PRZYDATNOŚĆ DIAGNOSTYCZNA PROFILOMETRII CEWKOWEJ W NIETRZYMANIU MOCZU U KOBIET
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.

WSTĘP
Koncepcje dotyczące fizjologii i patologii mikcji zostały zmienio-
ne w sposób radykalny po wprowadzeniu zasad współczesnej hy-
drodynamiki. Griffith wykazał, że cewka moczowa nie jest sztywną
rurą, przez którą przepływa mocz, ale może zapadać się i rozciągać
[10, 19]. Ciśnienie śródcewkowe, czyli ciśnienie zapewniające trzy-
manie moczu, powinno przez cały czas w trakcie napełniania pęche-
rza moczowego przewyższać ciśnienie panujące w pęcherzu. Ciśnie-
nie to jest sumą sił wywieranych przez mięśnie zwieracza gładkiego,
poprzecznie prążkowanego, podścielisko naczyniowe, oraz blaszkę
właściwą błony podśluzowej [8, 17].
Elektromiografia jest bezpośrednim testem diagnostycznym pozwala-
jącym na ocenę poprzecznie prążkowanego mechanizmu zwieraczowe-
go, z kolei profilometria cewkowa, co prawda, ocenia mechanizm zwiera-
czowy w sposób pośredni, ale ocenia wszystkie jego składowe [4, 8].
Jak wspomniano wcześniej, ciśnienie śródcewkowe musi cały czas
w sposób aktywny i dynamiczny reagować na zmiany ciśnienia śród-
pęcherzowego. Różnica między ciśnieniem śródcewkowym a śródpęche-
rzowym nosi nazwę ciśnienia zamykającego cewkę moczową. Jego doda-
tnia wartość przez cały okres fazy napełniania pęcherza warunkuje trzy-
manie moczu [1, 6].
Profilometria cewkowa pozwala na określanie, oprócz wyżej wymienio-
nych ciśnień, również tzw. czynnościowej długości cewki moczowej [2, 6].
Celem naszej pracy była ocena mechanizmu zamykającego cewkę mo-
czową na podstawie profilometrii cewkowej w różnych postaciach nie-
trzymania moczu u kobiet.
MATERIAŁ I METODA
Badaniami objęto 189 kobiet w wieku od 18 do 74 lat (średnio 48,5 roku),
które zgłosiły się do Pracowni Urodynamiczne] z powodu nietrzymania
moczu. Diagnostykę rodzaju nietrzymania moczu przeprowadzano na
podstawie analizy wywiadu, badania fizykalnego (w tym neurologiczne
i ginekologiczne) i kompleksowego badania urodynamicznego.
W skład kompleksowego badania urodynamicznego wchodziły:
?uroflowmetria naturalna,
?cystometria wodna wraz z testami prowokacyjnymi (w tym pró-
ba kaszlowa),
?EMG mięśni okołocewkowych,
?badanie ciśnieniowo-przepływowe,
?cystofluoroskopia mikcyjna,
?profilometria cewkowa.
Badanie urodynamiczne wykonywano za pomocą aparatu UroLab
System, Life Tech (USA). Profilometrię cewkową wykonywano stosując
dwukanałowy cewnik perfuzyjny 8-F, służący do jednoczesnego pomiaru
ciśnienia śródpęcherzowego (kanał pęcherzowy: przez otwór na końcu
cewnika) oraz ciśnienia śródcewkowego (kanał cewkowy: otworek
umieszczony 6 cm od końca cewnika). Kanał do pomiaru ciśnienia cew-
kowego był perfundowany wodą destylowaną z prędkością 4 ml/min,
a ciśnienie śródcewkowe przekazywane poprzez słup cieczy do zew-
nętrznego czujnika ciśnieniowego umieszczonego na poziomie spojenia
łonowego. Cewnik, po umieszczeniu w pęcherzu moczowym, wycią-
gano z prędkością 1 mm/s, wyciągarką automatyczną.
Na papierze termoczułym przesuwającym się z szybkością 0,5 mm/s
dokonywano jednoczesnego pomiaru ciśnienia: śródpęcherzowego, śród-
cewkowego oraz ciśnienia zamykającego cewkę moczową, będącego ma-
tematyczną różnicą pomiędzy dwoma poprzednimi ciśnieniami.
Profilometrię cewkową wykonywano w pozycji leżącej w spoczynku
i w trakcie kaszlu, po uprzednim napełnieniu pęcherza 250 ml wody desty-
lowanej o temperaturze pokojowej.
Oceniano następujące parametry:
?maksymalne ciśnienie śródcewkowe Puramax (cm H2O),
?maksymalne ciśnienie zamykające cewkę Puradiff (cm H2O),
?czynnościową długość profilu cewkowego FPL (cm), określoną jako
tę strefę cewki moczowej, w której ciśnienie jest wyższe od ciśnienia śród-
pęcherzowego.
Definicje, jednostki i metoda badań była zgodna z zaleceniami ICS [1].
Dokonywano przynajmniej 4 pomiarów, odrzucając wyniki skrajne, a z po-
zostałych 2 wyznaczano wartość średnią. Uzyskane wyniki poddano ana-
lizie statystycznej, obliczając średnią arytmetyczną (X), odchylenie stan-
dardowe (SD) według powszechnie znanych wzorów.
Wybrane parametry urodynamiczne porównano z wynikami badań ko-
biet z różnego rodzaju nietrzymaniem moczu, a także kobiet, u których
nie wykazano obiektywnych cech nietrzymania moczu, posługując się
testem ^Studenta dla zmiennych niepołączonych i tablicami statystycz
nymi, przyjmując 0,05 za poziom istotności statystycznej.
Zgodnie z zaleceniami ICS przyjęto wartość progu ciśnienia zamykają-
cego cewkę moczową w spoczynku na 40 cm H2O [1, 2, 7].
WYNIKI
Nietrzymanie moczu zostało potwierdzone i sklasyfikowane u 164 spo-
śród 189 kobiet, tj. u 86,8% badanych. Na podstawie całości wykonanych
badań stwierdzono, że 121 kobiet (73,8%) miało czysto wysiłkowe nietrzy-
manie moczu, 15 kobiet (9,1%) nietrzymanie moczu z przynaglenia,
u 28 kobiet (17,1%) stwierdzono postać mieszaną (wysiłkowe nietrzy-
manie moczu z komponentą przynagleniową).
U 25 kobiet (13,2% badanych) nie wykazano obiektywnie wycieku mo-
czu z cewki, chociaż w wywiadzie były incydenty moczenia, zarówno po
wysiłku, jak z przynaglenia, a u 6 dziewcząt występowały jedynie w trak-
cie intensywnego kaszlu. Te ostatnie przypadki określane są mianem tzw.
giggle incontinence. Wszystkie te kobiety zaliczono do grupy nietrzymania
moczu typu 0 [3].
Profilometria cewkowa wykonana w spoczynku wykazała, że najniż-
sze maksymalne ciśnienie śródcewkowe było charakterystyczne dla postaci
wysiłkowych i mieszanych nietrzymania moczu i wynosiły one odpowied-
nio 50,8 ? 10,2 cm H2O oraz 41,2 ? 13,1 cm H2O. Również maksymalne
ciśnienie zamykające cewkę moczową było najniższe w tych postaciach
(39,2 ? 10,1 cm H2O oraz 29,8 ? 12,7 cm H2O) (ryc. 1 i 2). Pomiary wykona-
ne w czasie wysiłku również wykazały najniższe wartości w postaciach
wysiłkowej i mieszanej nietrzymania moczu, a ciśnienie zamykające przyj-
mowało wartość ujemną i wynosiły odpowiednio -22 ? 11,6 cm H2O oraz
-34,4 ? 9,1 cm H2O (ryc. 3 i 4). Dodatnią wartość ciśnienia zamykającego
cewkę moczową w czasie wysiłku stwierdzono nie tylko u wszystkich
kobiet z nietrzymaniem moczu typu 0, ale również u 12 kobiet z czystą
postacią urge incontinence oraz u 25 kobiet z postaciami wysiłkowego
nietrzymania moczu. Były to chore, u których w badaniu cystometrycz-
nym ujawniono wyciek moczu jedynie w pozycji stojącej.
Wszystkie parametry ciśnieniowe były znamiennie wyższe u chorych
z postacią czystego wysiłkowego nietrzymania moczu niż u chorych w po-
staci mieszanej.
Czynnościowa długość profilu cewkowego była znamiennie krótsza
w postaciach wysiłkowej i mieszanej nietrzymania moczu niż w postaci
z przynaglenia i wynosiła odpowiednio 2,7 cm i 2,8 cm wobec 3,3 cm. W po-
staci giggle incontinence wynosiła 3,9 cm, a u kobiet z pełną kontynencją
3,3 cm (ryc. 5).
Wartość ciśnienia zamykającego cewkę moczową mniejszą od 40 cm
H2O stwierdzono aż u 83 badanych, w tym nie tylko u 81 z 149, tj. 54,4%
kobiet z postaciami czystego wysiłkowego nietrzymania moczu i postacią
mieszaną, ale również u 2 z 15, tj. 13,3% kobiet z czystą postacią nietrzy-
mania moczu z przynaglenia.
Najcięższą niedomogę mechanizmu zwieraczowego, z ciśnieniem zamy-
kającym poniżej 25 cm H2O, stwierdzono u 19, tj. 11,6% kobiet z rozpozna-
nym nietrzymaniem moczu.
Przyjmując wartości progowe ciśnienia zamykającego cewkę moczo-
wą w spoczynku na 40 cm H2O, czułość, swoistość i skuteczność dla
profilometrii spoczynkowej określono odpowiednio na: 50,6%, 100% oraz
57,1%, a wskaźnik wyników fałszywie ujemnych wyniósł 49,4%.
Podwyższając próg na 50 cm H2O, czułość testu wzrosła do 78,6%,
ale jego swoistość zmniejszyła się do 76% i oprócz 21,3% fałszywie ujem-
nych wyników u chorych kobiet, stwierdzono również 24% fałszywie
dodatnich u zdrowych.
Przyjmując ujemną wartość ciśnienia zamykającego cewkę moczową
w trakcie próby kaszlowej za wynik dodatni testu, czułość, swoistość i sku-
teczność dla profilometrii cewkowej wynosi odpowiednio 62,2%, 100%
i 72,5%.
DYSKUSJA
Profilometria cewkowa stanowi uzupełnienie kompleksowego badania
urodynamicznego i powinna być traktowana jako jego składowa. Interpre-
tacja wyników profilometrii w oderwaniu od całościowej oceny dynami-
cznych funkcji dolnych dróg moczowych jest niewystarczająca i może
prowadzić czasami do mylnych wniosków [7,9,11,13,14,18]. Jako meto-
da pośredniej oceny funkcji mechanizmu zwieraczowego profilometria
ma za zadanie dostarczenie informacji o rozkładzie ciśnień w cewce mo-
czowej i stopniu transmisji ciśnienia na drodze pęcherz ?cewka moczo-
wa w czasie wysiłku. To ostatnie ma szczególne znaczenia przy nad-
miernej ruchomości i obniżaniu się dna pęcherza i proksymalnego od-
cinka cewki moczowej w czasie wysiłku [12,15].
Nieprawidłowa transmisja ciśnienia śródbrzusznego na cewkę proksy-
malną w wysiłkowym nietrzymaniu moczu spowodowana jest nadmier-
ną ruchomością cewki moczowej.
Obniżenie cewki poniżej mięśni przepony miedniczej powoduje, że za-
miast nacisku na ścianę cewki z zewnątrz, transmisja odbywa się do jej
światła [3,12].
Dokonywanie oceny transmisji ciśnienia podczas kaszlu w pozycji leżącej
jest mniej przydatne, kiedy położenie dna pęcherza i proksymalnego od-
cinka cewki moczowej w spoczynku jest powyżej lub na poziomie spoje-
nia łonowego, a ulega obniżeniu jedynie w pozycji stojącej. W znacznego
stopniu obniżeniu, odnotowywanym również w pozycji leżącej, wysiłek
nie wpływa już na ruchomość. W tej postaci określanej przez Blaivesa
jako typ II b wyniki uzyskane w pozycji leżącej odpowiadają wynikom
w pozycji stojącej [2].
Najniższe ciśnienia zamykające cewkę moczową (zarówno w spo-
czynku jak i w trakcie kaszlu) charakterystyczne dla postaci wysiłko-
wego nietrzymania moczu, w tym współistniejących z komponentą nie-
stabilnego wypieracza, są wyrazem niedomogi mechanizmu zamyka-
jącego cewkę moczową. Są tym niższe, im większy jest stopień tej niedo-
mogi. W krańcowych przypadkach mamy do czynienia z wyciekaniem
moczu nawet w pozycji leżącej, przy niewielkim wysiłku. Z drugiej
strony, przy niewielkim stopniu niedomogi aparatu zamykającego cew-
kę moczową wartości ciśnienia rejestrowane w pozycji leżącej przyjmu-
ją wartość dodatnią, nie ujawniając wycieku moczu obok cewnika po-
miarowego. Stąd u tych chorych, u których wyciek stwierdzamy jedy-
nie w pozycji stojącej, powinniśmy wykonywać profilometrię również
w pozycji stojącej. Z uwagi na trudności w utrzymaniu cewnika w dol-
nych drogach moczowych w tej pozycji, wystarczy dokonać jedynie po-
miaru w punkcie maksymalnego ciśnienia śródcewkowego, po zabez-
pieczeniu cewnika przed wypadnięciem (np. nitką i przylepcem) bez
jednoczesnego wyciągania cewnika.
U kobiet zdrowych, z pełną kontynencją, maksymalne ciśnienie zamyka-
jące cewkę moczową w pozycji leżącej wynosi 40-70 cm H2O, a długość
profilu cewkowego przekracza 2,5 cm [1, 6,20]. Ciśnienie niższe od 20 cm
H2O świadczy o dużej niedomodze mechanizmu zwieraczowego [16].
Niższe średnie wartości zarówno ciśnienia cewkowego, jak i ciśnienia
zamykającego cewkę moczową w postaci mieszanej nietrzymania mo-
czu u naszych chorych można tłumaczyć tym, że w tej grupie kobiet sto-
pień niedomogi biernej był większy, a ponadto niższe ciśnienie zamykają-
ce u kobiet z mieszaną formą nietrzymania są następstwem wyższych
ciśnień śródpęcherzowych, spowodowanych nadczynnym, niestabilnym
wypieraczem, co przy już istniejącej niedomodze mechanizmu zwieraczo-
wego, sprzyja łatwiejszemu i obfitszemu wyciekowi moczu przez cewkę.
Należy pamiętać, że u chorych z nadczynnym, niestabilnym wypiera-
czem, w tym idiopatycznym, próba kaszlowa w trakcie profilometrii może
wyzwolić skurcz wypieracza, co mylnie może zostać zinterpretowane jako
wyciek po wysiłku [5]. Ustalenie właściwej postaci nietrzymania moczu
jest możliwe, jeżeli dokonamy dokładnej analizy kompleksowego bada-
nia urodynamicznego.
Wzrost aktywności elektrycznej mięśni okołocewkowych w trakcie na-
pełniania pęcherza podczas badania cystometrycznego nawet u kobiet
wykazujących niskie wartości ciśnienia zamykającego cewkę moczową
w spoczynku, a świadczące o dużej niedomodze mechanizmu zamyka-
jącego cewkę, dowodzi że wartość EMG u kobiet z wysiłkowym nietrzyma-
niem moczu, w tym postaci mieszanej, jest niewielka, jeśli nie ma kompo-
nenty dysfunkcji neurogennej u tych chorych.
Uzyskane przez nas wyniki wykazują, że przyjęcie niższych wartości
progowych ciśnienia zamykającego cewkę moczową w spoczynku daje
dużą specyficzność testu, ale czułość testu jest mniejsza, i obarczony jest on
dużym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych u chorych. Zwiększenie
czułości (z 50,6 do 78,6%) przy wyższym progu odbywa się kosztem spe-
cyficzności, dając 24% fałszywie dodatnich wyników u osób zdrowych.
Uzyskane wyniki w profilometrii mogą stanowić cenną wskazówkę co
do wyboru najwłaściwszego sposobu leczenia kobiet z nietrzymaniem
moczu. Praca Molla i wsp. dowodzi, że u kobiet ze stabilnym wypiera-
czem i z niskimi wartościami maksymalnego ciśnienia cewkowego
w spoczynku, a tym samym niskimi ciśnieniami zamykającymi cewkę
moczową, i wynoszącymi poniżej 20 cm H2O najlepiej wykonywać zabie-
gi typu podwieszającego cewkę moczową. Wyniki leczenia operacyjnego
u tych kobiet są najlepsze [2]. U chorych z ciśnieniem wyższym, zwłasz-
cza z niewielką ruchomością pęcherza i cewki moczowej, należy podjąć
próbę leczenia zachowawczego. Najgorzej rokują chore z cechami niesta-
bilnego wypieracza i ciśnieniami zamykającymi cewkę moczową więk-
szymi od 20 cm H2O, ale nie przekraczającymi 50 cm H2O.
Niestabilność pęcherza moczowego może być następstwem schorzenia
neurologicznego, obecności przeszkody podpęcherzowej, współistniejące-
go stanu zapalnego dolnych dróg moczowych, jak również występować
jako postać idiopatyczna.
Niedomoga mechanizmu zamykającego cewkę spowodowana niepra-
widłowościami anatomicznymi aparatu wieszadłowego, jak i samej cew-
ki, określana jest mianem niedomogi biernej [8].
Czynna niedomoga mechanizmu zamykającego cewkę moczową
występuje w stanie zwanym niestabilnością cewki moczowej (unstable
urethra) [8] .W prawidłowo umocowanej cewce moczowej następuje nie-
kontrolowany spadek ciśnienia śródcewkowego bez jednoczesnego
wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego (bez skurczu wypieracza ani wzro-
stu ciśnienia śródbrzusznego). Patogeneza niestabilności cewki moczo-
wej nie została w pełni poznana. Niektórzy uważają, że jest ona następ-
stwem niestabilności jądra nerwu sromowego [8, 9,13].
Brak jest do tej pory zgodności co do najlepszej metody wykonywa-
nia profilometrii cewkowej. Technika przepływowa, zastosowana przez
nas, umożliwia pomiar ciśnienia śródcewkowego dzięki transmisji na-
pięcia ścian cewki poprzez słup cieczy. Inną metodą jest pomiar ciśnie-
nia śródcewkowego (lub też raczej napięcia ścian cewki) cewnikiem ba-
lonowym lub cewnikiem z mikroprzekaźnikiem (micro-tip) na końcu.
Wadą tych dwu ostatnich metod jest to, że nie mierzą one ciśnienia jako
takiego, a jedynie nacisk ścian cewki na czujnik (brak środowiska wod-
nego), a to zaletą jest możliwość rejestracji szybkich zmian dynamicz-
nych napięcia ścian cewki (rzędu kilkudziesięciu Hz) [11,14].
WNIOSKI
1.Postacie wysiłkowego nietrzymania moczu, w tym współistnieją-
ce z parciami naglącymi, charakteryzują się niskimi parametrami ciśnie-
nia cewkowego i krótką czynnościową długością profilu cewkowego.
2.Profilometria cewkowa wykonana w pozycji leżącej ma ograniczoną
wartość w diagnostyce różnicowej nietrzymania moczu u kobiet.

1. [1] Abrams, P., Blaivas, J. G., Stanton, S. L., Andersen, I. T.: The standardization
2. of terminology of lower urinary tract function. Scand. J. Urol. Nephrol. 1988 (suppl).
3. [2] Awad, S. A., Bryniak, S. R., Lowe, P. I., Bruce, A. W., Twiddy, A. S.: Urethral
4. pressure profile in female sterss incontinence. J. Urol. 1978,120,475-479
5. [3] Blaivas, J. G., Olsson, C. A.: Stress incontinence: classification and surgical
6. approach. J. Urol. 1987,139, 727-730.
7. [4] Bo, K., Stien, R.:NeedleEMGregistrationofstriatedurethralwallandpelvicfloormuscle
8. activity patterns during cought, Valsalva, abdominal, hip adductor, and gluteal muscle
9. contractions in nulliparous healthy females. Neurourol. Urodyn. 1994,13,35-41.
10. [5] Brading, A. F., Turner, W. H.: The unstable bladder: towards a common mecha-
11. nism. Br. J. Urol. 1994, 73,3-8.
12. [6] Brown, M., Wickham, J. E. A.: The urethral clossure pressure profile. Br.}. Urol.
13. 1976, 48, 4-43.
14. [7] Cadogan, M., Awad, S., Field, C, Acker, K., Middleton,: A Comparison of the
15. cough and standing urethral pressure profilometry in stress incontinence. Neuro-
16. urol. Urodyn. 1988, 7, 327-341.
17. [8] De Lancey, J. O. L.: Functional anatomy of the pelvicfloor and urinary continence
18. mechanism. In: Schussler, B., Laycock, J., Norton, R, Stanton, S.(eds): Pelvic Floor
19. Reeducation. Principles and Practice. Springer-Verlag, London 1994,9-21.
20. [9] Diokono, A. C, Brown, M. B., Brock, B. M., Herzog, A. R., Normolle, D. R:
21. Clinical and cystometric characteristics of continent and incontinenet non in institu-
22. tionalized elderly. J. Urol. 1988,140, 567-571.
23. [10] Griffiths, D. J.: Mechanics of micturition. W.: Neurology and Urodynamics. S. V.,
24. Yalla, McGuire, E. J., Elbadavi, A., Blaivas, J. G. (eds), McMillan, New York
25. 1988, 96-105.
26. [11] Hilton, R, Stanton, S. L.: Urethral pressure measurement by microtransdu-
27. cer: the results in symptom free women and in those with sterss-incontinence.
28. Br. J. Urol. 1983, 919-933.
29. [12] Hanzal, E., Berger, E., Koebl, E.: Reliability of the urethral closure pressure
30. profile during stress in the diagnosis of genuine stress incontinence. Br. J. Urol. 1991,
31. 88, 369-371.
32. [13] Kulsen-Hanssen, S., Krostoffersen, H.: Urethral pressure variations in females
33. and without neurological symptoms. Scand. J. Urol. Nephrol. 1988,114 (suppl.),
34. 48-52.
35. [14] McNally, D. S., Whyte, T. D., James, E. D.: Urethral pressure measurement
36. using microtip transducers- their validity and effects oftransducer orientation. Neu-
37. rourol. Urodyn. 1987, 6,151-152.
38. [15] Meyer, S., de Grandi, R, Caccia, G., Gerber, S.: Pressure Transmission Ratio is
39. it a reliable parameter in increased urethro-vesical junction mobility? Neurourol.
40. Urodyn. 1997,16, 277-284.
41. [16] Moll, R, Schmidt, S., Schaffer, W., Rubben, H.: The real clinical value of ureth-
42. ral clossure pressure profile measurements for diagnosis and treatment of female in-
43. continence. Neuro.Urol. Urodyn. 1989,8,362-369, Abstr. No. 52.
44. [17] Raz, S., Caine, M., Zeigler, M.: The vascular component in the production of
45. intraurethral pressure. J.Urol. 1972,108,93-96.
46. [18] Schafer, W.: Biomechanical critiaue of current anatomical and functional concepts of
47. urethral sphinceterfunction. Neurourol. Urodyn. 1989,8,368-369.
48. [19] Spanberger, A., Torio, H., Engberg, A. i wsp.: Quantification of urethral func-
49. tion based on Griffitha model of flow through elastic tube. Neuro. Urol. Urodyn.
50. 1989, 8, 25-52.
51. [20] Toews, H. A.: Intraurethral and intravesical pressure in normal and stress-inconti-
52. nence women. J. Obst. Gynec. 1967,29,613-634.