PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OPERACYJNE LECZENIE ZWĘŻEŃ CEWKI MOCZOWEJ W BALANITIS XEROTICA OBLITERANS
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

autorzy

Zbigniew Wolski
Katedra i Klinika Urologii AM w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Z. Wolski

słowa kluczowe

prącie balanitis xerotica obliterans zwężenie cewki leczenie operacyjne

streszczenie

Cel pracy. W pracy przedstawiono rzadko spotykaną jednostkę chorobo-
wą balanitis xerotica obliterans (BXO), powodującą powstanie charaktery-
stycznych zmian na napletku, żołędzi oraz zwężeń ujścia zewnętrznego
i przedniej cewki moczowej.
Materiał i metoda. Leczono 2 chorych, u których wieloletni nie rozpoznany
proces 6X0 doprowadził do nawrotowych rozległych zwężeń przedniej cewki
oraz znacznych trudności w oddawaniu moczu. Zwężenie cewki leczono
operacyjną otwartą żaluzjową uretrotomią Michałowskiego według zasady
nabłonkowego płatka pogrążonego Denis-Browna.
Wyniki. U chorych po operacji uzyskano znaczną poprawę w oddawaniu
moczu.
Wnioski. Nawracające zwężenie ujścia zewnętrznego i przedniej cewki
o długotrwałym przebiegu oraz charakterystyczny obraz zmian na żołę-
dzi powinny nasuwać podejrzenie BX0. Operacyjna uretrotomia autor-
stwa Michałowskiego wydaje się skuteczną alternatywną metodą wobec
innych sposobów leczenia zabiegowego zwężeń cewki w balanitis xero-
tica obliterans.

WSTĘP
Balanitis xerotica obliterans (BXO) należy do rzadko rozpoznawanych
przyczyn zwężeń cewki moczowej u mężczyzn.
Pierwszy opis rogowaciejąco-zanikowych, bliznowatych zmian na żo-
łędzi podał w 1928 roku Stumer, nazywając je balanitis xerotica obliterans
[13]. Dalsze opisy choroby oraz próby wyjaśnienia przyczyn jej powsta-
nia przedstawili Delbanco, Fischer oraz Grutz [4, 9]. Balanitis xerotica ob-
literans uważa się za prąciową postać Lichen scleroticus et atrophicans [3,
7]. Etiologia choroby nadal nie jest znana.
Przyczynę powstania balanitis xerotica obliterans (BXO) upatruje się
w wielu różnorodnych czynnikach: przewlekłym zakażeniu bakteryj-
nym i grzybiczym, długotrwałym drażnieniu [4, 6, 12]. Wyniki prze-
prowadzonych badań immunologicznych wskazują, że może być to cho-
roba z autoagresji [2]. Stwierdzono, że human papilloma virus, często
towarzyszący stanom przedrakowym i rakowi żołędzi, nie jest obecny
w BXO [1, 5]. Opisano powstanie raka żołędzi u pacjentów z wielolet-
nim procesem BXO [3, 6,10].
Choroba ma przebieg przewlekły i spotykana jest najczęściej u męż-
czyzn w średnim wieku, chociaż może również występować u chłop-
ców [12]. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie charakterystycznych
zmian na żołędzi i napletku. W klasycznej postaci BXO na żołędzi wido-
czne są białawo-żółtawe, płaskie, blaszkowate, drobne wykwity, cza-
sem zlewające się/ często obejmujące okrężnie ujście cewki moczowej.
Rzadko podobne zmiany opisywano na trzonie prącia. Napletek jest
zgrubiały, bliznowato zmieniony, w zrostach z żołędzią trudno odpro-
wadzalny [2, 4, 6].
Przebieg BXO jest długo bezobjawowy. W przypadku ujawnienia się
choroby pacjenci skarżą się na świąd, bolesne wzwody, trudności lub nie-
możność odprowadzenia napletka.
Gdy choroba postępuje, bliznowate zmiany żołędzi początkowo obejmu-
ją ujście cewki moczowej, jej łódkowaty dół, a następnie obwodowy odci-
nek przedniej cewki, powodując narastające trudności w oddawaniu mo-
czu, aż do całkowitego zatrzymania [2,3,4,6,12]. U części chorych prawi-
dłowe rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania histopatologiczne-
go usuniętych z powodu stulejki napletków.
Podczas badania mikroskopowego wycinków pobranych z żołędzi lub/i
napletka stwierdza się zanik nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cha-
rakterystycznym ujednoliceniem kolagenu oraz naciekami z komórek lim-
focytarnych i hisłiocytów [2, 4,12].
Leczenie zachowawcze BXO polega na miejscowym stosowaniu korty – koidów i antybiotyków [2, 3, 6,14].
Do urologa zgłaszają się zwykle pacjenci po leczeniu dermatologicz-
nym ze stulejka lub ze zwężeniem cewki moczowej, lub/i trudnościami
w oddawaniu moczu. U pacjentów ze zwężeniem cewki niepowodzenia
leczenia zachowawczego kortykoidami, usunięciem napletka, rozszerze-
niem cewki, nacięciem ujścia zewnętrznego cewki są wskazaniami do roz-
leglejszego leczenia operacyjnego [2, 3, 4,11].
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii AM w Bydgoszczy w latach 1995-1997 leczono
2 chorych, u których w trakcie wieloletniego długotrwałego przebiegu
i leczenia BXO doszło do znacznych trudności w oddawaniu moczu, spo-
wodowanych zwężeniem obwodowego odcinka przedniej cewki. W ta-
beli I przedstawiono charakterystykę chorych. U obu osób rozpoznanie
BXO postawiono w trakcie pierwszego pobytu w Klinice na podstawie
charakterystycznego wyglądu żołędzi, a następnie potwierdzono w cza-
sie badania mikroskopowego wycinków pobranych z żołędzi.
Otwarta uretrotomia
(data)14.07.9530.10.97
U obu pacjentów, wobec niepowodzenia leczenia zachowawczego oraz
mnogich zwężeń cewki obejmujących nie tylko ujście zewnętrzne, łódko-
waty dół, ale i obwodową część cewki przedniej, wykonano operację żalu-
zjową według metody Michałowskiego [8]. Operacja polega na odsłonięciu
całej cewki wiszącej po nacięciu okrężnym skóry prącia w rowku za-
żołędnym i jej zsunięciu do moszny. Następnie rozcina się brzuszną ścianę
cewki zwężonego odcinka cewki. Brzegi rozciętej cewki rozkłada się i przy-
szywa do osłonki ciał jamistych prącia, szwami katgutowymi. Do pęcherza
wprowadza się silikonowy cewnik 16F, a zsuniętą skórę prącia przemiesz-
cza się ponownie na trzon prącia i zszywa w skórę w rowku zażołędnym
Długotrwałe modelowanie cewnikiem rozciętej cewki powoduje jej re-
generację przez nabłonkowanie, według zasady płatka pogrążonego [8].
Przebieg pooperacyjny chorych nie był powikłany. Cewnik usunięto
u pacjentów po upływie 21 i 24 dni. Chorzy oddawali mocz bez trudno-
ści, szerokim strumieniem, zakażenie moczu leczono zgodnie z posiewa-
mi aż do uzyskania nieznamienne] bakteriurii.
Czas obserwacji ambulatoryjnej pierwszego chorego wynosił 32 mie-
siące, a drugiego ? 4 miesiące. W tabeli II przedstawiono ocenę mikcji
przed i po operacji.
OMÓWIENIE
Balanitis xerotica obliterans jest nadal rzadko opisywaną w Polsce jedno-
stką chorobową, leczoną przede wszystkim przez lekarzy dermatologów
z powodu zmian na napletku i żołędzi [4,9]. Zaniechanie rutynowej oce-
ny mikroskopowej usuniętych podczas obrzezania napletków jest przy-
czyną rzadkiego rozpoznawania jej przez urologów [4]. W polskim pi-
śmiennictwie dermatologicznym pierwszy opis BXO podał w 1955 roku
Pawłowski [9], a w urologicznym ? Jasiński i Wolski w roku 1980 [4].
Rozpoznanie choroby nie powinno nastręczać trudności, ze względu
na charakterystyczny wygląd żołędzi i napletka oraz typowy obraz hi-
stopatologiczny uzyskany podczas badania mikroskopowego wycinków,
pod warunkiem, że pamięta się o jej istnieniu. Postawienie prawidłowe-
go, wczesnego rozpoznania BXO jest ważne dla rozpoczęcia leczenia
zachowawczego kortykoidami, zapobiegającego powstawaniu zwężeń
ujścia zewnętrznego cewki oraz uchwycenia momentu powstania raka.
Balanitis xerotica obliterans zaliczane jest bowiem do stanów przedrako-
wych prącia, podobnie jak Lichen scleroticus at atrophicans pochwy [3, 6].
Opisano pojedyncze przypadki powstania raka płaskonabłonkowego żo-
łędzi w przebiegu wieloletniego procesu BXO [3, 6,10].
Leczenie zachowawcze mężczyzn z BXO może zmniejszyć lub oddalić
ryzyko powstania raka żołędzi, podobnie jak to zdarza się u kobiet ze
zmianami typu kraunoris pochwy [6]. Balanitis xerotica obliterans przede
wszystkim należy różnicować z rakiem żołędzi oraz innymi stanami przed-
rakowymi ? leukoplakia, chorobą Bowena, rogiem skórnym oraz łuszczy-
cą, grzybicami, liszajem płaskim i zmianami zapalnymi [3,4, 7].
Charakterystyczny pstry, centkowany wygląd żołędzi z płaskimi biała-
wo-żółtymi wykwitami, bliznowacenie napletka, wędzidełka, ujścia ze-
wnętrznego cewki moczowej o często wieloletnim przebiegu jest typo-
wym obrazem klinicznym BXO.
Najpoważniejszym następstwem BXO, poza powstaniem raka płaskona-
błonkowego, są: zbliznowacenie napletka i wędzidełka prowadzące do
stulejki, zwężenie ujścia zewnętrznego, przedniej cewki moczowej powo-
dujące narastające trudności w oddawaniu moczu, aż do jego całkowite-
go zatrzymania [2-4, 6,11,12,14].
Obrzezanie likwiduje proces chorobowy napletka, ale często nasila
zmiany na żołędzi i w cewce. Kolejnym etapem leczenia jest więc zwykle
rozcięcie zwężenia ujścia zewnętrznego cewki ? meatotomią. Postępujący
zwykle proces bliznowacenia obejmuje w krótkim czasie łódkowaty dół
oraz przylegający do niego odcinek cewki przedniej. W tym okresie rozwo-
ju choroby rozszerzenia cewki moczowej nie przynoszą poprawy, a wręcz
powodują jej nasilenie w postaci nowych blizn i zwężeń. Zastosowanie
rozcięcia zwężeń cewki na drodze uretrotomii wewnętrznej lub endosko-
powej jest trudne i mało skuteczne, ze względu na obwodowe umiejscowie-
nie licznych zwężeń [2, 4].
Zalecane ostatnio wycięcie zwężeń cewki przy użyciu lasera również
przynosi krótkotrwałą poprawę [3]. Z powodzeniem natomiast wyko-
rzystano do operacji rekonstrukcyjnej cewki wolny płat skóry grubości
pełnej powieki [11].
Wydaje się, że zaproponowana metoda wytwórcza cewki moczowej
według zasady nabłonkowego płatka pogrążonego Denis-Browna, a opisa-
na przez profesora Michalowskiego, jest również metodą godną polece-
nia w leczeniu nawracających, rozległych zwężeń przedniej cewki mo-
czowej u chorych z balanitis xerotica obliterans.
Wykonanie badania mikroskopowego wszystkich napletków usuniętych
podczas obrzezania, niezależnie od wieku pacjentów, może zwiększyć
częstość rozpoznania BXO w naszym kraju.
WNIOSKI
1. Nawracające zwężenie ujścia zewnętrznego i przedniej cewki o długo-
trwałym, wieloletnim przebiegu oraz charakterystyczny obraz zmian na
żołędzi powinny nasuwać podejrzenie balanitis xerotica obliterans.
2. Operacyjna uretrotomia żaluzjowa Michalowskiego wydaje się sku-
teczną alternatywną metodą wobec innych sposobów leczenia zabiego-
wego zwężeń cewki moczowej w balanitis xerotica obliterans.

piśmiennictwo

  1. [1] Cupp, M., Malek, R., Gollner, J., Smith, T., Espy, M.: The dedection of hu-
  2. man papilloma virus deoxyribonucleic acid in intraepithełial, in situ, verrucous and
  3. invasive carcinoma of the penis. J. Urol. 1995,154,1024-1029.
  4. [2] Devine, Ch., Jr., Jordan, G., Schlossberg, S.: Surgery of the penis and urethra.
  5. [w:] Cambell 's Urology, t. III. W. W. Saunders Company, Philadelphia 2965-
  6. -2966.
  7. [3] Hrebinko, R.: Circumferential laser vaporisationfor severe meatal stenosis second-
  8. ary to balanitis xerotica obliterans. J. Urol. 1996,156,1735-1736.
  9. [4] Jasiński, Z., Wolski, Z., Banach, S.: Operacje wytwórcze cewki moczowej
  10. w balanitis xerotica obliterans. Urol. Pol. 1980, 33, 211-213.
  11. [5] Lau, P, Cook, N., Andrews, H., Bracka, A., Myint, S.: Detection of papillo-
  12. ma virus types in balanitis xerotica obliterans and other penile contitions. Genito-
  13. urin. Med. 1995, 71, 228-230.
  14. [6] Lynch, P.: Cutaneous desease of the external genitalie. [w:] CampbelYs Urology, 1.1.
  15. W. W. Saunders Company, Philadelphia 872-873.
  16. [7] Meffert, J., Davis, B., Grimwood, R.: Lichen seleroticus.}. Am. Acad. Derm.
  17. 1995, 32, 393-416.
  18. [8] Michałowski, E.: Urologia operacyjna. PZWL, Warszawa 1975, 332-333.
  19. [9] Pawłowski, S.: W sprawie balanopostitis atrophicans chr./typ spontaneus Delban-
  20. co. Przegl. Derm. Wener. 1955,5,197-203.
  21. [10] Pride, H., Miller, O., Tyler, W.: Penile squamosus cell carcinoma arising from
  22. balanitis xerotica obliterans. J. Am. Acad. Derm. 1993,29,469-473.
  23. [11] Rudolph, R., Walther P.: Full-thickness skin graft from eyelids to penis, plus
  24. splint, thickness grafts in chronic balanitis xerotica obliterans. Ann. Piast. Surg.
  25. 1997, 38,173-176.
  26. [12] Schellhammer, P, Jordan, G., Schlossberg, S.: Tumor of the penis, [w:] Camp-
  27. bell?s Urology, t. II. W. W. Saunders Company, Philadelphia 1265-1266.
  28. [13] Stumer, A.: BXO (post operationem) und ihre Beziehungen zur ?kaurosis glandis et
  29. praeputii penis". Arch. Derm. Syph. 1928,156, 613-623.
  30. [14] Wright, J.: The treatment of childchood phimosis with topical steroid. Austr. N. Z.
  31. Surg. 1994, 64, 327-328.