NIEOPERACYJNE LECZENIE NABYTYCH WODNIAKÓW JĄDER U CHŁOPCÓW METODĄ SKLEROTYZACJI ASPIRACYJNEJ PRZY UŻYCIU TETRACYKLINY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/2.

Wodniak jądra (hydrocele) definiowany jest jako nagromadzenie się pły-
nu w otoczkach jądra. U dzieci ma on najczęściej charakter wrodzony i
jest związany z niezarośnięciem wyrostka pochwowego otrzewnej. Płyn
przedostający się z jamy otrzewnej przez drożny wyrostek pochwowy
gromadzi się w otoczkach jądra. Jeżeli cofnięcie się płynu do jamy otrzew-
nej nie jest możliwe (mechanizm wentylowy lub zarośnięcie wyrostka
pochwowego), ulega on otorbieniu tworząc elastyczny, dobrze napięty,
nie zmieniający kształtu guz. Przy zachowanej drożności wyrostka po-
chwowego płyn przemieszcza się pomiędzy jamą otrzewnej a otoczka-
mi jądra tworząc tzw. wodniak komunikujący (hydrocele communicans).
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest nagle dopełniony, twardy, nie
zmniejszający się samoistnie w ciągu 48 godzin wodniak, a także prze-
trwały poza wiek niemowlęcy wrodzony wodniak nie dający nadziei na
samoistne wchłonięcie.
Drugą grupę stanowią Wodniaki nabyte, odczynowe (hydrocele reacti-
va), występujące najczęściej w wieku młodzieńczym i u mężczyzn. Mogą
one mieć charakter pourazowy, pozapalny lub być powikłaniem poopera-
cyjnym, najczęściej w wyniku zastoju biernego krwi w splocie wiciowa-
ty m po leczeniu chirurgicznym żylaków powrózka nasiennego. Wodnia-
ki tego typu powstają wskutek nadmiernej produkcji płynu przesiękowego
lub wysiękowego przez otoczki jądra. Występują one zdecydowanie rza-
dziej niż Wodniaki wrodzone i są wskazaniem do leczenia operacyjnego
lub innych działań instrumentalnych (nakłucie i odbarczenie).
Autorzy przedstawili w pracy doświadczenia własne w nieoperacyj-
nym leczeniu nabytych wodniaków jądra.
MATERIAŁ I METODA
W okresie od 1994 do 1998 roku leczono w Poradniach Chirurgicz-
nych Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki oraz Instytutu Pediatrii
AM w Łodzi 36 chłopców, w wieku od 14 do 18 lat, z wtórnymi wodnia-
kami jąder. U 30 pacjentów (83,4%) Wodniaki były powikłaniem lecze-
nia operacyjnego żylaków powrózka nasiennego. Pojawiały się w czasie
od 2 do 17 miesięcy po zabiegu (średnio 6,5 miesiąca). U 3 pacjentów
(8,3%) wodniak powstał w wyniku urazu, zaś kolejnych 3 (8,3%) chłop-
ców nie potrafiło podać przyczyny powstania wodniaka – określono je
jako Wodniaki samoistne. Obecność i wielkość wodniaka oceniano wstęp-
nie i przy kolejnych kontrolach w badaniu ultrasonograficznym przy
użyciu sondy liniowej 5,5 MHz.
U wszystkich pacjentów zastosowano leczenie nieoperacyjne metodą
sklerotyzacji aspiracyjnej, polegającej na przezskórnym nakłuciu otoczek
jądra, ewakuacji nagromadzonego płynu, a następnie podaniu do oto-
czek jądra antybiotyku z grupy tetracyklin (Achromycin, Lederle Lab.
England). Antybiotyk przygotywywano rozpuszczając każdorazowo
substancję suchą w ilości 250 mg w 4 ml 2% lignokainy. W przypadku
większych objętościowo wodniaków podawano podwójną ilość leku.
Wszystkie zabiegi sklerotyzacji przeprowadzono w warunkach ambu-
latoryjnych, powtarzając je w przypadku nawrotów wodniaka w odstę-
pach 3-4 tygodniowych.
Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o współczynnik ko-
relacji prostoliniowej® i test istotności dla współczynnika korelacji pro-
stoliniowej (t).
WYNIKI
U wszystkich 36 pacjentów z przedstawionej grupy uzyskano dobry
wynik leczenia – całkowitą regresję wodniaka jądra. W wyniku nakłuć
uzyskiwano każdorazowo płyn o barwie bursztynowej w objętości od
25 do 260 ml (średnio 60 ml). U 24 spośród wszystkich 36 chłopców
(66,7%) objętość wodniaka nie przekraczała 50 ml, podczas gdy u pozo-
stałych 12 pacjentów (33,3%) była większa, przekraczając u 4 z nich (11%)
objętość 100 ml (tabela I).
U 20 pacjentów (55%) uzyskano trwały dobry efekt terapeutyczny po
wykonaniu jednego lub dwóch zabiegów sklerotyzacji. U pozostałych
16 chłopców (45%) konieczne były kilkakrotne punkcje (od 3 do 6) (tabe-
la L). W związku z tym czas leczenia wynosił w tej grupie pacjentów od
2 do 6 miesięcy (średnio 3,7 miesiąca).
Stwierdzono istotną statystycznie korelację pomiędzy objętością wod-
niaka mierzoną w ml, a liczbą zabiegów sklerotyzacji potrzebnych do
całkowitego wyleczenia (regresja wodniaka) (r = 0,45, t = 2,89, p < 0,01).
Jeden lub dwa zabiegi były skuteczne u 18 spośród 24 chłopców z wod-
niakami mniejszymi niż 50 ml (75%), w porównaniu z 10 spośród 12
pacjentów z wodniakami większymi niż 50ml (83%), u których wylecze-
nie uzyskano po trzech do sześciu kolejnych zabiegach sklerotyzacji.
Powikłania. Trzydziestu pacjentów (83,3%) zgłaszało dolegliwości bó-
lowe, osłabienie i nudności w pierwszej dobie po nakłuciu. U 12 chłop-
ców (33,3%) wystąpiło czasowe powiększenie jądra, ustępujące stopnio-
wo w okresie od 3 do 6 miesięcy. U 6 pacjentów (16,7%) obserwowano w
pierwszych dobach po nakłuciu cechy odczynu zapalnego pod postacią
obrzęku i bolesności, które ustępowały po zastosowaniu niesterydowych
leków przeciwzapalnych oraz okładów na mosznę.
DYSKUSJA
Zdania i opinie na temat sposobów leczenia nabytych wodniaków ją-
der są podzielone. Część autorów wskazuje na większą skuteczność le-
czenia operacyjnego, podczas gdy inni podkreślają mniejszą inwazyj-
ność przy porównywalnej skuteczności leczenia nieoperacyjnego.
W piśmiennictwie brak jest jednak doniesień o zastosowaniu sklero-
tyzacji aspiracyjnej jako metody zachowawczego leczenia wodniaków
jąder u dzieci i młodzieży. Zubowska i wsp. negatywnie ocenili skutecz-
ność punkcji nabytych wodniaków jąder bez podania środków skleroty-
zujących. Leczeni w ten sposób chłopcy wymagali w konsekwencji in-
terwencji operacyjnej [8].
U wszystkich 36 pacjentów z grupy prezentowanej w tej pracy auto-
rzy uzyskali dobry wynik leczniczy – regresję wodniaka i żaden z chłop-
ców nie wymagał leczenia operacyjnego. Skuteczność sklerotyzacji aspi-
racyjnej z wykorzystaniem, tetracyklin u mężczyzn podawana przez
różnych autorów jest wysoka i waha się od 80% do 95%. Autorzy ci zwra-
cają również uwagę na fakt, że jest to prosta, bezpieczna i tania metoda
zachowawczego leczenia wodniaków jąder możliwa do przeprowadze-
nia w warunkach ambulatoryjnych [2, 3, 4, 5, 7]. Nie brak jednak rów-
nież głosów krytycznych; Ozkan i wsp. uzyskali regresję wodniaka po
jednorazowej aspiracji i podaniu tetracykliny zaledwie u 33% swoich
pacjentów, a u pozostałych odstąpili od dalszych zabiegów z powodu
bardzo nasilonych dolegliwości bólowych [6].
Część autorów zwraca uwagę na niską skuteczność jednorazowej skle-
rotyzacji i podkreśla celowość kilkakrotnego powtarzania zabiegów w
celu uzyskania efektu leczniczego [2,3,5]. Autorzy obecnej pracy stwier-
dzili istotną statystycznie dodatnią korelację pomiędzy wielkością wod-
niaka, a liczbą punkcji wykonanych u tego samego pacjenta. U większo-
ści chłopców z wodniakami o mniejszej objętości wyleczenie uzyskano
po jednym lub “dwóch zabiegach, podczas gdy prawie wszyscy pacjenci
z wodniakami o większej objętości wymagali przeprowadzenia od trzech
do sześciu kolejnych zabiegów sklerotyzacji. Można zatem przyjąć, że
wielkość wodniaka w prezentowanej grupie pacjentów determinowała
liczbę zabiegów koniecznych do uzyskania dobrego efektu leczniczego.
Breda i wsp. stwierdzili porównywalną skuteczność sklerotyzacji z
użyciem tetracyklin i ewakuacji płynu bez podania leków, zwracając jed-
nocześnie uwagę na wyższy odsetek powikłań w grupie pacjentów le-
czonych tetracyklinami [1]. Autorzy obecnej pracy obserwowali powi-
kłanie pod postacią powiększenia jądra u 1/3 leczonych przez siebie pa-
cjentów, co pokrywa się z danymi z literatury.
Daehlin i wsp. porównując tetracyklinę i polidocanol wyżej ocenili sku-
teczność tej pierwszej, obserwując jednocześnie mniejsze dolegliwości
miejscowe po podaniu polidocanolu [2]. Dolegliwości bólowe związane
ze stosowaniem tetracykliny obserwowali z różną częstością również inni
autorzy [4-7]. W przedstawionej w obecnej pracy grupie pacjentów obser-
wowano u większości z nich (83%) występujące w pierwszej dobie po
zabiegu objawy wegetatywne: ogólne osłabienie, nudności i bóle brzu-
cha. Nasilenie objawów było zdecydowanie mniejsze lub nie występowa-
ły one wcale po kolejnych zabiegach powtarzanych u tego samego pacjen-
ta. Chociaż nie powodowały one żadnych poważniejszych następstw i
ustępowały samoistnie w ciągu 24 godzin, to w zgodnej opinii wszystkich
pacjentów uznane zostały za najbardziej dokuczliwe i nieprzyjemne ze
wszystkich objawów i powikłań towarzyszących sklerotyzacji wodniaków.
Skłoniło to autorów do podjęcia prospektywnych badań z użyciem Bupi-
wakainy i środków sklerotyzujących innych niż tetracykliną (np. polido-
canol), w celu wyeliminowania tych niekorzystnych objawów ubocznych.
Na uwagę zasługuje fakt wykorzystania przez autorów pracy bada-
nia ultrasonograficznego, pozwalającego, szczególnie w przypadku wie-
lokrotnych punkcji, uwidocznić otorbione przestrzenie płynowe i umoż-
liwiającego ich celowane nakłucie.
Objawy uboczne obserwowane w badanej grupie pacjentów i opisy-
wane w literaturze, nie obciążają w przekonaniu autorów samej metody,
która spełniła swoje zadanie kliniczne, a tylko i wyłącznie środek sklero-
tyzujący użyty w badaniach. Chociaż skuteczność lecznicza tetracykliny
okazała się być wysoka, to celowe wydaje się poszukiwanie środka skle-
rotyzującego o podobnej skuteczności, a wolnego od niepożądanych
działań ubocznych tak uciążliwych dla pacjenta.
Reasumując, autorzy polecają sklerotyzację aspiracyjną z użyciem te-
tracyklin, jako skuteczną, bezpieczną i tanią metodę nieoperacyjnego le-
czenia nabytych wodniaków jąder u chłopców.

1. [1] Breda, G., Giunta, A., Gherardi, L., Xausa, D., Silvestre, R, Tamai, A.:
2. Treatment of hydrocele; Randomised prospective study of simple aspiration and scle-
3. rotherapy with tetracycline. BY. J. Urol. 1992, 70,1, 76-77.
4. [2] Daehlin, L., Tonder, B., Kapstad, L.: Comparison of polidocanol and tetra-
5. cycline in the sclerotherapy of testicular hydrocele and epididymal cyst. Br. J. Urol.
6. 1997, 80, 3, 468-471.
7. [3] Dunaevskii, I., Gorokhov, M. E.: A comparative evaluation of surgical me-
8. thods for treating hydrocele. Urol.Nephrol.Mosk. 1990,1, 59-62.
9. [4] Musa, M. T., Fahal, A. H., el Arabi, Y. E.: Aspiration sclerotherapy for hy-
10. droceles in the tropics. Br. J. Urol. 1995, 76, 4, 488-490.
11. [5] Ovrebo, K. K., Vaage, S.: Tetracycline sclerotherapy of hydroceles and sperma-
12. toceles. Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1991,111, 26, 3171-3173.
13. [6] Ozkan, S., Bircan, K., Ozen, H.: Treatment of testicular hydrocele with tetra-
14. cycline sclerotherapy. Int. Urol. Nephrol. 1990, 2,1, 67-69.
15. [7] Sankari, B. R., Boulier, J. A., Garvin, P. J., Parra, R. O.: Sclerotherapy
16. with tetracycline for hydroceles in renal transplant patients. J. Urol. 1992,148, 4,
17. 1188-189. ? -
18. [8] Zubowska, J., Jankowski, Z., Grabowska, A.: Wyniki leczenia żylaków po-
19. wrózka nasiennego u chłopców. W ?Patologii jądra i moszny" pod red. A.
20. Borówki, Wyd. Severus, Warszawa 1996, 62-64.