PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZESPÓŁ OSTREJ MOSZNY ? WYNIKI LECZENIA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

autorzy

Wiesław Duda, Jan Kawecki, Mirosław Salamon, Krzysztof Łukojć, Krzysztof Sacha, Andrzej Szurkowski
Szpital im. E. Michalowskiego w Katowicach
Dyrektor: dr n. med. W. Duda

słowa kluczowe

moszna zespół ostrej moszny leczenie

streszczenie

Cel pracy. Analizowano wyniki leczenia 109 chorych, u których stwierdzo-
no zespół ostrej moszny, operowanych w latach 1993-1997 w Klinice Urolo-
gii, a później w Szpitalu im. E. Michalowskiego w Katowicach.
Materiał i metody. Badano sposób leczenia oraz zgodność rozpoznania
wstępnego z diagnozą postawioną podczas operacji. Przyczynami ostrej mo-
szny były: podejrzenie o skręt jądra lub przyczepka, uraz moszny (w tym także
jądra) oraz ropne stany zapalne w obrębie moszny. Chorych podzielono na
grupy wiekowe: I ? dzieci w wieku do 9. roku życia (68 pacjentów, tj. 64,5%),
II ? dorośli w wieku 10-60 lat (23 osoby, tj. 21,1%) oraz III ? starsi (18 cho-
rych, tj. 16,5%).
Wyniki. Skręt jądra lub przyczepkę najczęściej rozpoznawano u dzieci, 91%
diagnoz wstępnych potwierdzono na stole operacyjnym; u 6 osób (9%) stwier-
dzono jedynie zapalenie najądrza. W grupie pacjentów z urazami moszny
16 chorych
jak w grupie osób z ropnymi zmianami w obrębie moszny (26 chorych).
Wnioski. Przypadek rozpoznanej wstępnie ostrej moszny jest wskazaniem do
doraźnej operacji.

WSTĘP
Przypadki ostrych dolegliwości ze strony moszny są często spotyka-
ne na ostrym dyżurze, zarówno u dorosłych chorych jak i u dzieci. Przy-
czyny w różnych grupach wiekowych najczęściej są odmienne. U doro-
słych zwykle jest to zapalenie najądrza, czasem połączone z ropniem
moszny. Rzadziej dochodzi do zapalenia samego jądra, praktycznie je-
dynie w przebiegu świnki. Jeśli zmieniona skóra na mosznie i palpacyj-
ny objaw chełbotania (rozmiękania) sugeruje ropień moszny, to chorego
należy operować doraźnie [5, 8, 9]. Czasem wystarczy jedynie dobry
drenaż moszny, często jednak zachodzi konieczność usunięcia jądra.
Można spotkać chorych z nieprawidłowo leczonym, za pomocą nakłuć
igłą, wodniakiem jądra [8]. Można tą drogą doprowadzić do infekcji
płynu w obrębie wodniaka i zamienić go w ropniak. Wstrzyknięciami
wibramycyny do jamy wodniaka można spowodować zarośnięcie jego
ścian. Zdarza się, że przyczyną zgłoszenia się chorego na ostry dyżur
jest uraz moszny. Jeśli za tym idzie rozerwanie osłonki białawej jądra
i krwawienie z miąższu, może wystąpić ?dopełniający się” krwiak mosz-
ny. Pęknięcie lub rozkawałkowanie jądra także jest wskazaniem do na-
tychmiastowej operacji, ewakuacji krwiaka i zszycia osłonki białawej
jądra.
W wieku dziecięcym rzadziej obserwujemy stany zapalne, istotnym
problemem jest natomiast tzw. skręt jądra lub przyczepka jądra [5-9].
Skręt przyczepków jądra jest po skręcie szypuły jądra drugą co do czę-
stości przyczyną zespołu ostrej moszny w patologii wieku dziecięcego
[2, 7, 8]. Jako pozostałość z okresu embrionalnego rozwoju układu mo-
czowo-płciowego na górnym biegunie jądra występuje mały przycze-
pek szczątkowy ? appendix testis (przydatek Morgagniego) [2, 7-9]. Po-
dobny przyczepek może znajdować się na głowie najądrza ? appendix
epididymitis, uszypułowany przydatek powrózka nasiennego ? paradi-
dymis (przydatek Giraldesa) i między jądrem a najądrzem (przydatek
naczyniowy Hallera) [2, 3, 7, 8].
Najczęściej skręca się przyczepek na przednio-górnej powierzchni ją-
dra i w bruździe między nim a głową najądrza [7, 8]. Większość auto-
rów poleca doraźne odsłonięcie jądra i usunięcie skręconego przyczep-
ka lub wyrównanie skrętu jądra i za pomocą szwów prawidłowe jego
ułożenie [5-9]. Czasem, jeśli jądro jest zmienione, niedokrwione, należy
je usunąć [2, 7-9].
Rozpoznanie właściwej przyczyny schorzenia zwykle nie nastręcza
większych trudności. Na podstawie wywiadu, badania klinicznego, ba-
dania ultrasonograficznego (USG) i dzięki doświadczeniu urologa
w znacznej większości przypadków rozpoznanie zostaje postawione bez-
błędnie. Istnieje jednak pewna grupa chorych, szczególnie dzieci, u któ-
rych według opisanych metod diagnostycznych trudno jest ustalić bez-
błędne rozpoznanie, a co za tym idzie, leczenie. Najtrudniej podjąć
tradycyjną decyzję, tzn. operować czy leczyć zachowawczo. Klasyczne
podręczniki podkreślają czynnik czasu, a więc istnieje presja wywiera-
na stale na lekarza.
W przypadku dziecka ze skrętem szypuły jądra, odległe następstwa
nieodpowiedniej decyzji leczenia mogą być naprawdę złe ? najczęściej jest to
utrata jądra lub znaczne osłabienie możliwości prokreacji w przyszłości.
Celem pracy była analiza sposobu postępowania u chorych z zespo-
łem ostrej moszny bezpośrednio na ostrym dyżurze oraz weryfikacja
prawidłowości rozpoznania i leczenia.
MATERIAŁ I METODY
Analizowano dokumentację medyczną chorych hospitalizowanych
w Szpitalu Urologicznym w ostatnich 5 latach (1993-1997). Każdy pa-
cjent zgłosił się do szpitala na ostry dyżur z powodu zespołu ostrej mosz-
ny. Analizowano sposób leczenia oraz ostateczne rozpoznanie. Korzy-
stano z księgi przyjęć, historii chorób oraz protokołów operacyjnych.
W tabeli I przedstawiono chorych podzielonych na grupy wiekowe,
którzy pozostawali w obserwacji. Podzielono ich na grupy wiekowe.
W grupie I znaleźli się chorzy w wieku do 9. roku życia (68 pacjentów,
tj. 62,4%), w II – osoby w wieku 10-60 lat (23 chorych, tj. 21,1%), a w III
? osoby starsze w wieku ponad 61 lat (18 pacjentów, tj. 16,5%).
Jak wynika z tabeli I, najczęściej operowano dzieci (62,4%), a najrza-
dziej osoby starsze (16,5%). Można także zauważyć corocznie nieznacz-
ny wzrost liczby operowanych chorych.
W tabeli II przedstawiono najczęstsze przyczyny ostrej moszny w ana-
lizowanych grupiach. Są to rozpoznania wstępne postawione przed ope-
racją.
Ponownie podzielono chorych na 3 grupy: A ? osoby z podejrzeniem
o skręt jądra lub przyczepka, B ? pacjenci z urazem moszny (w tym
także jądra), C ? chorzy, u których stwierdzono ropne stany zapalne
w obrębie moszny (ropień i ropowica moszny, ostre zapalenie najądrza).
Analiza tej tabeli pozwala na dwa ciekawe spostrzeżenia. Najczęstszą
chorobą w wieku dziecięcym jest skręt jądra lub przyczepka; schorze-
nia te są zupełnie niespotykane w grupie ludzi starszych. W analizo-
wanej grupie chorych ani razu nie podejrzewano natomiast ropnia mosz-
ny lub zmian zapalnych u dzieci. W grupie ludzi starszych najczęściej
podejrzewano ropne zmiany w obrębie moszny. Urazy moszny we
wszystkich grupach chorych występowały najrzadziej.
Dokonano analizy rozpoznań wstępnych. Skręt jądra lub najądrza
rozpoznano u 67 chorych, uraz moszny u 16, zmiany zapalne natomiast
u 26 chorych.
WYNIKI
Wszystkich chorych operowano. W grupie A (67 chorych, u których
podejrzewano skręt) u 9 chorych (13,4%) stwierdzono skręt jądra (u 1 cho-
rego obustronny). Czterem z nich usunięto jądro z powodu daleko posu-
niętej martwicy niedokrwiennej. Skręt przyczepka rozpoznano u 52 cho-
rych (77,6%). U 6 pacjentów (9%) natomiast, u których wstępnie rozpo-
znano skręt, podczas operacji stwierdzono jedynie zapalenie najądrza.
Wszyscy ci chorzy należeli do grupy dzieci. Ostrzyknięto u nich jedy-
nie powrózek nasienny lignokainą i ułożono jądro w prawidłowej po-
zycji. Należy zauważyć, że w tej grupie chorych w 91% przypadków
zaistniała konieczność doraźnej operacji.
W grupie B (16 chorych z urazem moszny) uraz z rozerwaniem to-
rebki jądra stwierdzono u 11 osób (68,75%). W tej grupie usunięto jądro
2 chorym. Ewakuację krwiaka moszny i zszycie torebki (jądro nie było
zmienione) wykonano jedynie u 5 chorych (31,25%). Należy podkreślić,
że w tej grupie wszyscy pacjenci wymagali doraźnej operacji.
Analiza pewności rozpoznań w grupie C (zmiany zapalne) dotyczyła
26 chorych. U 9 z nich (34,6%) wykonano jedynie drenaż moszny i pozo-
stawiono jądro. U 17 osób z tej grupy konieczne stało się usunięcie zmie-
nionego jądra (65,4%). Także w tej grupie wszyscy chorzy wymagali do-
raźnej operacji.
OMÓWIENIE
Ostra moszna jest nagłą chorobą urologiczną [2-9]. Jeśli jej przyczyną
jest skręt szypuły jądra, tętnicze naczynia (od tętnicy jądrowej, małe tęt-
niczki od wewnętrznej tętnicy nabrzusznej, naczynia dodatkowe idące od
tętnicy biodrowej wewnętrznej) zostają zamknięte [2, 7, 8]. Jeśli dojdzie
do całkowitego zamknięcia światła naczyń, co zdarza się przy 2- i 3-krot-
nym obrocie jądra wokół osi, dochodzi do zgorzeli jądra [2, 7, 8]. Przy
niepełnym zamknięciu unaczynienia (np. przy 1-krotnym obrocie jądra
wokół osi) może dojść do zawałów krwotocznych w obrębie miąższu ją-
dra, co prowadzi do zaniku tego narządu [2, 7, 8]. Bardzo ważny jest tutaj
czynnik czasu [3-5, 7, 8]. Z doświadczeń wynika, że już 6-godzinne nie-
dokrwienie jąder u psów wywołuje złuszczenie komórek nasieniotwór-
czych oraz zwyrodnienie komórek Sertoliego i Leydiga [2, 4]. Barker
i Raper podają, że 90% chorych traci jądro wskutek niewłaściwego lecze-
nia lub późnego ustalenia rozpoznania [6]. W analizowanej grupie było
9 chorych, u których wstępnie rozpoznano skręt jądra. W trakcie operacji
potwierdzono tę diagnozę. U 4 z nich usunięto jądro ze względu na rozle-
głe zmiany martwicze. Jest to zatem choroba bardzo zagrażająca jądru
i należy takich chorych jak najszybciej operować [2, 3, 5, 7, 9]. Bardzo
pomocne w ustaleniu rozpoznania skrętu może być, obok wywiadu i ba-
dania klinicznego, także badanie ultrasonograficzne [1, 2, 8]. Szczególnie
przydatne jest badanie przepływu krwi przez naczynia powrózka za po-
mocą kolorowego Dopplera [1]. Stwierdzono, że stosując metodę dopple-
rowska, można stwierdzić całkowity brak przepływu krwi, a więc brak
unaczynienia w przypadku całkowitego skrętu jądra lub rozległego ura-
zu jądra [1].
Skręt przydatka jądra jest najczęstszą przyczyną bólu i obrzęku
moszny u dzieci [7-9]. Często nie zostaje on rozpoznany, a chory nie-
potrzebnie otrzymuje antybiotyki; odwleka się także prawidłowe le-
czenie [2, 4, 7]. Skręt przydatka jądra leczy się operacyjnie, a operację
powinno przeprowadzać się doraźnie [5-9]. W analizowanej grupie
w ten sposób leczono 77,6% chorych. Jedynie 6 pacjentów (były to dzie-
ci do 8. roku życia) operowano pochopnie, ponieważ mieli oni zapale-
nie najądrza, choc podejrzewano skręt jądra. Naszym zdaniem, jest to
jednak ?pomyłka na korzyść chorego”, dlatego że nie rozpoznany skręt
jądra mógłby być przyczyną utraty narządu lub znacznego upośle-
dzenia jego funkcji [2,4, 6, 7]. Wszystkie przypadki operowania z powo-
du ropnych zmian w mosznie były uzasadnione. W grupie tej 17 cho-
rych (65,4%) z powodu zbyt późnego rozpoznania straciło jądro. Byli
to ludzie starsi (wszyscy mieli ponad 61 lat), u których leczone anty-
biotykami zapalenie najądrza zamieniło się w ropień moszny. Należy
podkreślić, że na podstawie analizy postępowania leczniczego prze-
prowadzonej u 109 chorych jedynie u 6 stwierdzono pomyłkę w rozpoz-
naniu wstępnym i operowano ich. Takie postępowanie nie jest jednak
błędem. Można by się pokusić o uogólnienie, że przypadek ostrej mosz-
ny jako rozpoznanie wstępne na dyżurze urologicznym jest już wska-
zaniem do doraźnej operacji.
WNIOSKI
1.Zespół ostrej moszny jest nagłą chorobą urologiczną i wymaga do-
raźnej operacji.
2.Najczęstszą przyczyną ostrej moszny u dzieci jest skręt przyczep-
ka, u ludzi starszych natomiast ropne zmiany w obrębie moszny.

piśmiennictwo

  1. [1] Cieślińska-Wilk, G., Górecka-Szyld, B., Zasada, K., Sikorski, A., Kar-
  2. del-Mizerska, T., Tołoczko, A.: Badania dopplerowskie w kolorze w diagnostyce
  3. chorób jąder. Pol. Przegl. Radiol. 1996, 61, 3,192-196.
  4. [2] Gilchrist, B., Thom, E.: Ostra moszna u dzieci. Med. Prakt. 1993,9,96-105.
  5. [3] Hendrix, A. ]., Dang, C. L., Vroegindeweij, D., Korte, J. H.: B-modeand
  6. colour-flow duplex ultrasonography: a useful adjunct in diagnosing scrotal diseases ?
  7. Br. J. Urol. 1997, 79, 58-65.
  8. [4] Kallerhoff, M., Gross, A. }., Botefur, I. C, Zoller, I. C, Weidner, W.,
  9. Holstein, A. F., Ringert, R. H.: The influence of temperature on changes in
  10. pH, lactate and morphology during testicular ischemia. Br. J. Urol. 1996, 78,
  11. 440-445.
  12. [5] Klempous, J., Idziok, T., Jabłońska, T., Rabczyński, }., Wachnik, D.:
  13. Skręt jądra u noworodka w okresie okołoporodowym. Pediatr. Pol. 1996, 71, 717-
  14. -719.
  15. [6] Machoy, P., Słuczanowski, W.: Pomyłki w rozpoznawaniu skrętu jądra. Pol.
  16. Tyg. Lek. 1992, 47, 554-555.
  17. [7] Mazurkiewicz, I., Mazurkiewicz, Cz., Jączek, J.: Postępy w chirurgii
  18. ?zespołu ostrej moszny". VII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dzie-
  19. cięcych. Szczecin, 26-28 maja 1988. Warszawa 1989, 209-216.
  20. [8] Wójcik, B.: Skręt przydatków jądra. Probl. Chir. Dziec. 1990, 16, 85-88.
  21. [9] Zajączkowski, T., Straube, W.: Skręt przyczepków jądra i najądrza. Urol.
  22. Pol. 1990, 43, 153-157.