W wyniku tępego urazu brzucha może nastąpić uszkodzenie nerki, miedniczki nerkowej, moczowodu i szypuły naczyniowej nerki. W piśmiennictwie polskim i światowym opisane są różne rodzaje uszkodzeń i stosowane sposoby ich leczenia (1—8).
W dostępnym mi piśmiennictwie nie znalazłem wzmianki o oderwaniu od nerki miedniczki nerkowej. Opisywane są pęknięcia nerki (3, 5, 6, 7), pęknięcie miedniczki nerkowej (3, 7), lub moczowodu (1, 3, 6, 8) oraz oderwanie szypuły naczyniowej nerki (2, 3, 4, 5). Nie znalazłem natomiast wzmianki o oderwaniu miedniczki wraz z kielichami przy zachowanych naczyniach nerkowych. Dlatego spostrzegany w naszym oddziale przypadek takiego uszkodzenia zasługuje na opublikowanie.
Chory T. B. lat 19 przyjęty został do oddziału chirurgicznego dnia 10. VIII. 1975 r. w 11 godzin po wypadku. Podał, że jadąc motocyklem wywrócił się i upadł uderzając brzuchem. Początkowo czuł się dobrze. Później z powodu wystąpienia i narastania bólów brzucha wezwał Pogotowie Ratunkowe i został przewieziony do szpitala. Podczas badania wstępnego stwierdzono stan ogólny dobry. Tętno 84/min, RR 140/80. Z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono otarcie skór-twarzy w okolicy lewego oka i bolesność w nad brzuszu i w śródbrzuszu po stronie lewej. Badanie morfologiczne krwi: Hb. — 17%, krwinki czerwone — 4500 000, krwinki białe 22 100. Badanie moczu: odczyn kwaśny, c. wł. 1035, urobilinogen w normie, osad — średni, nabłonki wielokątne pojedyncze, leukocyty pojedyncze. Po południu i w nocy bóle stopniowo nasilały się i dnia 11. VIII. stwierdzono zaznaczone objawy otrzewnowe. Chorego zakwalifikowano do operacji podejrzewając niewielkie krwawienie do jamy otrzewnej lub uszkodzenie przewodu pokarmowego. Operowany był w 45 godzin po urazie. Operacja: Nephrectomia sinistra. Otwarto jamę brzuszną z cięcia przyprostnego lewego w śródbrzuszu, które później przedłużono w dół. Jelita nieco rozdęte. W przestrzeni zaotrzewnej po stronie lewej rozległy krwiak schodzący aż do miednicy. Nacięto otrzewną ścienną i stwierdzono wyrwanie miedniczki nerkowej wraz z kielichami z wnęki nerkowej. W górnym biegunie wnęki nerkowej występuje skrzep krwi. Po usunięciu skrzepu wystąpiło obfite krwawienie z górnego bieguna wnęki nerkowej. Próby zatamowania krwawienia nie powiodły się (celem tego postępowania był zamiar wszczepienia miedniczki do wnęki). Wobec utrzymującego się krwawienia zdecydowano usunięcie nerki. Podwiązano i przecięto szypułę naczyniową nerki. Nerkę usunięto. Wypreparowano też moczowód poniżej kresy łukowatej i po podwiązaniu odcięto go wraz z miedniczką nerkową. Do loży nerki i moczowodu wprowadzono dreny, które wyprowadzono w okolicy lędźwiowej lewej. Zeszyto otrzewną tylnej ściany brzucha. W miednicy mniejszej pozostawiono sączek Penrosa. Szwy warstwowe ściany brzucha. Rozpoznanie pooperacyjne: Contusio renis sinistri, abruptio pelvis renalis.
W czasie operacji choremu przetoczono 2000 ml krwi.
Po zabiegu obejrzano dokładnie preparat usuniętej nerki i makroskopowo nie stwierdzono innego uszkodzenia poza wyrwaniem z wnęki miedniczki nerkowej wraz z kielichami. Widoczne były wierzchołki niektórych brodawek nerkowych. Podobnie w drugiej części preparatu, w miedniczce, która wyglądała tak jak w atlasie anatomicznym przedstawiana osobno bez nerki miedniczka i kielichy nerkowe, stwierdzono tylko wybroczyny w jej ścianie.
Badanie histopatologiczne usuniętego preparatu (wykonane w Pracowni Anatomopatolo-gicznej Szpitala CMKP im. Prof. W. Orłow-skiego): Rozległe wylewy krwi częściowo rozwarstwiające ścianę miedniczki i tkankę około-miedniczkową. W nerce obrzęk podścieliska i ogniskowe wylewy krwi.
Przebieg pooperacyjny bez większych powikłań. Początkowo był niewielki surowiczy wyciek z drenowanej przestrzeni zaotrzewnej. Rana zagoiła się dobrze. Jedynie w drugiej dobie po operacji stwierdzono podwyższony poziom mocznika, wynoszący 111 mg%, który stopniowo w miarę przystosowywania się pozostałej nerki obniżał się (14. VIII. — 90 mg%, 15. VIII.— 96 mg%, 16. VIII. — 84 mg%, 18. VIII. — 70 mg%, 20. VIII. — 52 mg%, 22. VIII. — 36 mg%). Chory wypisany został 26. VIII. w stanie ogólnym dobrym z raną zagojoną.
Mechanizm oderwania miedniczki i kielichów nerkowych od nerki (oderwane zostały od brodawek nerkowych) jest trudny do ustalenia. Należy przyjąć, że było to przemieszczenie nerki w górę przy mało elastycznym moczowodzie i miedniczce i przy dość długich naczyniach nerkowych, które nie zostały uszkodzone. Inna możliwość, to bezpośrednie uderzenie w okolicę nerki wystającym przedmiotem. Przeciw temu mechanizmowi przemawia brak uszkodzeń w ścianie brzucha i w narządach jamy brzusznej.
ul. Miodowa 2
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki