PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ześlizgowa przepuklina mosznowa z zawartością ściany pęcherza moczowego z lewostronnym poszerzeniem miedniczki nerkowej i moczowodu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/2.

autorzy

Dariusz Krzemiński, Marcin Szepietowski, Dariusz Nalej, Andrzej Lemański
Oddział Urologii ZOZ w Żyrardowie

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, przepuklina mosznowa, leczenie operacyjne

streszczenie

Przedstawiono chorego z ześlizgową przepukliną mosznową z zawartością ściany pęcherza moczowego znacznych rozmiarów. Chorego poddano operacji, wykonując rozległą resekcję pęcherza moczowego i plastykę kanału pachwinowego sposobem Lichtensteina. Przebieg po operacji był niepowikłany, uzyskano ustąpienie dolegliwości i normalizację parametrów mikcji. Wynik pooperacyjny oceniono jako bardzo dobry.

Wprowadzenie

Ześlizgowa przepuklina mosznowa z zawartością ściany pęcherza moczowego (ZPMP) jest niezwykle rzadko spotykanym schorzeniem (0,5-3% przypadków przepuklin pachwinowych, [1,2,3]. Przeważają jednak przepukliny niewielkich rozmiarów, rozpoznawane zwykle śródoperacyjnie, które nie mają istotnego znaczenia klinicznego [4]. Natomiast masywne przepukliny mosznowe występują niezwykle rzadko. Dotychczas w piśmiennictwie światowym opisano zaledwie od 70 do 100 przypadków tej choroby [3,5]. Do wyjątkowych rzadkości należą ZPMP współistniejące z obustronnym lub jednostronnym wodonerczem, w skrajnych przypadkach prowadzącym do niewydolności nerek. [6,7]. Powszechnie uważa się, że predysponowani do zachorowania na tę rzadką chorobę są mężczyźni powyżej 50. roku życia, często otyli, zgłaszający dolegliwości związane z obecnością przeszkody podpęcherzowej [8] lub chorzy po przebytych licznych operacjach w obrębie jamy brzusznej [9,10,11].

Opis przypadku

Chory W. J., lat 62 (nr historii choroby 8314/05), został przyjęty na oddział z powodu podejrzenia lewostronnej ZPMP. Wstępne rozpoznanie postawiono na podstawie dolegliwości, jakie zgłaszał, i badania przedmiotowego. Chory od ponad pół roku skarżył się na ból w lewej okolicy pachwinowej promieniujący do uda, częstomocz, okresowe oddawanie moczu kroplami i uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego. Objawem naprowadzającym na rozpoznanie było zmniejszanie się rozmiarów lewej połowy moszny zaraz po oddaniu moczu. Przed kilku laty chory przebył operację przepukliny pachwinowej ześlizgowej po stronie lewej, powikłanej uszkodzeniem jelita grubego zaopatrzonej wykonanym doraźnie dwulufowym odbytem sztucznym. Po odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego przez kilka lat czuł się dobrze, nie zgłaszając jakichkolwiek dolegliwości ze strony układu moczowego i pokarmowego. Przed przyjęciem na oddział wykonano badanie USG jamy brzusznej, gruczołu krokowego i moszny. Stwierdzono lewostronne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego z widocznym poszerzonym górnym odcinkiem moczowodu i brak w typowym miejscu obrazu pęcherza moczowego.

Badaniem USG stercza wykonanym głowicą transrektalną stwierdzono: gruczoł krokowy o prawidłowej echostrukturze i wymiarach 42,5 x 32,8 x 33 mm. USG moszny wykazało obecność znacznej objętości płynu z jądrem położonym poza jego strefą. Podczas pobytu na oddziale urologii w Żyrardowie wykonano szereg badań potwierdzających rozpoznanie i pozwalających na zaplanowanie zakresu operacji. Urografia: kształt, wielkość, położenie nerek - prawidłowe. Wydzielanie obustronne, jednoczasowe. Układ kielichowo-miedniczkowy nerki prawej nieposzerzony, moczowód po tej stronie widoczny fragmentarycznie z przemieszczeniem jego dolnego odcinka na stronę lewą. Układ kielichowo-miedniczkowy nerki lewej wyraźnie poszerzony, moczowód lewy znacznie poszerzony na całym przebiegu. Pęcherz moczowy śladowo zakontrastowany moczem cieniującym. (ryc. 1). Cystografia wstępująca: uzyskano obraz ześlizgowej przepukliny mosznowej z zawartością ściany pęcherza moczowego po stronie lewej. Założono zacisk prąciowy Cunninghama (widoczny na zdjęciu) w obawie przed spontanicznym oddaniem moczu (ryc. 2). Uroflowmetria: mikcja przerywana, Qmax 11 ml/sek. Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego.

Cięciem pachwinowym przedłużonym na mosznę odsłonięto kanał pachwinowy i wypreparowano worek przepukliny mosznowej wraz z zawartością ściany pęcherza moczowego. Jądro wraz z powrózkiem nasiennym usunięto, podwiązując go na wysokości pierścienia pachwinowego wewnętrznego. Pęcherz moczowy o pełnej grubości ściany przecięto na szczycie worka, sprawdzono jego zawartość i dokonano rozległej resekcji. Następnie zeszyto szczelnie pojedyńczymi szwami, jednowarstwowo pozostawiając założony przez cewkę cewnik Foleya 18F. Wykonano plastykę kanału pachwinowego metodą beznapięciową Lichtensteina, wszywając siatkę propylenową między mięśniem skośnym wewnętrznym, wzgórkiem łonowym i więzadłem pachwinowym. Przebieg po operacji był niepowikłany, cewnik z pęcherza usunięto w ósmej dobie. W wyniku leczenia uzyskano ustąpienie dolegliwości bólowych, normalizację parametrów mikcji (uroflowmetria Qmax 21 ml/sek) oraz prawidłowy wynik badania bakteriologicznego moczu. Obraz cystografii wstępującej wykonanej miesiąc po operacji przedstawiono na rycinie 3. Stwierdzono prawidłowy kształt, położenie i pojemność pęcherza moczowego. Badaniem ultrasonograficznym stwierdzono ustąpienie objawów zastoju moczu w lewym układzie kielichowo-miedniczkowym (ryc. 4).

Dyskusja

ZPMP już od dawna jest znaną jednostką chorobową, albowiem po raz pierwszy została opisana w XVI w. przez Feliksa Plattera [3]. Dotychczas opublikowano prace na temat około stu przypadków. Choroba ta najczęściej dotyka mężczyzn w wieku ponad 50 lat i dotyczy przeważnie strony prawej.

Rozpoznanie przedoperacyjne dużych przepuklin nie powinno nastręczać trudności, ponieważ dolegliwości, jakie zgłasza chory, niemal od razu naprowadzają na rozpoznanie, a badania dodatkowe, takie jak USG, urografia i cystografia służą tylko ocenie całego układu moczowego, pozwalając na zaplanowanie zakresu operacji.

Do prawdopodobnych przyczyn powstawania ZPMP można zaliczyć:

1. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego w wyniku przeszkody podpęcherzowej [1,3,8].

2. Zmniejszenie napięcia mięśniówki pęcherza moczowego, np. w przypadku dużego uchyłka pęcherza, otyłości, przepukliny ześlizgowej [3].

3. Przebyte liczne operacje brzuszne, np. przebiegające z zakażeniem rany operacyjnej, utratą naturalnego umocowania pęcherza, rozejściem spojenia łonowego, użyciem sieci do wypełnienia martwej przestrzeni [9,10,11].

W opisanym przypadku prawdopodobną przyczyną powstania ZPMP było osłabienie powłok jamy brzusznej w wyniku rozległych operacji brzusznych z utratą naturalnego umocowania pęcherza moczowego. Za potwierdzeniem tej tezy przemawiają wyniki badań, wykluczające obecność przeszkody podpęcherzowej i wyraźna poprawa po operacji w zakresie oddawania moczu, prawidłowy wynik uroflowmetrii i badania bakteriologicznego moczu.

Dla potwierdzenia rozpoznania i zaplanowania zakresu operacji zasadnicze znaczenie miała cystografia wstępująca [9,11]. Dlatego naszym zdaniem winna być ona badaniem rutynowym przy diagnozowaniu przepukliny mosznowej z pęcherza moczowego. Leczenie operacyjne, polegające na resekcji ściany pęcherza i plastyce kanału pachwinowego z użyciem siatki propylenowej, jest leczeniem z wyboru [3,5]. Zakres resekcji ściany pęcherza moczowego powinien być natomiast uzależniony od wielkości, lokalizacji, szerokości wrót przepukliny pęcherzowej, grubości jej ściany i pojemności pozostałej części pęcherza moczowego. W uzasadnionych przypadkach oprócz operacji zasadniczej należy również usunąć istniejącą przeszkodę podpęcherzową. U ludzi w podeszłym wieku, otyłych i obciążonych internistycznie wskazane jest także usunięcie jądra i wzmocnienie powłok materiałem alloplastycznym. Taka sytuacja miała właśnie miejsce w opisanym przez nas przypadku.

piśmiennictwo

  1. Conde Sanchez JM, Espinosa Olmedo J, Salazar Murillo R: Giant inguino-scrotal hernia of the bladder. Clinical case and review of the literature. Actas Urol Esp 2001, 25, 315-319.
  2. Pasquale MD, Shabahang M, Evans SR: Obstructive uropathy secondary to massive in-guinoscrotal bladder herniation. J Urol 1993, 150, 1906-1908.
  3. Zajączkowski T: Mosznowa przepuklina pęcherza moczowego. Urol Pol 2004, 3, 85-88.
  4. Manikandan R, Burke Y, Srirangam SJ, Collins GN: Vesicocutaneous fistula: an unusual comlication of inguinoscrotal hernia. Int J Urol 2003, 10, 667-668.
  5. Thompson JE Jr, Taylor JB, Nazarian N, Bennion RS: Massive inguinal scrotal bladder hernias: a review of the literature with 2 new cases. J Urol 1986, 135, 1299-1301.
  6. Wagner AA, Arcand P, Bamberger MH: Acute renal failure resulting from huge inguinal bladder hernia. Urology 2004, 64, 156-157.
  7. Herranz Fernandez LM, Jimenez Galvez M, Arellano Ganan R, Pereira Sanz I: Bilateral ob-structive uropathy secondary to inguinoscrotal bladder hernia. Actas Rrol Esp 2002, 26, 306-309.
  8. Hisamatsu E, Sekido N, Tsutsumi M, Ishikawa S: A case of a large inguinoscrotal bladder hernia secondary to benign prostatic obstruction. Hinyokika Kiyo 2005, 51, 393-397.
  9. Fantl JA, Krebs HB, Dunn IJ: Incisional bladder hernia and urinary incontinence: report of threecases. Obstet Gynecol 1985, 65, 74-77.
  10. Lenzi R, Selli C, Stomaci N, Barbagli G: Bladder herniation after transpubic urethroplasty. J Urol 1983, 130, 778-780.
  11. Schulze KA, Wettlaufer JN: Ventral bladder hernia following Marshall-Marschetti-Krantz procedure for stress urinary incontinence. Urology 1986, 28, 114-116.

adres autorów

Dariusz Krzemiński
ul. Orlika 48 B
96-300 Żyrardów
tel. (046) 856 21 51; 0602 298 750
dkrzeminski@poczta.onet.pl