english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rak pęcherza moczowego stanowi poważny problem urologiczny i on­kologiczny. Zachorowalność w Pol­sce wg danych Instytutu Onkologii w Warszawie w latach 1963—1972 wynosiła 9,6% dla mężczyzn i 3,5% dla kobiet w odniesieniu do 100 000 mieszkańców.

Rak pęcherza moczowego stanowi około 3% wszystkich nowotworów. Występuje w każdym wieku, najczęś­ciej jednak między 55 a 70 rokiem życia (około 80%), rzadko poniżej 40 roku życia. Wyjątek stanowią pracownicy stykający się z barwni­kami anilinowymi, u których rak pęcherza moczowego występuje 15 razy częściej w stosunku do pozostałej ludności. Jest to choroba wys­tępująca przede wszystkim u męż­czyzn — 4 razy częściej niż u kobiet (1, 3).

Nowotwory w pęcherzu moczowym najczęściej bywają umiejscowione w okolicy trójkąta (około 50%), bocz­nych ścian pęcherza moczowego, a także w najbliższym sąsiedztwie ujść

pęcherzowych moczowodów. Pod względem patomorfologicznym naj­częściej występującym typem raka pęcherza jest carcinoma urotheliale. Z innych postaci występujących rza­dziej to carcinoma anaplasticum, car­cinoma planoepitholiale, papilloma in carcinoma vertens, rhabdomyosarcoma (1)

Do grupy nowotworów złośliwych zalicza się również brodawczak!, które mimo łagodnej budowy histologicznej mogą wykazywać kliniczne cechy złoś­liwości. Wiąże się to głównie z tym, że: 1) nie można z całą pewnością określić, który brodawczak jest na­prawdę łagodny, 2) około 50% „ła­godnych" brodawczaków daje wzno­wę, 3) około 75 % chorych z brodaw-czakiem pęcherza moczowego wyma­ga ostrej interwencji, 4) olbrzymią większość materiału badanego histo-patologicznie stanowią wycinki biop-syjne, dlatego też nakłuta część guza może nie odzwierciedlać jego praw­dziwego charakteru. Zasadnicze metody leczenia guzów pęcherza moczowego to leczenie chi­rurgiczne i radioterapia. Obie te metody nie stanowią metod konku­rencyjnych, ale wzajemnie się uzu­pełniają (2, 4). Z faktu tego wynika potrzeba ścisłej współpracy między urologiem i radioterapeutą.

W Klinice Urologicznej AM w Poznaniu w latach 1971—1976 le­czono 142 chorych z powodu no­wotworów złośliwych pęcherza mo­czowego, w tym 122 mężczyzn i 20 kobiet. Elektrokoagulację przezcew­kową wykonano 4-krotnie (a wska­zaniem do tego było krwawienie z guza). Brak możliwości użycia elektroresektora ogranicza stosowanie leczenia przezcewkowego w guzach pęcherza moczowego. Operowano 138 chorych. Nigdy nie znaleziono wska­zań do wykonania całkowitego wy­cięcia pęcherza moczowego, ponie­waż zaawansowanie nowotworu było tak znaczne, że czyniło ten zabieg a priori nieradykalnym. W kilku przypadkach wykonanie cystektomii stało się niemożliwe z powodu braku zgody chorego na zabieg operacyjny.

Częściowe wycięcie pęcherza mo­czowego wraz z guzem wykonano u 6 chorych. Przed 3 laty u 52-letniej chorej rozpoznano guz wielkości orzecha laskowego wychodzący z bocznej ściany pęcherza moczowego. Wyko­nano częściową resekcję pęcherza moczowego w odległości ok. 3 cm od guza. Rozpoznanie histopatolo­giczne: carcinoma urotheliale. W 14 dobie po zabiegu operacyjnym, przy niepowikłanym dotychczas przebiegu wystąpił nagły zgon spowodowany zatorem tętnicy płucnej. W badaniu sekcyjnym stwierdzono w bliźnie pę­cherza moczowego wznowę nowo­tworu. Opis powyższego przypadku wskazuje, że tylko całkowite wycięcie pęcherza moczowego może mieć szan­sę zabiegu radykalnego, nawet w przypadku nowotworów niewielkich rozmiarów. Zbyt późne rozpozna­wanie nowotworów pęcherza moczo­wego jest powodem, że najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym jest przezcewkowa lub przez­pęcherzowa elektroresekcja. Zabieg ten w połączeniu z radioterapią zapewnia choremu nieraz dość długi okres poprawy.

W dziedzinie promieniolecznictwa stosuje się leczenie śródtkankowe izo­topami radioaktywnymi oraz napro-mienienie z pól zewnętrznych. Do leczenia śródtkankowego kwalifikuje się wyłącznie przypadki o zaawanso­waniu klinicznym nowotworu w stop­niu Tl i T2. Zdecydowana więk­szość nowotworów pęcherza trafia­jących do radioterapii kwalifikuje się wyłącznie do stosowania tele-terapii, tj. napromienienia z pól zewnętrznych (2, 5, 6).

W pracy omówiono chorych z no­wotworami pęcherza moczowego le­czonych bombą kobaltową w latach 1969—1976 w Specjalistycznym On­kologicznym Zespole Opieki Zdro­wotnej im. M. Sklodowskiej-Curie w Poznaniu. Leczono 73 chorych w tym 62 mężczyzn (85 %) i 11 kobiet (15%). Największą grupę stanowili chorzy w wieku od 60 do 70 lat, tj. 52 przypadki (71%). W grupie napromienianych chorych było 37 przypadków po leczeniu operacyjnym (51%), z czego 2 po częściowym wy­cięciu pęcherza. W 16 przypadkach (43 %) stwierdzono kliniczną wznowę w chwili rozpoczęcia napromienienia. U 36 chorych (49%) zastosowano kobaltoterapię jako pierwsze leczenie.

W całej grupie chorych leczonych teleterapią stopień zaawansowania no­wotworu ustalano wg klasyfikacji TNM opierając się na badaniu cysto-skopowym i badaniu dwuręcznym pę­cherza moczowego.

Wśród chorych zakwalifikowanych do napromienienia u 61 (82%) roz­poczynano leczenie z założeniem le­czenia radykalnego, natomiast u 12 chorych z założeniem leczenia palia­tywnego. Do leczenia doszczętnego kwalifikowano chorych w dobrym stanie ogólnym, bez objawów ostrego zapalenia pęcherza, z rozległymi ra­kami naciekającymi, z rozległymi brodawczakami pęcherza. W grupie tej ze stopniem Tl było 13 przypadków (21%), z T2-22 przypadki (36%). z T3 — 16 przypadków (26%).

Napromienianie Paliatywne prze­prowadzano w przypadkach bardzo zaawansowanych w grupie T3 i T4 oraz u chorych w złym stanie ogólnym. W obu grupach chorych przeprowa­dzano radiologiczną lokalizację pę­cherza moczowego.

Stosowano 4 pola wlotowe o wy­miarach 10x8 cm, odległość źród­ło—skóra 75 cm.

Dla każdego chorego określano krzywe izodozowe. Za podstawę ob­liczeń dawki na guz przyjmowaliśmy wypadkową izodę o średnicy około 6 do 8 cm. Stosowano 2 pola dziennie, 6 razy w tygodniu. Przeciętna dawka jednorazowa wynosiła 150 R. W więk­szości przypadków dawka całkowita na guz wynosiła od 5000 R do 6500 R, w ciągu 6 tygodni leczenia.

W napromienianiu paliatywnym sto­sowane były w niektórych przypad­kach niższe dawki dzienne, a dawki całkowite wahały się od kilkuset do 5000 R.

W omawianym okresie czasu le­czyliśmy z założeniem leczenia ra­dykalnego 58 chorych (79%), z tego 35 (60%) przeżyło 1 rok bez wznowy. W 9 przypadkach (15,5%) brak jest wiadomości o stanie chorych. Z grupy leczonych paliatywnie 1 rok przeżył 1 chory. Podczas leczenia promie­niami stwierdzono u 41 chorych od­czyny popromienne w postaci: często­moczu, bolesnego parcia na pęcherz, krwawienie z pęcherza oraz pod­wyższenie ciepłoty ciała. U 18 cho­rych zastosowano przerwę w leczeniu z powodu zaostrzonych objawów miej­scowych i ogólnych. Natomiast po zakończeniu leczenia u 19 chorych zaobserwowano okresowe stany za­palne pęcherza moczowego oraz okre­sowy krwiomocz.

Wnioski

Ponieważ w analizowanym mate­riale dysponowaliśmy niewielką grupą chorych (38 przypadków leczonych do roku 1973) wobec których mog­libyśmy przeprowadzić analizę trzy­letnich przeżyć, uznaliśmy za celowe podsumować w niniejszym doniesie­niu tylko jednoroczne przeżycia do­tyczące całej grupy omawianych cho­rych. Wydaje się, że ograniczenie do jednorocznych przeżyć daje dość obie­ktywną ocenę, która pokrywa się ze spostrzeżeniami z innych zakładów promienioleczniczych, że chorzy, któ­rzy przeżyli rok bez objawów wznowy mają większe szanse wyleczenia.

Napromienianie wznów po leczeniu chirurgicznym jest skuteczną metodą leczenia. W przypadkach wątpliwej radykalności zabiegu należy rozpo­czynać leczenie promieniami w jak najszybszym terminie. Nie obserwo­waliśmy poprawy subiektywnej u cho­rych leczonych paliatywnie. Dlatego wydaje się, że napromienianie jest niecelowe u chorych z rozległym pro­cesem nowotworowym i w złym stanie ogólnym. Powikłania popromienne występujące w trakcie leczenia nie mają wpływu na zrealizowanie za­planowanego postępowania terapeu­tycznego i podanie optymalnej dawki całkowitej, która w naszym mate­riale wynosiła 6500 R.

1. I. Caldwell W. L.: Carcinoma of the urinary bladde. Jama 1974, 229,1543.
2. Combes P. F. i wsp.: Resultats du traitment des cancers de la vessie par telecobalt (174 cas). J. Radiol. Electról. Med. Nuci., 1974, 55, 841.
3. Dretler S.P., Bredin H. C: Managing carcinoma of the blader. Geriatrics 1974, 29, 75.
4. Dutreix J. i wsp.: Traitment de tumeurs de la vessie. Comparaison de la radiotherapie. J. Radiol. Electról. Med. Nuci, 1974, 55, 828.
5. Hliniak A., Wojcieszek Z.: Telegam-materapia Co-60 raka pęcherza moczowego. Pol. Przeg. Chir., 1972, 54, 1071.
6. Wojcieszek Z., Baton T.: Telekobaltoterapia raka pęcherza moczowego — rozległych miejscowych raków i wznów po leczeniu chirurgicznym. Pol. Tyg. Lek., 1976, 47, 2014.

Klinika Urolog. AM
ul. Długa 1/2
61-848 Poznań