PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Pacjent po siedemdziesiątce w oddziale urologicznym
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/3.

autorzy

Lesław Steinmetz, Janusz Filipiak, Wojciech Papesz
Oddział Urologiczny Z.O.Z. im. M. Kopernika w Toruniu
Ordynator: dr med. L. Steinmetz

streszczenie

Przedstawiono 373 chorych po siedemdziesiątym roku życia leczonych w oddziale uro­logicznym w Toruniu od 1974 do 1977 r. Stanowili oni 13,26"',, ogółu leczonych w tym okresie chorych. Gruczolak stercza stanowi/ 52,54%, guzy złośliwe narządu moczowo--plciowego 26,00%, zapalenia 11,26%, kamica 5,90%,, mocznica 0,80%, obserwacja 3,48%. W kwalifikowaniu do operacji kierowano się wiekiem biologicznym a nie ka­lendarzowym. U 70,24% chorych stan zdrowia w chwili przyjęcia byl dobry lub odpo­wiedni do wieku, u 23,05% zredukowany, u 6,70% zły. Zwrócono uwagę na pewne różnice objawów i diagnostyki oraz potrzebę współpracy z internistą. Po wyłączeniu guzów złośliwych narządu moczowo-płciowego u 276 chorych uzyskano wyleczenie lub poprawę w 81,16%.Nie uzyskano poprawy w 14,49%, pogorszenie wystąpiło u 2,54% chorych. Zmarło w czasie leczenia l,81% chorych. Wśród przyczyn zgonów na pierw­szym miejscu stwierdzono powikłania z powodu chorób towarzyszących.

Coraz liczniejsza staje się grupa ludzi, którzy przekroczyli 70 rok życia. Wzrost liczby pacjentów tej grupy wieku obserwuje się zwłaszcza w oddziałach urologicznych. W opar­ciu o materiał chorych oddziału uro­logicznego w Toruniu pragniemy przedstawić grupę chorych po sie­demdziesiątym roku życia, oraz prze­prowadzić próbę analizy leczenia tych chorych.

Materiał

W okresie od 1974 do 1977 roku leczono w oddziale urologicznym w Toruniu 373 chorych, którzy prze­kroczyli 70 rok życia. Stanowili oni 13,26% ogółu leczonych w tym ok­resie chorych. Wyraźną przewagę sta­nowili mężczyźni (344). Połowa cho­rych (51,74%) została poddana za­biegom operacyjnym. U pozostałych wykonywano zabiegi endoskopowe (E-resekcję lub E-koagulację przezcewkową guzów pęcherza), biopsję stercza przez krocze lub zastosowano leczenie zachowawcze.

W tabeli I przedstawiono choroby urologiczne stwierdzone u naszych chorych. Największą grupę stano­wili chorzy z gruczolakiem stercza (52,55 %) oraz guzami złośliwymi narządu moczowo-plciowego (26,00%). Mały procent (11,26%) stanowili cho­rzy zakwalifikowani do grupy za­paleń. Wynika to z faktu, iż do tej grupy nie zaliczono zapaleń towarzy­szących kamicy, guzom pęcherza czy gruczolakowi stercza. Zakażony mocz stwierdzano w czasie leczenia w od­dziale u 197 chorych (52,81 %). Byli to chorzy poddawani zabiegom endo-skopowym oraz operacji gruczolaka stercza. Prawdopodobnie zakażenie wystąpiło dopiero w oddziale w wy­niku zabiegów endoskopowych i cew­nikowania.

Do rubryki kamica nie wliczono kamicy pęcherza moczowego towa­rzyszącej przeszkodzie podpęcherzo-wej. Pomimo, że u pacjentów po 70 roku życia kumulują się czynniki predysponujące tworzenie złogów w nerkach (zastój, zaburzenia wodno elektrolitowe, zaburzenia przemiany materii), liczba takich chorych wynosi zaledwie 5,90%. Do rubryki „ob­serwacja" zaliczono tych chorych, u których rozpoznanie nie zostało ustalone, ale również nie znajdowa­liśmy u nich żadnej z wymienionych w tabeli 1 chorób. Urazów narządu moczowego wśród chorych po sie­demdziesiątce nie notowaliśmy.

Guzy złośliwe narządu moczowo-płciowego przedstawiono w tabeli II, uwzględniając wiek chorych. Naj­większą grupę stanowią guzy pęcherza (59,79%) oraz raki gruczołu kroko­wego (28,86%). Pozostałe nowotwory złośliwe po 70 roku życia występo­wały znacznie rzadziej i stanowiły bardzo mały procent. Prawie dziewięciokrotnie częściej spotykaliśmy guzy złośliwe pomiędzy 70 a 80 ro­kiem życia.

W tabeli III przedstawiliśmy cho­rych uwzględniając ich stan w chwili przyjęcia do leczenia. Dobry stan zdrowia, często charakterystyczny dla niższego wieku kalendarzowego, stwierdzono u 2/3 pacjentów (70,24 %). Stan zdrowia 1/3 chorych był zre­dukowany lub zły. Ich stan zdrowia był daleko gorszy niż zwykle w tym wieku i stwarzał ryzykowne sytuacje w leczeniu operacyjnym.

W tabeli IV, omawiającej wyniki leczenia chorych, którzy przekroczyli 70 rok życia, wyłączono guzy złośliwe narządu moczowo-płciowego. Za­ledwie u 1/5 chorych (18,84%) le­czenie nie dało spodziewanych wy­ników, natomiast u 4/5 chorych (81,16%) stwierdziliśmy wyleczenie lub poprawę. Wyłączyliśmy z tabeli chorych z nowotworami złośliwymi narządu moczowo-płciowego, ponieważ po krótkotrwałej poprawie często występowało u nich pogorsze­nie i chorzy ci powracali do leczenia.

Omówienie

Kwalifikując chorych do leczenia operacyjnego kierowaliśmy się bar­dziej oceną biologiczną niż kalenda­rzową. Oceniając stan chorego jako zredukowany lub zły, braliśmy rów­nież pod uwagę ryzyko leczenia ope­racyjnego spowodowane dodatkowy­mi chorobami. Przeważały zaburzenia sercowo-naczyniowe, nieco rzadziej stwierdzaliśmy niedomogę oddecho­wą, cukrzycę a czasami zaawanso­waną sklerozę mózgu.

U 109 chorych (29,22%) korzystaliśmy z konsultacji internisty. Wię­kszość konsultowanych chorych wy­magała'przed zabiegiem podania le­ków poprawiających krążenie i od­dech, wyrównania cukrzycy i zabu­rzeń wodno-elektrolitowych czy biał­kowych. Przedłużało to pobyt cho­rego w szpitalu, a okres przedope-racyjny często przekraczał ilość dni pobytu po operacji. Współpraca z in­ternistą pozwoliła na zmniejszenie ry­zyka operacyjnego u chorych ob­ciążonych dodatkowymi chorobami. Odstępowaliśmy od zabiegu lub od­kładaliśmy go na późniejszy termin tylko wówczas, kiedy istniały dwa lub więcej przeciwskazań równocześnie.

U chorych po siedemdziesiątce czę­sto stwierdzaliśmy objawy kliniczne nieproporcjonalne do zmian patolo­gicznych w czasie zabiegu. W wy­wiadzie brakowało często subiektyw­nych objawów zapalenia dróg mo­czowych. Uderzająca była skąpość objawów kamicy nerkowej, a pasaż złogu czasami odbywał się zupełnie bezboleśnie. Zaburzenia w oddawaniu moczu uważane były przez naszych chorych za stan zależny od wieku, a subiektywne dane o sposobie od­dawania moczu były niezgodne z ba­daniem uroflowometrycznym.Dopiero rozwinięte, manifestujące się wyraźnie objawy chorobowe powodowały, że chorzy ci szukali pomocy lekarskiej. Skąpość objawów utrudniała u nie­których chorych rozpoznanie. Dla­tego nieodzowne stają się badania podstawowe pozwalające na ocenę wydolności krążenia, oddechu, nerek i wątroby. Zawsze wykonujemy uro­grafię (często ifuzyjną), kontrolujemy poziom elektrolitów w surowicy krwi, mocznika i kreatyniny.

Stwierdziliśmy, że chorzy z nie-zakażonym moczem, po zabiegach endoskopowych czy ustaleniu cew­nika, mieli znamienną bakteriurię. Łączymy zatem zabiegi endoskopowe tak aby w jednym badaniu wykonać kilka czynności (wycinek i E-koagu-lacja guza pęcherza). Staramy się mieć na uwadze fakt, że spowodowane wiekiem zmiany w nerkach i drogach moczowych (czynnościowe i morfolo­giczne) mogą się powiększyć przez proces chorobowy i prowadzić do dekompensacji.

Postępy w przygotowaniu do ope­racji i technika znieczulania zmniej­szyły ryzyko nawet dużych zabiegów u chorych po 70 roku życia. No­woczesna anestezjologia ma istotny udział w unikaniu pooperacyjnych powikłań. Dzięki możliwości wyboru optymalnego postępowania możliwe są dzisiaj zabiegi mogące zapewnić życiową egzystencję chorym obcią­żonym dodatkowymi chorobami.

W leczeniu pooperacyjnym, obok poprawienia stanu krążenia i od­dechu, duże znaczenie ma wyrów­nanie bilansu wodnego, elektrolito­wego i białkowego. Zwłaszcza wy­równanie bilansu białkowego ma szczególne znaczenie dla gojenia się rany. Ćwiczenia ruchowe w łóżku po­prawiają wentylację płuc, a stosowane natychmiast po operacji ruchy bierne i/lub czynne są dobrą profilaktyką zakrzepowo-zatorową. Antybiotyki stosujemy jedynie wówczas, jeżeli przed lub w czasie operacji stwier­dzono zakażenie. Stosujemy leczenie celowane, jeżeli posiewy były do­datnie lub pierwotnie niecelowane ze zmianą leku po uzyskaniu posiewu.

Wyłączając chorych z nowotwo­rami złośliwymi układu moczowo--płciowego, dobry wynik leczenia uzy­skaliśmy u 81,16% chorych. Uważa­my, że ryzyko leczenia operacyjnego chorych po 70 roku życia jest uspra­wiedliwione. Jest to często jedyna droga zapewniająca trwałe wylecze­nie.

Śmiertelność wśród naszych cho­rych wynosi 1,86%. W wyłączonych z tabeli guzach narządu moczowo--płciowego wynosiła ona 3,09%. Nie jest ona większą w porównaniu ze statystykami innych autorów. Przy­czyną zgonów były choroby towa­rzyszące, jak niewydolność krążenia, zawał mięśnia sercowego, powikłania cukrzycy i nadciśnienie. Podstawowe choroby urologiczne nie zajmowały pierwszego miejsca w przyczynach zgonów po operacjach urologicznych Odnosimy wrażenie, że ryzyko ope­racyjne byłoby mniejsze gdyby, jak to często miało miejsce, stan chorego nie stanowił natychmiastowych wska zań do zabiegu, a dopuszczał przy gotowanie chorego. Możliwe to jest jedynie wówczas kiedy pacjenci po siedemdziesiątce będą wcześniej kie rowani do leczenia.

piśmiennictwo

  1. Jonas Z.: Leczenie operacyjne chorych po 60 roku życia. Pol. Przeg. Chir., 1962, 34, 1, 37.
  2. MazurekL.: Geriatria. PZWL, 1971.
  3. Paliwoda T.: Wyniki operacyjne leczenia osób po 60 roku życia. Pol. Przeg. Chir., 1959, 4, 377.
  4. Pelc T.: Proces starzenia się z punktu widzenia urologa. Probl. Lek., 1969, 8, 2, 237.
  5. Tirlich W.: Die Geriatrie in der Urologie. Zeitsch. Urol., 1974, 12, 941.
  6. Płoch R.: Niektóre problemy przedoperacyjne i pooperacyjne u chorych z gruczolakiem stercza. Pol. Przeg. Chir., 1968, 40, 4a, 461.
  7. Vahl-ensieck W.: Der altere Mensch in der Urologie. Scriptum Geriatricum. 1976, 217.
  8. Zabiocki W.: W sprawie leczenia starego człowieka — na podstawie materiału urologicznego Centralnego Szpitala Klinicznego MSW. Probl. Lek. 1969, 8, 3, 519.

adres autorów

dr med. Lesław Steinmetz
ul. Kościuszki 11D m. 4
87-100 Toruń