Coraz liczniejsza staje się grupa ludzi, którzy przekroczyli 70 rok życia. Wzrost liczby pacjentów tej grupy wieku obserwuje się zwłaszcza w oddziałach urologicznych. W oparciu o materiał chorych oddziału urologicznego w Toruniu pragniemy przedstawić grupę chorych po siedemdziesiątym roku życia, oraz przeprowadzić próbę analizy leczenia tych chorych.
Materiał
W okresie od 1974 do 1977 roku leczono w oddziale urologicznym w Toruniu 373 chorych, którzy przekroczyli 70 rok życia. Stanowili oni 13,26% ogółu leczonych w tym okresie chorych. Wyraźną przewagę stanowili mężczyźni (344). Połowa chorych (51,74%) została poddana zabiegom operacyjnym. U pozostałych wykonywano zabiegi endoskopowe (E-resekcję lub E-koagulację przezcewkową guzów pęcherza), biopsję stercza przez krocze lub zastosowano leczenie zachowawcze.
W tabeli I przedstawiono choroby urologiczne stwierdzone u naszych chorych. Największą grupę stanowili chorzy z gruczolakiem stercza (52,55 %) oraz guzami złośliwymi narządu moczowo-plciowego (26,00%). Mały procent (11,26%) stanowili chorzy zakwalifikowani do grupy zapaleń. Wynika to z faktu, iż do tej grupy nie zaliczono zapaleń towarzyszących kamicy, guzom pęcherza czy gruczolakowi stercza. Zakażony mocz stwierdzano w czasie leczenia w oddziale u 197 chorych (52,81 %). Byli to chorzy poddawani zabiegom endo-skopowym oraz operacji gruczolaka stercza. Prawdopodobnie zakażenie wystąpiło dopiero w oddziale w wyniku zabiegów endoskopowych i cewnikowania.
Do rubryki kamica nie wliczono kamicy pęcherza moczowego towarzyszącej przeszkodzie podpęcherzo-wej. Pomimo, że u pacjentów po 70 roku życia kumulują się czynniki predysponujące tworzenie złogów w nerkach (zastój, zaburzenia wodno elektrolitowe, zaburzenia przemiany materii), liczba takich chorych wynosi zaledwie 5,90%. Do rubryki „obserwacja" zaliczono tych chorych, u których rozpoznanie nie zostało ustalone, ale również nie znajdowaliśmy u nich żadnej z wymienionych w tabeli 1 chorób. Urazów narządu moczowego wśród chorych po siedemdziesiątce nie notowaliśmy.
Guzy złośliwe narządu moczowo-płciowego przedstawiono w tabeli II, uwzględniając wiek chorych. Największą grupę stanowią guzy pęcherza (59,79%) oraz raki gruczołu krokowego (28,86%). Pozostałe nowotwory złośliwe po 70 roku życia występowały znacznie rzadziej i stanowiły bardzo mały procent. Prawie dziewięciokrotnie częściej spotykaliśmy guzy złośliwe pomiędzy 70 a 80 rokiem życia.
W tabeli III przedstawiliśmy chorych uwzględniając ich stan w chwili przyjęcia do leczenia. Dobry stan zdrowia, często charakterystyczny dla niższego wieku kalendarzowego, stwierdzono u 2/3 pacjentów (70,24 %). Stan zdrowia 1/3 chorych był zredukowany lub zły. Ich stan zdrowia był daleko gorszy niż zwykle w tym wieku i stwarzał ryzykowne sytuacje w leczeniu operacyjnym.
W tabeli IV, omawiającej wyniki leczenia chorych, którzy przekroczyli 70 rok życia, wyłączono guzy złośliwe narządu moczowo-płciowego. Zaledwie u 1/5 chorych (18,84%) leczenie nie dało spodziewanych wyników, natomiast u 4/5 chorych (81,16%) stwierdziliśmy wyleczenie lub poprawę. Wyłączyliśmy z tabeli chorych z nowotworami złośliwymi narządu moczowo-płciowego, ponieważ po krótkotrwałej poprawie często występowało u nich pogorszenie i chorzy ci powracali do leczenia.
Omówienie
Kwalifikując chorych do leczenia operacyjnego kierowaliśmy się bardziej oceną biologiczną niż kalendarzową. Oceniając stan chorego jako zredukowany lub zły, braliśmy również pod uwagę ryzyko leczenia operacyjnego spowodowane dodatkowymi chorobami. Przeważały zaburzenia sercowo-naczyniowe, nieco rzadziej stwierdzaliśmy niedomogę oddechową, cukrzycę a czasami zaawansowaną sklerozę mózgu.
U 109 chorych (29,22%) korzystaliśmy z konsultacji internisty. Większość konsultowanych chorych wymagała'przed zabiegiem podania leków poprawiających krążenie i oddech, wyrównania cukrzycy i zaburzeń wodno-elektrolitowych czy białkowych. Przedłużało to pobyt chorego w szpitalu, a okres przedope-racyjny często przekraczał ilość dni pobytu po operacji. Współpraca z internistą pozwoliła na zmniejszenie ryzyka operacyjnego u chorych obciążonych dodatkowymi chorobami. Odstępowaliśmy od zabiegu lub odkładaliśmy go na późniejszy termin tylko wówczas, kiedy istniały dwa lub więcej przeciwskazań równocześnie.
U chorych po siedemdziesiątce często stwierdzaliśmy objawy kliniczne nieproporcjonalne do zmian patologicznych w czasie zabiegu. W wywiadzie brakowało często subiektywnych objawów zapalenia dróg moczowych. Uderzająca była skąpość objawów kamicy nerkowej, a pasaż złogu czasami odbywał się zupełnie bezboleśnie. Zaburzenia w oddawaniu moczu uważane były przez naszych chorych za stan zależny od wieku, a subiektywne dane o sposobie oddawania moczu były niezgodne z badaniem uroflowometrycznym.Dopiero rozwinięte, manifestujące się wyraźnie objawy chorobowe powodowały, że chorzy ci szukali pomocy lekarskiej. Skąpość objawów utrudniała u niektórych chorych rozpoznanie. Dlatego nieodzowne stają się badania podstawowe pozwalające na ocenę wydolności krążenia, oddechu, nerek i wątroby. Zawsze wykonujemy urografię (często ifuzyjną), kontrolujemy poziom elektrolitów w surowicy krwi, mocznika i kreatyniny.
Stwierdziliśmy, że chorzy z nie-zakażonym moczem, po zabiegach endoskopowych czy ustaleniu cewnika, mieli znamienną bakteriurię. Łączymy zatem zabiegi endoskopowe tak aby w jednym badaniu wykonać kilka czynności (wycinek i E-koagu-lacja guza pęcherza). Staramy się mieć na uwadze fakt, że spowodowane wiekiem zmiany w nerkach i drogach moczowych (czynnościowe i morfologiczne) mogą się powiększyć przez proces chorobowy i prowadzić do dekompensacji.
Postępy w przygotowaniu do operacji i technika znieczulania zmniejszyły ryzyko nawet dużych zabiegów u chorych po 70 roku życia. Nowoczesna anestezjologia ma istotny udział w unikaniu pooperacyjnych powikłań. Dzięki możliwości wyboru optymalnego postępowania możliwe są dzisiaj zabiegi mogące zapewnić życiową egzystencję chorym obciążonym dodatkowymi chorobami.
W leczeniu pooperacyjnym, obok poprawienia stanu krążenia i oddechu, duże znaczenie ma wyrównanie bilansu wodnego, elektrolitowego i białkowego. Zwłaszcza wyrównanie bilansu białkowego ma szczególne znaczenie dla gojenia się rany. Ćwiczenia ruchowe w łóżku poprawiają wentylację płuc, a stosowane natychmiast po operacji ruchy bierne i/lub czynne są dobrą profilaktyką zakrzepowo-zatorową. Antybiotyki stosujemy jedynie wówczas, jeżeli przed lub w czasie operacji stwierdzono zakażenie. Stosujemy leczenie celowane, jeżeli posiewy były dodatnie lub pierwotnie niecelowane ze zmianą leku po uzyskaniu posiewu.
Wyłączając chorych z nowotworami złośliwymi układu moczowo--płciowego, dobry wynik leczenia uzyskaliśmy u 81,16% chorych. Uważamy, że ryzyko leczenia operacyjnego chorych po 70 roku życia jest usprawiedliwione. Jest to często jedyna droga zapewniająca trwałe wyleczenie.
Śmiertelność wśród naszych chorych wynosi 1,86%. W wyłączonych z tabeli guzach narządu moczowo--płciowego wynosiła ona 3,09%. Nie jest ona większą w porównaniu ze statystykami innych autorów. Przyczyną zgonów były choroby towarzyszące, jak niewydolność krążenia, zawał mięśnia sercowego, powikłania cukrzycy i nadciśnienie. Podstawowe choroby urologiczne nie zajmowały pierwszego miejsca w przyczynach zgonów po operacjach urologicznych Odnosimy wrażenie, że ryzyko operacyjne byłoby mniejsze gdyby, jak to często miało miejsce, stan chorego nie stanowił natychmiastowych wska zań do zabiegu, a dopuszczał przy gotowanie chorego. Możliwe to jest jedynie wówczas kiedy pacjenci po siedemdziesiątce będą wcześniej kie rowani do leczenia.
dr med. Lesław Steinmetz
ul. Kościuszki 11D m. 4
87-100 Toruń