english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Diagnozowanie i leczenie w przypadkach objawowej kamicy moczowej u kobiet w ciąży wiążą się z licznymi problemami. U ciężarnych nie można zastosować standardowych procedur diagnostycznych i zabiegowych ze względu na ochronę rozwijającego się płodu i konieczność uniknięcia ryzyka związanego głównie z napromienianiem. Rozpoznawanie i leczenie przypadków kamicy moczowej u ciężarnych pozostaje dużym wyzwaniem nawet w dobie nowoczesnych metod diagnostycznych i minimalnie inwazyjnych zabiegów terapeutycznych.

U ciężarnych występują zmiany, które powszechnie uważa się za sprzyjające kamicy, jednak częstość objawowej kamicy w ciąży nie jest większa niż w populacji kobiet nie będących w ciąży [1]. Ogólnie częstość występowania kamicy w ciąży ocenia się na 0,026-0,5% [2,3,4]. Poszerzenie górnych dróg moczowych w ciąży może być uwarunkowane fizjologicznie z komponentą hormonalną (relaksacyjne działanie progesteronu na mięśniówkę gładką) i mechaniczną (ucisk ciężarnej macicy) lub spowodowane obecnością kamicy.

Pierwszoplanowym postępowaniem w przypadku kolki nerkowej u ciężarnej powinno być wdrożenie leczenia zachowawczego (nawodnienie, leki przeciwbólowe, rozkurczowe, ewentualnie przeciwwymiotne, antybiotyk przy współistnieniu cech zakażenia), ponieważ u 65-84% ciężarnych z objawową kamicą dochodzi do samoistnego wydalenia złogu [5,6,7]. U pozostałych istnieją wskazania do interwencji zabiegowej.

Materiał i metoda

Od 01.1999 do 09.2005 w Klinice Urologii AM w Warszawie zabiegowo leczono jedenaście ciężarnych w wieku od 24 do 33 lat, będących w ciąży między 12. a 37. tygodniem ciąży tygodnia ciąży. Powodem hospitalizacji były nasilone dolegliwości o typie kolki nerkowej i zastój w górnych drogach moczowych. U dziesięciu kobiet na podstawie badania ultrasonograficznego rozpoznano kamicę moczowodową (ryc. 1, 2). Dane chorych i lokalizację kamieni przedstawiono w tabeli I.

Wykonano dwanaście zabiegów URS, ponieważ u jednej pacjentki konieczność interwencji chirurgicznej zaistniała dwukrotnie podczas tej samej ciąży, w 27. i 37. tygodniu. U ciężarnej, u której nie stwierdzono ultrasonograficznie obecności złogów, ureteroskopię wykonano w celu wprowadzenia pod kontrolą wzroku cewnika podwójnie zagiętego, po nieudanej próbie założenia cewnika w czasie cystoskopii.

Wskazaniem do leczenia zabiegowego we wszystkich przypadkach było utrzymywanie się dolegliwości, mimo intensywnego leczenia zachowawczego. U żadnej chorej nie obserwowano przed zabiegiem objawów septycznych.

Wyniki

URS wykonywano przy użyciu sztywnego ureterorenoskopu 7.5 F. U jednej chorej konieczne było zastosowanie giętkiego instrumentu z powodu kolankowatego zagięcia górnego odcinka moczowodu. Złogi usuwano za pomocą kleszczyków lub koszyczka, a większe kamienie (u pięciu chorych) rozbijano za pomocą litotrypsji balistycznej (elektrokinetycznej) lub lasera holmowego. Wprowadzenie instrumentu było łatwe, nawet u kobiet w ostatnich tygodniach ciąży. Nie było konieczności rozszerzania ujścia moczowodu. U dziewięciu chorych złogi usunięto doszczętnie. U chorej z kamieniem zlokalizowanym w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym złóg przemieszczono do układu kielichowo-miedniczkowego. U kobiety ze złogiem w górnym odcinku moczowodu podczas zabiegu nie stwierdzono kamienia w moczowodzie ani w miedniczce nerkowej. Widoczny był natomiast wyraźny obrzęk i zaczerwienienie ściany moczowodu w odcinku podmiedniczkowym. W czasie badania ultrasonograficznego, wykonanego w trakcie zabiegu, uwidoczniono kamień w górnym kielichu. Złóg został tam przemieszczony najprawdopodobniej pod wpływem płynu płuczącego.

Czas zabiegu nie odbiegał od średniego czasu zabiegów wykonywanych u kobiet nie będących w ciąży, i wynosił od 12 do 65 minut. U wszystkich chorych zabieg przeprowadzono bez zastosowania fluoroskopii. Podczas ureteroskopii oraz w okresie pooperacyjnym nie obserwowano żadnych powikłań urologicznych.

U chorych, u których kamienie przemieszczono do układu kielichowo-miedniczkowego, do czasu rozwiązania pozostawiono w moczowodzie cewnik podwójnie zagięty. U obu pacjentek zabieg przeprowadzono w trzecim trymestrze ciąży (w 27. i 37. tygodniu), nie było więc konieczności wymiany cewnika do czasu porodu. U trzech chorych, u których istniała pewność co do doszczętności zabiegu, nie wprowadzano stentu do moczowodu. U pozostałych kobiet, mimo doszczętności zabiegu, pozostawiano cewnik JJ czasowo (na 7-10 dni) z powodu dużego obrzęku moczowodu. U dwóch chorych cewnik usunięto wcześniej: u jednej ciężarnej - w czwartej dobie po zabiegu, ze względu na nietolerancję stentu, u drugiej - w pierwszej dobie, z powodu wysunięcia się cewnika. U jednej kobiety z nerkami gąbczastymi kamienie z moczowodu usunięto doszczętnie, ale cewnik JJ pozostawiono do końca ciąży, ponieważ liczne drobne złogi znajdowały się w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. U ciężarnej, u której nie stwierdzono obecności złogów, zaplanowano wymianę cewnika za dziewięć tygodni. Pacjentka zgłosiła się jednak przed tym terminem, po siedmiu tygodniach od zabiegu, z powodu kolki nerkowej i gorączki. Rozpoznano zakażenie układu moczowego (E. coli). Po usunięciu cewnika i wdrożeniu antybiotykoterapii (amoksycylina z kwasem klawulanowym) dolegliwości ustąpiły i do zakończenia ciąży nie zaistniała konieczność ponownego założenia cewnika JJ. U wszystkich chorych, u których pozostawiono cewnik JJ, ultrasonograficznie kontrolowano jego położenie bezpośrednio po zabiegu lub w pierwszej dobie. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Nie stwierdzono żadnych powikłań anestezjologicznych. Nie obserwowano powikłań położniczych. W dwóch zabiegach uczestniczyła położna monitorująca tętno płodu. Dziesięć kobiet urodziło o czasie zdrowe dzieci. Jeden poród odbył się przez cięcie cesarskie ze wskazań kardiologicznych, nie związanych z przeprowadzonym wcześniej zabiegiem URS. Chora, u której zabieg wykonano 08.09.2005, oczekuje na rozwiązanie.

Dyskusja

W ostatnich latach obserwujemy znaczącą zmianę poglądów na temat interwencji chirurgicznej u ciężarnych, wskazującą na coraz mniejsze ryzyko dla matki i płodu [8]. Rozszerzyły się także wskazania do wykonywania zabiegów endoskopowych i laparoskopowych u kobiet w ciąży. Jeszcze w 2001 roku Europejskie Towarzystwo Urologiczne w zaleceniach wskazywało, że ESWL, PNL, a także URS są przeciwwskazane u ciężarnych, dopuszczało wykonywanie zabiegów USR jedynie w ograniczonym zakresie przez doświadczonych urologów. Uważano, że leczenie po powikłaniach po tym zabiegu u kobiet w ciąży mogłoby stanowić zagrożenie dla płodu i dlatego preferowano metody czasowego odprowadzenia moczu na drodze drenażu wewnętrznego za pomocą cewnika JJ lub przezskórnej przetoki nerkowej i odroczenie ostatecznego zabiegu do okresu poporodowego [9,10]. Oba te zabiegi stosowano powszechnie, bez użycia fluroskopii, ponieważ zazwyczaj udaje się je wykonać pod kontrolą ultrasonograficzną [11,12]. Sposoby doraźnego odprowadzenia moczu nie są jednak wolne od powikłań. W przypadku przezskórnej przetoki nerkowej zalicza się do nich głównie krwawienie, wtórne zakażenie, przemieszczenie lub niedrożność drenu nefrostomijnego oraz dyskomfort związany z obecnością drenu. Cewnik podwójnie zagięty także nie jest w pełni komfortowy dla pacjentki, może powodować dysurię, krwiomocz i sprzyjać występującym infekcjom. U ciężarnych, ze względu na fizjologiczną hiperkalciurię i hiperurikozurię, ryzyko tworzenia inkrustacji na cewniku jest znacznie większe. Większość autorów zaleca zatem częstszą wymianę cewników, nawet co 6-8 tygodni [10]. Wytworzenie punkcyjnej przetoki nerkowej oraz wprowadzenie cewnika JJ zaliczane były do mniej inwazyjnych metod niż ureterorenoskopia. Ryzyko związane z koniecznością powtarzania tych procedur kilkakrotnie podczas ciąży może być jednak porównywalne do ryzyka związanego z ureterorenoskopią, przeprowadzaną jako pojedynczy i ostateczny zabieg.

Od 1988 roku ukazują się doniesienia o zabiegach URSL wykonywanych z powodzeniem i traktowanych jako leczenie pierwszego wyboru u ciężarnych z kamicą wymagającą interwencji chirurgicznej [13]. Największy materiał przedstawili Ulvik i wsp. (24 chore) [14] i Scarpa i wsp. (15 chorych) [15]. Dane z piśmiennictwa wskazują na dużą skuteczność i bezpieczeństwo tych zabiegów. Opisano jeden przypadek perforacji moczowodu, leczonej z powodzeniem za pomocą cewnika JJ i antybiotykoterapii oraz kilka przypadków podwyższonej ciepłoty ciała, która wystąpiła bezpośrednio po zabiegu. U większości chorych z gorączką zakażenie układu moczowego było obecne przed zabiegiem. Powikłania infekcyjne skutecznie eliminowano po wdrożeniu antybiotykoterapii. Wszystkie wymienione powikłania nie miały wpływu na dalszy przebieg ciąży i porodu.

Z powodu zmiany topografii pęcherza moczowego i dolnego odcinka moczowodu, szczególnie w trzecim trymestrze, pojawiły się obawy dotyczące zastosowania półsztywnych instrumentów [16]. Większość autorów nie opisuje jednak trudności technicznych w dotarciu ureterorenoskopem aż do wysokości miedniczki nerkowej [17,18]. Zazwyczaj nie ma też konieczności rozszerzania ujścia moczowodu, najprawdopodobniej dzięki rozkurczającemu działaniu progesteronu na mięśniówkę gładką. Niektórzy autorzy sugerują nawet, że fizjologiczne poszerzenie moczowodu ułatwia wykonanie ureteroskopii i minimalizuje konieczność kontroli fluoroskopowej podczas zabiegu [19]. W naszym materiale zabiegi wykonano z powodzeniem za pomocą sztywnego instrumentu. Użycie giętkiego ureterorenoskopu niezbędne było tylko u jednej pacjentki, z powodu kolankowatego zagięcia podmiedniczkowego odcinka moczowodu.

Podstawowym problemem w przypadku konieczności interwencji zabiegowej u ciężarnej jest zawsze określenie, jakie ryzyko określona procedura niesie dla płodu.

W większości ośrodków całkowicie unika się promieniowania jonizującego w czasie diagnozowania i leczenia ciężarnych z kamicą, ponieważ dotychczas nie oceniono jednoznacznie wpływu tego promieniowania na rozwijający się płód. Istnieją doniesienia o możliwości rozwoju nowotworów u dzieci, które były narażone na promieniowanie X w okresie płodowym. Wszystkie zabiegi URS zarówno w naszym materiale, jak i większość opisywanych w piśmiennictwie, były z powodzeniem wykonane bez użycia fluoroskopii. Uważa się, że w przypadku podejrzenia klinicznego kamicy moczowodowej i niediagnostycznego badania USG, ureterorenoskopia ma dużą wartość zarówno diagnostyczną, jak i leczniczą [17].

Zastrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa URS związane były głównie z koniecznością litotrypsji. Energia generowana przez wewnątrzustrojowe litotryptery jest trudna do zmierzenia i może stanowić nieokreślone ryzyko dla płodu. Największe zagrożenie dla płodu niesie ze sobą litotrypsja elektrohydrauliczna z powodu generowania wysokich ciśnień oraz wysokiej energii elektrycznej, która grozi perforacją moczowodu, a także może przyczynić się do wywołania porodu przedwczesnego [20]. Urządzenia do litotrypsji, wykorzystujące ultradźwięki, są bezpieczne dla otaczających tkanek, ale mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwijający się narząd słuchu płodu. W modelu in vitro nie stwierdzono wprawdzie możliwości szkodliwego wpływu dźwięków emitowanych przez urządzenia do wewnątrzustrojowej litotrypsji na narząd słuchu płodu [21], jednak litotrypsja ultradźwiękowa także nie jest zalecana u ciężarnych. Za najbezpieczniejsze uważa się litotrypsję balistyczną (kinetyczną) i kruszenie kamieni laserem holmowym [19]. Stosowanie lasera holmowego teoretycznie wiąże się z ryzykiem szkodliwego wpływu cyjanku, będącego produktem ubocznym przy litotrypsji kamieni z kwasu moczowego. Dotychczas nie stwierdzono jednak toksyczności powstającego w ten sposób cyjanku, nie podlega on wchłanianiu i jest wypłukiwany z płynem płuczącym [22].

Kolejnym problemem jest możliwość szkodliwego wpływu leków anestetycznych na rozwijający się płód, a szczególnie powstania wad wrodzonych. Zastosowanie znieczulenia wiąże się także z ryzykiem wywołania poronienia lub porodu przedwczesnego. Ze względu na możliwość teratogennego wpływu wziewnych anestetyków nie zaleca się wykonywania zabiegów w znieczuleniu ogólnym w pierwszym trymestrze ciąży. Zabieg URS może być wykonany w znieczuleniu podpajęczynówkowym w pierwszym i drugim trymestrze i w znieczuleniu ogólnym w trzecim trymestrze bez zwiększonego ryzyka poronienia lub powstania wad wrodzonych [6]. W większości publikacji URS u ciężarnych wykonywano w znieczuleniu podpajęczynówkowym. W jednej z prac, w której opisano zabiegi przeprowadzone za pomocą giętkiego instrumentu, u pięciu chorych nie było konieczności znieczulenia, a u dziesięciu kobiet zastosowano z powodzeniem neuroleptoanalgezję [15]. W analizie przeprowadzonej przez Duncana i współpracowników, obejmującej ponad 2500 ciężarnych poddanych różnym zabiegom chirurgicznym w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub przy zastosowaniu neuroleptoanalgezji, nie obserwowano zwiększonego ryzyka poronienia lub powstania wad wrodzonych (niezależnie od trymestru ciąży) [23]. Dobrostan noworodka po porodzie jest obecnie główną przesłanką braku szkodliwości zastosowanego u ciężarnej znieczulenia [24].

Nie określono jednoznacznie wskazań do monitorowania tętna płodu podczas zabiegów operacyjnych. Niektórzy autorzy uznają, że dla bezpieczeństwa płodu korzystne jest monitorowanie jego dobrostanu podczas każdego zabiegu, zwłaszcza gdy operacja jest wykonywana w ostatnim trymestrze [8]. Zabieg URS w znieczuleniu podpajęczynówkowym nie niesie ze sobą takiego ryzyka dla płodu, jak otwarta operacja z powodu ostrego schorzenia jamy brzusznej. Wydaje się jednak, że podczas zabiegu i w okresie pooperacyjnym warto okresowo kontrolować częstość tętna płodu.

Wśród przeciwwskazań do wykonania ureteroskopii u ciężarnych wymieniane są: brak wystarczającego doświadczenia (większość autorów podkreśla, że zabiegi te powinny być wykonywane wyłącznie przez doświadczonych urologów), brak odpowiedniego instrumentarium endoskopowego, złogi o średnicy powyżej 1 cm, obecność licznych złogów, stan po przeszczepieniu nerki, znaczne ryzyko powikłań w razie rozwoju zakażenia [25]. W celu wyeliminowania ryzyka zakażenia wszystkie zabiegi w Klinice Urologii AM w Warszawie przeprowadzono w osłonie antybiotykowej (amoksycylina). W przypadku zakażonego wodonercza lub objawów posocznicy ureteroskopia jest przeciwwskazana. W wymienionych sytuacjach konieczne jest ustabilizowanie stanu ciężarnej przez wytworzenie punkcyjnej przetoki nerkowej lub wprowadzenie stentu do moczowodu w trybie pilnym [20].

Podsumowanie

Do niedawna uważano, że w przypadku konieczności interwencji chirurgicznej u ciężarnych kobiet chorych na kamicę moczowodową należy czasowo odprowadzić mocz przezskórną przetoką nerkową lub przez wewnętrzny stent założony do moczowodu, a ostateczny zabieg odłożyć do czasu po porodzie. Z najnowszego przeglądu piśmiennictwa i doświadczeń autorów wynika jednak, że zabieg URS może być leczeniem pierwszego wyboru u kobiet w ciąży chorych na kamicę moczowodową, wymagającą leczenia zabiegowego.

Ureteroskopia wydaje się bezpieczną i skuteczną metodą leczenia kamicy w ciąży. Zabieg jest minimalnie inwazyjny i stwarza znikome ryzyko dla matki i płodu. Dzięki wysokiej skuteczności zabieg ten eliminuje konieczność wprowadzania i utrzymywania do końca ciąży drenów nefrostomijnych lub cewników moczowodowych oraz pozwala uniknąć powikłań z nimi związanych. Przy przeciwwskazaniach do fluoroskopii zabieg wykonywany pod kontrolą wzroku wydaje się bardziej bezpieczny niż manipulacje związane z wprowadzaniem cewnika JJ ,,na ślepo" i w wielu przypadkach pozwala uniknąć wytworzenia nefrostomii.

1. Biyani CS, Joyce AD: Urolithiasis in pregnancy. I: pathophysiology, fetal considerations and diagnosis. BJU Int 2002, 89, 811-818.
2. Drago JR, Rohner TJ Jr, Chez RA: Management of urinary calculi in pregnancy. Urology 1982, 20, 578-581.
3. Zwierzyński T: Kamica moczowa w przebiegu ciąży. Rozprawa doktorska 1971, Akademia Medyczna, Lublin, str. 82.
4. Chaliha C, Stanton SL: Urological problems in pregnancy. BJU Int 2002, 89, 469-476.
5. Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR et al: Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol 1998, 159, 365-368.
6. Riddel JV, Denstedt JD: Management of urolithiasis during pregnancy. Contemporary OB/GYN 1999, 9, 148-165.
7. Stothers L, Lee LM: Renal colic in pregnancy. J Urol 1992, 148, 1383-1387.
8. Bielecki K, Kaniewska A, Klukowski M: Ostre choroby jamy brzusznej w ciąży. Medycyna po Dyplomie, 2004, 13, 16-29.
9. Tiselius HG, Ackermann D, Alken et al: Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001, 40, 362-371.
10. Denstedt JD, Razvi H: Management of urinary calculi during pregnancy. J Urol 1992, 148, 1072-1075.
11. Kavoussi LR, Albala DM, Basler JW et al: Percutaneous management of urolithiaisis during pregnancy. J Urol 1992, 148, 1069-1071.
12. Szymański L, Salagierski M, Jeromin L: Wartość przezskórnej przetoki nerkowej w diagnostyce i leczeniu kobiet ciężarnych. Acta Clinica et Morphologica 2000, 2, 61-64.
13. Rittenberg MH, Bagley DH: Ureteroscopic diagnosis and treatment of urinary calculi during pregnancy. Urology 1988, 32, 427-428.
14. Ulvik NM, Bakke A, Hoisaeter PA: Ureterorenoscopy in pregnancy. J Urol 1995, 154, 1660-1663.
15. Scarpa RM, De Lisa A, Usai E: Diagnosis d treatment of ureteral calculi during pregnancy with rigid ureteroscopes. J Urol 1996, 155, 875-877.
16. Vest JM, Warden SS: Ureteroscopic stone manipulation during pregnancy. Urology 1990, 35, 250-252.
17. Shokeir AA, Mutabagani H: Rigid ureteroscopy in pregnant woman. Br J Urol 1998, 81, 678-681.
18. Carringer M, Swartz R, Johansson JE: Management of ureteric calculi during pregnancy by ureteroscopy and laser lithotripsy. Br J Urol 1996, 77, 17-20.
19. Waterson JD, Girvan AR, Beiko DT et al: Ureteroscopy and Holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calcul in pregnancy. Urology 2002, 60, 383-387.
20. Evans HJ, Wollin TA: The management of urinary calculi in pregnancy. Curr Opin Urol 2001, 11, 379-384.
21. Karlsen SJ: Measurement of sound emission by endoscopic lithotripters: a in vitro study and theoretical estimation of risk of hearing loss in a fetus. J Endourol 2001, 15, 821-826.
22. Teichman JM, Champion PC, Wollin TA, Denstedt JD: Holmium: YAG lithotripsy of uric acid calculi. J Urol 1998, 160, 2130-2132.
23. Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, Greer N: Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthesiology 1986, 64, 790-794.
24. Littelford J: Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review. Can J Anaesth 2004, 51, 586-609.
25. Biyani CS, Joyce AD: Urolithiasis in pregnancy. II: management. BJU Int 2002, 89, 819-823.

Ewa Bres-Niewada
Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa
tel. 0 601 360 639
ebres@amwaw.edu.pl