przez Stolarczyka. Należy zwró­cić uwagę na korzystny fakt, że w klinice częściej spotykamy schorze­nia wymagające resekcji dolnego niż górnego bieguna nerki.

Piśmiennictwo

  1. Barzilay B. J., Koder S. S.: Surgical treatment of staghorn calculus by lover partial nephrectomy and pyelocalicothotomy. J. Urol., 1972, 108, 689.
  2. Erdman Th., Miiller J. H., Braun E., Neupert E., May G.: Beitrag zu einer neuen Technik der Nierenresection. Zchr. Urol., 1968, 61, 777.
  3. Faller J., Ungary G.: Die arterielle Segmentation der Niere. Zbl. Chir., 1963, 87, 1081.
  4. Gra-ves F. P.; The arterial anatomy of the Kidney (The basis of surgical techniąue. Bristol. John. Wright-and Sons 1971.
  5. Haffner E.: Die arterielle Geffenssversorgung der Niere. Ein Beitrag zur Nierenteilresection. Urol. int. 1956, 7, 328.
  6. Homenko W. E.: K chi-rurgiczeskoj anatomii arterialnych sosudow poczki. Urołogija. 1959, 24, 13.
  7. Kim S. K.: New techniąue of partial nephrectomy. J. Urol., 1969,102, 165.
  8. Krzeski T.: Nowa metoda częściowego wycięcia nerki w leczeniu kamicy nerkowej. Pam. IX Zjazdu PTU. Kraków, 1965, 104.
  9. Lófgren F.: Des topographische System der malpiglnschen Pyramiden der Menschennieren. Lund, 1949.
  10. Miazin W. W., Olofinskij L. A.: Znaczenie wzaimoodnoszenika czaszeczno-lochanocznoj sistemy i arterialnoj architektoniki poczki w chirurgiczeskom aspektie. Urol. i Nefroł., 1970,35 (3), 3.
  11. Narkiewicz O.: Segmenty tętnicze nerki. Acta Biol. Med. Soc. Sc. Gdańsk, 1960, 4, 119.
  12. Piasecki Z., Piotrowski J., Jugow-ski F.: Rozmieszczenie naczyń tętniczych w nerce ludzkiej. Folia Morph., 1962, 21, 183.
  13. Piasecki Z., Jugowski F., Piotrow­ski J.: Rozmieszczenie naczyń żylnych w nerce ludzkiej. Folia Morph., 1965, 24, 1.
  14. Podsiadły P., Zalewski J., Kozłowski B.: Anato­miczne podstawy resekcji dolnego bieguna nerki. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45, 823.
  15. Religa Z., Dackiewicz J.: W sprawie pielo-tomii przy miedniczce wewnątrznerkowej. Pol. Przeg. Chir., 1966, 38, 1248.
  16. Sokolowska-Pituchowa J.: Formy miedniczek nerkowych u człowieka, ich odmiany i najczęstszy typ. Folia Morph., 1956, 15, 54.
  17. Stolarczyk J.: Nowy sposób częściowego wycięcia nerki. Pol. Przeg. Chir., 1969,41, 539.
  18. W.Wiliams D., Szapiro A,, Arconti J., Goodwin W.: Amer techniąue of partial nephrectomy. J. Urol., 1967, 97, 955.
  19. Zapętowski Z., Miękoś E., Kosiński K., Schreiber K. Topografia odcinka dróg moczowych oraz naczyń tętniczych. Biul. WAM, 1973, 16, 581.
  20. Zieliński J., Szkodny A.: Częściowe wycięcie nerki Pol. Przeg. Chir. 1966, 38, 1179.
Adres autorów
Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a
15-276 Białystok