ENDOSKOPOWA ELEKTROHYDRAULICZNA LITOTRYPSJA W LECZENIU CHORYCH Z KAMIENIAMI MOCZOWODÓW
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

WSTĘP
Jedną z najbardziej rozpowszechnionych i skutecznych metod lecze-
nia chorych z kamieniami moczowodów jest endoskopowa elektrohydrau-
liczna ureterolitotrypsja [1,2,12,19,25]. Celem pracy jest pokazanie moż-
liwości endoskopowej elektrohydraulicznej ureterolitotrypsji (EHL) w
leczeniu chorych z dużymi, twardymi i wklinowanymi kamieniami mo-
czowodów, a także po nieskutecznej dezintegracji kamieni moczowodu
ekstrakorporalną litotrypsj ą falą uderzeniową (ESWL).
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii Lwowskiego Uniwersytetu Medycznego w latach
1994-1999 r. przeprowadzono EHL u 55 chorych z kamicą moczowodo-
wą w wieku od 12 do 72 lat. Istnienie kamieni moczowodów i obstrukcję
dróg moczowych stwierdzono się na podstawie zdjęć urograficznych i
badań ultrasonograficznych. Wśród chorych było 18 (32,7%) mężczyzn i
37 (67,3%) kobiet. U 4 (7,3%) chorych konkrementy były położone w gór-
nej części moczowodu, u 5 (9,1%) w środkowej, u 46 (83,6%) w dolnej
części. Wielkość kamieni wahała się od 0,6 cm do 3,0 cm, średnio 1,4 ? 0,2
cm. U 28 chorych (50,9%) kamienie znajdowały się z prawej strony, u 27
(49,1%) z lewej. Kamienie w jednym miejscu pozostawały od 6 dni do 5
lat, średnio 75 ? 3,6 dni. Wodonercze występowało u 47 (85,4%). Prze-
wlekłe odmieczniczkowe zapalenie nerek zostało wykryte u 44 (80%) cho-
rych. Kamienie z kwasu moczowego występowały u 10 (18,2%), szcza-
wianowe u 45 (81,8%) pacjentów. U wszystkich chorych kamienie były
twarde i zaklinowane w ścianie moczowodu.
U 6 chorych wykonano przezskórną nefrostomię przed operacją, a u 4
wprowadzono cewnik szynujący moczowód. Do kruszenia kamieni mo-
czowodu stosowano ureterorenoskop firmy Wolf, generator elektrohydrau-
liczny Riwolith-2280 i elektrodę długości 700 mm i średnicy 1,0 mm (3,0
Fr). U 30 (54,5%) pacjentów wykonano EHL ze znieczuleniem dożylnym,
u 8 (14,5%) ze znieczuleniem nadoponowym, u 3 chorych (5,5%) z do-
tchawiczym i u 14 (25,5%) jedynie po premedykacji. Najtrudniejszym eta-
pem litotrypsji kontaktowej jest wykonanie ureteroskopii. Wprowadze-
nie uretroskopu u 49 (89%) pacjentów nie wymagało dylatacji
śródściennego odcinka moczowodu, natomiast dylatację przeprowadzo-
no u 6 (11%) chorych.
WYNIKI
Za pomocą litotrypsji elektrohydraulicznej skutecznie usunięto kamienie
moczowodów u 53 z 55 pacjentów (96,4%). Całkowitą fragmentację wy-
konanano u 40 (72,7%), a częściową u 13 (23,7%) chorych. Czas trwania
operacji wahał się od 22 minut do 2,5 godzin, średnio 76,2 minuty. U 2
chorych (3,6%) z wklinowanymi w dolnej części moczowodu kamienia-
mi wielkości 1,2×2,0 cm i 1,2×1,8 cm EHL była nieskuteczna.
5 (9,1%) chorym fragmenty kamienia wydobyto koszykiem Dormia, u
14 (25,5%) wyjęto szczypczykami, a u 34 (61,8%) zostały wydalone sa-
moistnie. U 3 (5,5%) chorych usunięto kamienie w czasie EHL, natomiast
u 2 (3,6%) chorych, w wyniku nieskuteczności EHL, usunięto kamień pę-
tlą Paszkowskiego. 7 (12,7%) chorych wydaliło fragmenty kamienia w
ciągu pierwszego dnia, 19 (34,5%) w ciągu 3 dni, 18 (32,7%) w ciągu 8
dni, 5 (9,2%) w ciągu 11 dni, jeden (1,8%) w ciągu miesiąca. Średni czas
wydalania fragmentów kamienia po EHL wynosił 6 ? 0,2 dni. U 49 (89,1%)
pacjentów po przeprowadzeniu EHL wprowadzono cewnik szynujący,
zalecono także terapię antybakteryjną. Nie zaobserwowano perforacji mo-
czowodu wynikłych z wprowadzenia ureterorenoskopu i obecności son-
dy. U 20 (36,4%) chorych po EHL wystąpiła gorączka (do 38°C) trwająca
2-3 dni. U 24 (43,6%) chorych występowało częstsze i bolesne oddawa-
nie moczu. Nie obserwowano odległych komplikacji w postaci zwężeń
moczowodu.
OMÓWIENIE
Jedną z najbardziej rozpowszechnionych metod leczenia kamieni mo-
czowodu jest leczenie zachowawcze, które kończy się w 50-90% przy-
padków samoistnym odejściem niewielkich kamieni. Jednak kamienie
większe niż 6 mm rzadko odchodzą samoistnie [4,15,18]. Włączenie do
praktyki medycznej nowych metod nieoperacyjnego usunięcia kamieni
moczowodów za pomocą litotrypsji polepszyło skuteczność leczenia cho-
rych na kamicę moczowodową i zmniejszyło ilość ingerencji chirurgicz-
nych [1, 2,12, 21, 24]. Trudności przy ESWL powstawały wtedy, gdy ka-
mienie były bezcieniowe i nie dawały się uwidocznić w badaniu
ultradźwiękowym, a także w przypadku kamieni znajdujących się w części
przedkrzyżowej moczowodu. Pacjentów z kamieniami o wielkości po-
wyżej 20 mm, uchorych z nadwagą, a także z poważnymi chorobami
układu żołądkowo-jelitowego oraz chorobami krwi najczęściej nie leczy
się metodą ESWL. Gdy kamień moczowodu okazuje się zbyt duży i blo-
kuje moczowód, lub kiedy stosowanie ESWL nie dało oczekiwanego wy-
niku, poleca się Ureterolitotrypsję [3, 6,16, 25]. Najbardziej złożonym i
odpowiedzialnym etapem ureterorenoskopii u chorych z kamieniami mo-
czowodu jest wprowadzenie ureterorenoskopu przez śródścienny odci-
nek moczowodu. Niektórzy autorzy [22] u większości chorych wykony-
wali ureterorenoskopię bez wstępnej dylatacji ujścia moczowodu,
uważając, że nie jest ona konieczna. Keating i wsp. [10] oraz Kita i wsp.
[11] podkreślają, że przedoperacyjne wprowadzenie chorym stentu wy-
wołuje rozszerzenie moczowodu, co ułatwia wprowadzenie ureterore-
noskopu i skraca czas ingerencji chirurgicznej w porównaniu z czasem
trwania operacji bez uprzedniego drenażu za pomocą stentu. Jeromin
uważa, że rozszerzeanie ujścia moczowodu przed URS jest absolutnie
zbędne [9]. W swojej praktyce w większości wypadków (89%) nie stoso-
waliśmy żadnych metod rozszerzenia ujść moczowodu. Według naszej
opinii, wprowadzenie ureterorenoskopu jest ułatwione jeśli zastosuje się
specjalną pompę, która pompuje płyn irygacyjny przez wewnętrzny ka-
nał ureteroskopu i rozszerza ujście moczowodu.
Przy wykonywaniu litotrypsji elektrohydraulicznej, jak pokazało do-
świadczenie, przede wszystkim konieczne jest sprawdzenie końca elek-
trody przed wprowadzeniem do ureterorenoskopu: powinien on być gładki
z nieuszkodzoną izolacją [5]. Wystarczy wykonać jedno rozładowanie w
powietrzu w celu upewnienia się, że litotryptor jest sprawny [7]. Lito-
trypsję należy rozpoczynać tylko w przypadku dobrej widoczności. Od-
ległość końca sondy od kamienia powinna stanowić > 1 mm, najlepiej
jednak jeśli będzie lekko dotykać kamień. Aby uchronić układ optyczny
przed uszkodzeniem, koniec sondy powinien wystawać z ureteroskopu.
Kruszenie należy rozpoczynać przy małym napięciu prądu 80-90 V. Tak-
że czas rozładowań powinien być jak najkrótszy. Jeżeli po 5-6 rozłado-
waniach kamień się nie kruszy, należy zwiększać napięcie i czas trwania
rozładowań. Po 10 rozładowaniach należy skontrolować stan końca son-
dy, i w razie konieczności dokonać jej wymiany. Bardzo ważne jest stałe,
nieprzerwane przepłukiwanie płynem w czasie kruszenia.
Celem EHL jest fragmentacja kamienia na 3-4 części, które można by
uchwycić i usunąć. Wobec kamieni wklinowanych nie zaleca się EHL po-
nieważ przy powstaniu wyładowania skierowanego na ścianki moczo-
wodu można je łatwo przebić. Także przy nadmiernym nacisku elektro-
dy na kamień można przebić ściankę moczowodu.
W literaturze współczesnej można odnaleźć rozmaite poglądy na te-
mat drenowania moczowodu po URS i litotrypsji w leczeniu kamicy mo-
czowodowej. Aby uniknąć odmiedniczkowego zapalenia nerek i powsta-
nia zwężeń moczowodu, EHL zwykle kończy się wstawianiem stentu
moczowodowego na 1-5 dni [8, 17, 20, 22, 23]. Morgentaler i wsp. [14]
podkreślają, że po litotrypsji stenty sprzyjają mniej bolesnemu przesunię-
ciu ułamków kamienia i zapobiegają rozwojowi powtórnej obstrukcji mo-
czowodu poprzez obrzęk. Keating i wsp. [10] po EHL i usunięciu kamie-
nia z moczowodu, nie pozostawiali cewnika w moczowodzie, uważając
to za bezcelowe, a potrzebne tylko w wypadkach, gdy chirurg widzi, że
istnieje podejrzenie uszkodzenia moczowodu. Stoller i wsp. (22) zazna-
czają, że w wypadkach nieskomplikowanych stent po EHL należy umiesz-
czać tylko na krótki czas (2-3 dni), a po uszkodzeniu moczowodu aby
uniknąć zwężenia – stent należy umieszczać na okres 3 tygodni. W na-
szej praktyce, w większości wypadków (89,1%) po wykonaniu EHL, sto-
sowaliśmy drenaż nerki w ciągu 2-3 dni, a wymieniona taktyka zapew-
niła zmniejszzenie ryzyka zaostrzenia się odmiedniczkowego zapalenia
nerek i powstania zwężeń moczowodu.
Po 6 miesięcach, po EHL u żadnego chorego nie wykryto zwężeń mo-
czowodu. Czas leczenia szpitalnego wynosił 13 ? 0,5 dni, a niezdolność
do pracy 14 ? 0,5 dni.
WNIOSKI
1.Endoskopowa elektrohydrauliczna litotrypsja jest bezpieczną, sku-
teczną i ekonomiczną metodą leczenia chorych z kamicą moczowodową.
2.Metoda ta jest wskazana przy nieskuteczności leczenia kamicy mo-
czowodowej ESWL, lub gdy stosowanie ESWL jest niewskazane.

1. [1] Ahlawat, R., Whitfield, H. N.: Ureteric calculi: Present status and controversies.
2. Eur. Urol. Update Series 1996,5,111-117.
3. [2] Borkowski, A., Borówka, A., Kowalski, H.: Nowe metody leczenia kamicy
4. górnych dróg moczowych. Warszawa 1994, 213.
5. [3] Borkowski, T., Sosnowski, R., Bec, L.: Ocena wyników leczenia kamicy moczo-
6. wodowej metodą URS po uprzednim nieskutecznym ESWL. Urol. Pol. 1998, 51,2,
7. 191-204.
8. [4] Borżijevskyj, A. C: Nas dosvidkonservatyvnogo likuvannja ćhworych z kamen-
9. jamy secovodiv. Praktyćna Medycyna 1998,1, 2, 39-42.
10. [5] Clauman, R. V., McMurtry, J. M.: Complications of ureteroscopic lithotripsy
11. prevention and management. Probl. Urol. 1987,1,4, 593-603.
12. [6] EL-Fagih, S. R., Husain, J., Ekman, P. E. et al.: Primary choice of intewention
13. for distal ureteric stone. Ureteroscopy or ESWL? Brit. J. Urol. 1988, 62,13-18.
14. [7] Green, D. F., Lytton, B.: Electrohydraulic lithotripsy for ureteral calculi. Endo-
15. urol. Newsletter 1996,1,10.
16. [8] Hofbauer, L., Tuerk, C, Hobarth, K. et. al.: ESWL in situ or ureteroscopy for
17. ureteric stones? World J. Urol. 1993,11, 54-58.
18. [9] Jeromin, L.: Komentarz do pracy: Ocena wyników leczenia kamicy moczowej meto-
19. dą URS po uprzednim nieskutecznym ESWL. Urol. Pol. 1998,51,205-206.
20. [10] Keating, M. A., Heney, N. M., Voung, H. H. et. al.: Ureteroscopy: the initial
21. experience. J. Urol. 1986,135, 689-693.
22. [11] Kita, V., Higashi, V., Kurę, M. et. al.: The effects of preoperatwe insertion of
23. double-I catheter intrasurethal lithotripsy. Hinyokika-Kiyo 1992,38,277-278.
24. [12] Marberger, M., Hofbauer, J., Turk, Ch. et al.: Management of ureteric stones.
25. Eur. Urol. 1994, 25, 265-272.
26. [13] Miller, R. A., Wiekham, J. E. A.: Percutaneous nephrolithotomy: advances in
27. eąuipment and endoscopic techniąues. Urol. 1984, 23, 2.
28. [14] Morgentaler, A., Bridge, S., Dretler, S.: Management of the impacted ureteral
29. calculus.J. Urol. 1990,143, 263-266.
30. [15] Morse, R., Resniek, M.: Ureteral calculi: Natural history and treatment in an era
31. of advanced technology. J. Urol. 1991.145, 263-265.
32. [16] Politis, G., Pardalidis N., Vogiatris, G., et. al.: Endoscopy endourology or
33. eitracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) in the treatmant of distal ureteral sto-
34. nes. Eur. Urol. 1996,30, suppl. 2,45.
35. [17] Pydziński, G., Leńko, Z.: Własne doświadczenia w endoskopowym leczeniu ka-
36. micy moczowodowej przy pomocy ureterorenoskopii. Pamiętnik dnia urologiczne-
37. go. Bydgoszcz 1990, 89-91.
38. [18] Sandergard, E.: Prognosis of stone in the ureter. Acta Chir. Scandinav., suppl.,
39. Stokholm 1956, 67, 219.
40. [19] Simonov, V. Ja., Ćepurov, A. K., Kozłov, S. A. et al.: Transuretralną]a endo-
41. skopićeskaja ureterolitotropsija. Urologija i Neforlogija, 1987, 3,10-13.
42. [20] Stackl, W., Marberger, M.: Late seouelae of management of ureteral calculi with
43. the ureteroscope.J. Urol. 1986,136, 386-389.
44. [21] Stepanov, V. N., Perelman, V. M., Kadyrov, Z. A.:Distancionnaja udarnovol-
45. novaja litotńpsija u bolnych s dlitelnym prebyvaniem kamniej v mocetoćnikie. Uro-
46. logija i Nefrologija 1996. 5,3-4.
47. [22] Stoller, M. L., Wolt, J. S., Hormann, R. et al.: Ureteroscopy: without routine
48. balloon dilation: an outcome assessiment. J. Urol. 1992,147, 5,1238,1, 242.
49. [23] Vorreuther, R., Engelking, R.: Adjustable electrohydraulic lithotripsy for mini-
50. mally invasive ureteroscopic stone treatment. Urologe A. 1992, 31,76-80.
51. [24] Vozianov O. R, Dzjurak, V. C, Ćernienko, V. V: Ekstraporalna litotrypsijav
52. kombinovannomu Hkuvanni secokamjannoi choroby. Urologija 1993,42-44.
53. [25] Vozianov, O. F., Pasiecnikov, S. R, Andrjejeva A, O.: Endoskopicnapneu-
54. matycna litotrypsja u likuvannipacijentiv z kamienjamy secovodiv. Urologija 1998,
55. 2, 3-7.