OCENA WYNIKÓW OPERACJI ORGANOOSZCZĘDZAJĄCYCH ZE WSKAZAŃ PLANOWYCH U CHORYCH Z RAKIEM NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

Wprowadzenie nowych technik obrazowania ciała przyczyniło się w
ostatnich latach do zasadniczego wzrostu liczby wczesnych rozpoznań
raka nerki (RN). Fakt ten sprawia, że zgodnie z obowiązującą obecnie
zasadą radykalności operacji onkologicznych wraz z nerką usuwane są
guzy coraz mniejszych rozmiarów [2, 18, 20]. Obserwowana często po
operacjach radykalnych niewydolność nerek i dość duży odsetek powi-
kłań stały się dodatkową podstawą wprowadzenia organooszczędzają-
cych operacji nerek (OON) u chorych z małymi guzami [7]. O ile do OON
wykonywanych od wielu lat u chorych ze wskazań życiowych (takich
jak jedyna nerka, jednoczasowy, obustronny guz, schorzenia układowe
nerek) nie ma zastrzeżeń, o tyle wykonanie ich ze wskazań planowych,
przy zdrowej drugiej nerce, budzi wiele wątpliwości [3, 5,12]. Z onkolo-
gicznego punktu widzenia zastrzeżenia budzi radykalność takiego po-
stępowania ze względu na możliwość wznowy miejscowej jak i wystą-
pienie przerzutów [4, 11]. Dla wielu lekarzy istotną przeszkodą jest wie-
loogniskowość RN występująca u 3,6-22% chorych [14,19].
Od kilku już lat operacje te wykonuje się z powodzeniem u chorych z
małymi guzami nerek. Liczne międzynarodowe i wieloośrodkowe ba-
dania mają dać odpowiedź czy korzyści uzyskane z takiego postępowa-
nia przeważają nad zagrożeniami. Istotne staje się pytanie czy i w jakich
okolicznościach może ona być metodą alternatywną w stosunku do obo-
wiązujących nadal zasad leczenia RN [2, 9,10].
MATERIAŁ I METODA
Od stycznia 1988 r. do lipca 1999 r. leczono w Klinice za pomocą OON
72 chorych a spośród nich 60 ze wskazań planowych. Badania kontrolne
wykonywano zgodnie z zaleceniami EORTC, tzn. usg nerek wykonywa-
no przez 3 kolejne lata co 3 miesiące, potem co 6 miesięcy, natomiast TK
jamy brzusznej co 12 miesięcy przez 5 lat. Badania laboratoryjne, podob-
nie jak dodatkowe (aortografia, scyntygrafia), wykonywano na bieżąco
w zależności od wskazań.
OON wykonano w dwóch wariantach:
1.Częściowe wycięcie nerki z guzem (resectio partialis renis).
2.Wyłuszczenie guza (enucleatio tumoris) w granicach istniejącej pseu-
dotorebki włóknistej.
Od 6 lat zabieg wyłuszczenia rozszerzono o 3-4 mm margines przyle-
gającego do guza miąższu nerki (excavatio tumoris). Tak po wyłuszcze-
niu, jak i po resekcji pobierane są śródoperacyjnie wycinki z “loży” w
miąższu nerki powstałej po tumorektomii. Dodatni wynik badania drob-
nowidowego kwalifikuje chorego do wycięcia całej nerki.
Za wynik zły przyjęto uważać wznowę miejscową, przerzut i zgon z
przyczyn nowotworowych oraz niewydolność nerek po OON. Za przy-
padkowe rozpoznanie uważamy klinicznie bezobjawowy guz wykryty w
trakcie okresowych lub nie związanych z dolegliwościami badań układu
moczowego. Badania statystyczne wykonano częściowo testem t Studen
ta, częściowo zastosowano analizę wariacji (ANOYA) oraz test Newman-
Kaulsa z poziomem istotności p < 0,05. Krzywe prognozowanego przeży-
cia wykonano sposobem Kaplana-Meiera.
WYNIKI
Pośród 426 chorych operowanych w omawianym czasie z powodu RN
u 60 (14,1%) wykonano OON ze wskazań planowych (zdrowa druga
nerka), w tym 28 kobiet i 32 mężczyzn. Chorzy ci mieli od 25 do 72 lat,
średnio 53,7 lat. U 35 (58,3%) guz był po lewej stronie, a u 25 (41,7%) po
prawej, co jest różnicą nieznamienną statystycznie (rnzs).
Najliczniejszą wiekowo grupę stanowili chorzy do 50 roku życia – 21
(25%), najmniej liczną po 70 roku życia, 7 osób, (11,6%). Średni wiek ko-
biet wynosił 51,7 ? 13,1, a mężczyzn 54,9 ? 10,9 lat (p = 0,92).
Czas obserwacji pooperacyjnej wynosi 6-140 miesięcy, średnio 52,7
miesięcy, w tym u kobiet 63,6 ? 38,8 miesięcy, zaś u mężczyzn 42,1 ? 34,5
miesięcy, co jest różnicą statystycznie znamienną (p < 0,05). Wielkość guza
u kobiet wynosiła 3,3 ? 1,2 cm, a u mężczyzn 3,88 ? 1,3 cm (p = 0,17).
Chorych, którzy przeżyli ponad 3 lata, było 35 (58,3%), ponad 4 lata,
27 (43,3%), a ponad 5 lat, 25 (41,6%). Prognozowany czas przeżycia 5-
letniego w całej badanej grupie wynosił 98,3%, zaś bez wznów i przerzu-
tów 90% (ryc. 1).
Ryc 1. Prognozowana krzywa przeżycia 5-letniego bez wznowy
oraz z wznową i przerzutem u chorych z RN po OON
Zły wynik OON stwierdzono u 6 (10%) chorych. Zgon z powodu prze-
rzutu do płuc i zaotrzewnowych węzłów chłonnych stwierdzono u 40-
letniego mężczyzny 10 miesięcy po wyłuszczeniu guza T2G3. Wznowę
miejscową stwierdzono u 5 (8,3%) badanych, a operowano ją w czasie od
8 do 53 miesięcy, średnio 29 miesięcy po OON.
U wszystkich tych chorych usunięto nerkę, a chorzy żyją nadal bez
wznowy i przerzutu od 26 do 116 miesięcy po OON.
U 65-letniej chorej z guzem T2G2 w 27 miesiącu po jego wyłuszczeniu z
lewej nerki rozpoznano guz T1G2 w prawej nerce. Guz ten również Wy-
łuszczono, a chora żyje bez wznowy 105 i 78 miesięcy po kolejnych za-
biegach OON.
Lokalizacja guza w górnej części nerki dotyczyła 8 (13,3%) chorych, w
środkowej 21 (35%) i w dolnej części 31 (51,7%). Znaczy to, że w górze
guz występuje rzadziej statystycznie (p < 0,05). Natomiast wielkość guza
odpowiadająca jego położeniu tzn. 3,3 cm, 3,6 cm i 4,3 cm, nie wykazują
rsz (p = 0,18).
Ani wiek ani płeć nie miały istotnego statystycznie wpływu na stopień
złośliwości histopatologicznej (G) ani na stadium zaawansowania klinicz-
nego (T).
W zależności od T wyniki kształtowały się następująco:
T1: 22 (36, 6%) chorych w wieku 54, 8 lat i ze średnim czasem obserwacji
38.5miesięcy,
T2: odpowiednio 31 (51,7%) chorych mających 51,9 lat i średnim cza-
sem obserwacji 58,6 miesięcy,
T3: 7 (11,6%) chorych mających 66,1 lat i ze średnim czasem obserwacji
64,8 miesięcy.
Różnice statystyczne wskazują na wyższy wiek chorych z T3 i tak T1,
do T3 (p = 0, 023) a pomiędzy T2 i T3 (p = 0, 011), natomiast w stosunku do
czasu obserwacji nie ma różnic statystycznych, jednak wśród złych wy-
ników: 1 chory z T1 (4, 5%), 3 chorych z T2 (9, 7%) i 2 chorych z T3 (28, 5%)
występuje rzs między T1 a T3 {p < 0, 05).
W zależności od stopnia G wyniki kształtowały się następująco:
G1: 32 (53, 3%) chorych w wieku 54, 7 lat z czasem obserwacji 51, 2 mie-
sięcy, G2: 23 (38, 3%) chorych w wieku 53, 5 lat i czasem obserwacji 51, 3
miesięcy, zaś G3: 5 (8, 3%) chorych w wieku 58, 0 lat i czasem obserwacji
59.6miesięcy nie stanowi rzs.
Odsetek złych wyników w zależności od G wynosi odpowiednio: 3,4%,
15,4% i 20% i daje między G1 a G3 różnicę statystyczną (p < 0,05). Rozpa-
trując wzajemną zależność G i T stwierdzono zależność statystyczną po-
między nimi (p < 0,01). U 8 (13,3%) chorych badania drobnowidowe wy-
kazały inną niż ca. clarocellulare budowę guza. U 4 chorych było to ca.
papillare następnie adenoma in ca. vertens, angiolipoma i ca. solidum. W gru-
pie tej wiek chorych wynosił średnio 51,5 do 54,7 lat (rnzs), u pozosta-
łych zaś czas obserwacji wynosił 78,3 ? 38 miesięcy, a u pozostałych cho-
rych 48,6 ? 38,6 miesięcy (p < 0,05).
Guz rozpoznano przypadkowo u 42 (70%) chorych, a objawowy u 18
(30%) (p < 0,05). Wiek chorych w pierwszej grupie wynosił 51,8 lat w
drugiej 55, 2 lat (p = 0, 67), czas obserwacji odpowiednio 58r5 miesięcy i 58, 1 miesięcy (p < 0, 05), zaś wielkość guza odpowiednio 3, 45 ? 1, 1 i 3,95 ? 1, 6 cm (p = 0, 25). W 1988 r. wśród operowanych było 13, 5% guzów rozpoznanych przypadkowo, w 1997 r. 54, 6%, a w 1998 r. 66, 7%.
U 12 (20%) chorych wykonano resekcję miąższu nerki z guzem, u po-
zostałych 48 (80%) guz Wyłuszczono. Średni wiek chorych wynosił w
tych grupach odpowiednio 55,6 i 52,1 lat (rnzs). Okres obserwacji wyno-
sił odpowiednio: 67,4 i 48,1 miesięcy (p = 0,042). Po resekcji stwierdzono
2 złe (16,6%) wyniki, a po wyłuszczeniu 4 (8,3%) (rnzs).
W analizowanej grupie było 15 chorych (25%), u których czas niedo-
krwienia śródoperacyjnego nie przekroczył 20 minut, u pozostałych 35
(75%) zabieg odbył się bez niedokrwienia. Czynnik ten nie miał wpływu
ani na końcowy wynik, ani na czas obserwacji (rnzs).
Wszystkie operowane guzy miały pseudotorebką włóknistą, poza 5
(8,3%), u których były śródoperacyjne wątpliwości co do przejścia no-
wotworu na miąższ nerki. U chorych tych wykonano resekcję miąższu
nerki z guzem.
Czynność urograficzna operowanych nerek została zachowana z wy-
jątkiem jednej chorej, u której 138 miesięcy po resekcji usunięto marską
nerkę (scyntygraficznie 12% wychwytu). Stężenie kreatyniny we krwi
nie przekraczało u żadnego z chorych 110 mmol/l. Wtórnych operacji
było 7: 1 marska nerka oraz 5 wznów prawdziwych i 1 rzekoma. U 9
chorych zniekształcenia nerki w kontroli sugerowały podejrzenie wzno-
wy. Na podstawie arteriografii, wykonywanych częściej TK i usg, wy-
kluczono 3 spośród nich, a u czwartego wykonano operację.
DYSKUSJA
Odsetek wykrywanych przypadkowo małych, bezobjawowych RN
wzrasta w ostatnich latach. Między latami osiemdziesiątymi a dziewięć-
dziesiątymi jest to różnica rzędu 30-35% [1,16], a Konnach i Grossman
podają, że w latach 1961-1974 wykrywano 13%, a w 1980-1984 wykryto
już 48% przypadkowych RN [8]. Fakt wzrostu rozpoznań przypadko-
wych o prawie 50% w obserwowanej grupie na przestrzeni 11 lat po-
twierdza tę prawidłowość. Spostrzeżenie to idzie często w parze z obni-
żeniem wieku pacjentów [9,16]. Wśród naszych chorych była to różnica
niewielka zaledwie 3,5 roku.
Dzięki postępom diagnostyki radiologicznej wykrywane są guzy co-
raz mniejszych rozmiarów [11,18]. Liczne zaś obserwacje kliniczne po-
twierdzają statystyczną prawidłowość rzadszego występowania wznów
i przerzutów w tej grupie chorych [5,11]. Co prawda stwierdzenie to nie
jest jednoznaczne, bowiem znane są kazuistyczne opisy guzów o średni-
cy 2 cm z przerzutem [17].
W analizowanej grupie chorych istnieje wyraźna zależność między za-
awansowaniem TaG, podobnie jak w dużej mierze ich wpływ na koń-
cowy wynik. Większość autorów potwierdza te spostrzeżenia [3,10].
Wskazaniami do OON są nie tylko małe guzy z niskim stopniem zło-
śliwości ale również chorzy z guzami nerek w fakomatozach i chorobie
Hippel-Lindaua czy onkocytoma [10,13]. W obserwowanej grupie były
to przede wszystkim ca. papillare ale i inne guzy. Na podstawie własnych
obserwacji możemy w pewnej mierze potwierdzić opinie tych autorów,
którzy uważają, że resekcje nerki z guzem mają przewagę nad wyłusz-
czeniem [6,15].
W odniesieniu do badanej grupy fakt ten nie jest tak jednoznaczny,
bowiem resekcje wykonywano zwykle u chorych z guzem bez wyraźnej
torebki własnej i we wczesnym okresie wprowadzenia OON. Porówna-
nie wyników po OON i radykalnej nefrektomii pozwala stwierdzić nie-
co wyższy odsetek wznów miejscowych wśród chorych z guzami T1 i T2
[4, 9]. Większa liczba powikłań i nierzadko obserwowana niewydolność
jedynej pozostałej nerki sprawiają, że OON może być metodą alterna-
tywną w stosunku do radykalnego postępowania operacyjnego u wielu
chorych [7, 8].
Podnoszony często problem wielomiejsc owego występowania RN ob-
serwowano wśród 2 (3,3%) badanych chorych, a jedna chora miała asyn-
chroniczny guz obydwu nerek (1,6%). Wydaje się, że wiele małych ognisk
nowotworowych, wykrywanych sekcyjnie, nie wykazuje objawów kli-
nicznych możliwych do rozpoznania za życia pacjenta [2,14,19].
OON ujawniły nowy problem tzw. pseudoguzów, to jest zniekształceń
miąższu pozostałej po OON nerki. W 3 na 4 takie przypadki, radiologicz-
nie wykluczono je, a raz niepotrzebnie operowano. Tylko wykorzystanie
wszystkich możliwości diagnostycznych i doświadczenie radiologa po-
zwolą uniknąć niepotrzebnych wtórnych operacji [12,13,18].
WNIOSKI
1.Operacje organooszczędzające nerek, wykonywane ze wskazań pla-
nowych u chorych z RN do 4 cm średnicy, są skuteczną i bezpieczną
metodą w porównaniu z leczeniem radykalnym, z prognozowanym cza-
sem 5-letniego przeżycia w ponad 98%.
2.Szansa 5-letniego przeżycia bez wznowy i przerzutu po OON rów-
na jest 90% i maleje wraz ze wzrostem stadium T i stopnia G w guzie.
3.Prognostycznie pozytywnymi czynnikami wpływającymi na wynik
końcowy OON są: przypadkowe wczesne rozpoznanie, żeńska płeć, re-
sekcja nerki oraz inna niż ca. clarocellulare budowa drobnowidowa guza.

1. [1] Aso, Y., Homma, Y.: A survay on incidental renal cell carcinoma in Japan. J.
2. Urol. 1992,147, 340-345.
3. [2] Chang, W. S., Farrow, G. N., Zinke, R.: The incidence of multicentricity in
4. renal cell carcinoma. J. Urol. 1991, 146, 1221-1224.
5. [3] D'Armiento, M., Damiano, R., Foleppa, S. et al.: Elective conservative sur-
6. gery from renal cell carcinoma versus radical nephrectomy a prospective study. Br. J.
7. Urol. 1997, 79,15-18.
8. [4] Eschwege, R, Saussine, C, Steinhen, C: Radical nephrectomy for renal cell
9. carcinoma SO mm or less - Long term followup results. J. Urol. 1996, 155, 1196-
10. 1199.
11. [5] Hafez, K. S., Novick, A. C, Campbell, S. C: Patterns of tumour recurrence
12. and guide lines for followup after nephron sparing surgery for sporadic renal cell
13. carcinoma. J. Urol. 1997,157, 2067-2070.
14. [6] Herr, H.W.: Partial nephrectomy for unilateral renal carcinoma and normal con-
15. trateral kidney: 10 year follow up. J. Urol. 1999,161, 33-36.
16. [7] Highihara, E., Harris, S., Takeuchi, O. et al.: Long term conseąuences of
17. nephrectomy. J. Urol. 1990,153, 234-237.
18. [8] Konnach, J. W., Grosmman, H. B.: Renal cell carcinoma as an incidental find-
19. ings. J. Urol. 1985,134,1094-1097.
20. [9] Lerner, S. E., Hawkins, C. A., Kłute, M. L. et al.: Disease outcome in pa-
21. tients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron-spańng or radical
22. surgery. J. Urol. 1995,155,1968-1970.
23. [10] Mali, V., Becht, R., Zigler, M.: Kidney preserving surgery in renal cell tumors;
24. indications, techniąues and results in 152 patients. J, Urol. 1993,150, 314-318.
25. [11] Miller, J., Fischer, C, Freese, R., Weidner, W.: Nephron sparing surgery of
26. renal cell carcinoma: is the tumor size a suitable parametr or indication? J. Urol.
27. 1995,153, suppl. 2, 839.
28. [12] Novick, A. C: Nephron-spańng surgery for renal cell carcinoma. Br. J. Urol.
29. 1998, 82, 321-324.
30. [13] Persad, R. A., Probert, J. L., Sharmet, S. D. etal.: Surgical managment of
31. the renal manifestations of von Hippel-Lindau disease, a review of a United Kindom
32. cases series. Br. J. Urol. 1997, 80, 316-319.
33. [14] Rabban, P, Grimaldi, G., Russo, P.: Multiple primary malignancies in renal
34. cell carcinoma. J. Urol. 1998,160,1255-1259.
35. [15] Rosenthal, C. L., Kraft, R., Zingg, K. L.: Organ presenting surgery in renal
36. cell carcinoma- tumor enucleation versus partial kidney resection. Eur. Urol. 1984,
37. 22,10-13.
38. [16] Stainbach, T., Stockel, M., Muller, J. W. et al.: Conservative surgery of renal
39. cell tumors in 140 patients; 21 years of experience. J. Urol. 1992,148, 24-27.
40. [17] Talamo, T. S., Shannord, J. W.: Small renal adenocarcinoma with metastases. J.
41. Urol. 1980,132,124-125.
42. [18] Warsbauer, M. N., Mc Carthy, S. A., Street, L. i wsp.: Detection of renal
43. masees. Sensibilities and specificites of excretory urography, linear tomography, usg
44. and TC. Radiology. 1986,169, 363-365.
45. [19] Whang, M. O., O'Tool, K., Bixon, R. et al.: The incidence of multifocal renal
46. cell carcinoma in patients who are candidates for partial nephrectomy. J. Urol. 1995,
47. 154, 968-971.
48. [20] Wunderlich, H., Reichelt, I., Schumann, S. et al.: Nephron- sparing surge-
49. ry for renal cell carcinoma 4 cm or less in diameter: Indicated or under treated. J.
50. Urol. 1998,159,1465-1469.