english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Rak przejściowokomórkowy pęcherza moczowego jest nowotworem o trudnym do przewidzenia przebiegu klinicznym. Wyniki leczenia chorych na ten nowotwór zależą od wielu czynników: stopnia zaawansowania (T), stopnia złośliwości histologicznej (G), częstości nawrotów, średnicy nowotworu, liczby guzów nowotworowych, zawartości DNA, w jądrze komórki, obecności czopów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych (1). Dostępne obecnie metody oceny tzw. „czynników prognostycznych\\\" nie pozwalają na rutynowe ich stosowanie ze względu na niską czułość i specyficzność. Również rutynowe wykonywanie Cl. MNR, USG w przypadku zaawansowanego raka pęcherza znacznie podnosi koszty nie pozwalając jednocześnie dokonać prawidłowego wyboru metody leczenia. Według Skinnera u ponad 50 % chorych, którym usunięto pęcherz z powodu raka. stopień zaawansowania klinicznego nie jest zgodny ze stopniem zaawansowania patologicznego (2).Powszechnie u chorych na raka pęcherza moczowego wykonuje się urografię. Badanie to pozwala między innymi ocenić anatomię dróg moczowych, czynność nerek, wykryć obecność nowotworów górnych dróg moczowych (szczególnie moczowodów). CEL PRACY chorych przed leczeniem wykonano urografię. Rozpoznanie raka pęcherza moczowego ustalonono na podstawie badania mikroskopowego zmian nowotworowych usuniętych w trakcie elektroresekcji przezcewkowej. Wszystkim 112 chorym usunięto pęcherz (u mężczyzn również gruczoł krokowy, a u kobiet macicę z przydatkami) wraz z węzłami chłonnymi okolicy naczyń biodrowych wewnętrznych i zasłonowych. Do badania histopatologicznego wysyłano również wycinki z dystalnych odcinków obu moczowodów. W czasie wytwarzania zastępczego pęcherza jelitowego (35 mężczyzn i 5 kobiet) śród-operacyjnie wykonywano badanie mikroskopować wycinków pobranych z pozostawionej części cewki moczowej. Stopień zaawansowania patologicznego raka oceniono zgodnie z klasyfikacją TNM (3). Po wypisaniu ze szpitala chorzy zgłaszali się po upływie miesiąca od chwili usunięcia pęcherza oraz co 3 miesiące w okresie pierwszego roku a potem co 6 miesięcy. Wyniki badań wstępnie sprawdzono pod względem normalności rozkładu i równości wariancji. Parametry statystyczne stanowiły: liczebność grupy (n), wartości średnie i odchylenie standardowe (±SD). Porównano średnie z pomocą testu l-Studenta dwustronym lub weryfikowano hipotezę niezależności cech testem niezależności x: przy pomocy programu Stalgraphics Plus. Celem pracy jest ocena zależności pomiędzy poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego nerki i moczowodu w badaniu urograficznym a stopniem zaawansowania patologicznego raka pęcherza moczowego u chorych poddanych usunięciu pęcherza. MATERIAŁ I METODA Retrospektywnie oceniono grupę 112 chorych na raka pęcherza moczowego, którym usunięto pęcherz. U wszystkich WYNIKI W okresie od maja 1995 roku do marca 1999 roku w Klinice Nowotworów Układu Moczowego Instytutu Onkologii w Warszawie 112 chorym (92 mężczyzn i 20 kobiet) usunięto pęcherz z powodu raka. Średni wiek operowanych chorych wynosił 62±7,8 lat (41-75 lat). U 55 chorych badanie mikroskopowe usuniętego pęcherza wykazało, iż nowotwór ograniczony był do pęcherza (s pT3 a NO), u 26 chorych komórki nowotworowe stwierdzono w tkance okołopęcherzowej (^ pT3b,N0) i u 31 chorych komórki raka stwierdzono w węzłach chłonnych (N+niezależnie od stopnia zaawansowania miejscowego). Poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego (ukm) nerki i moczowodu po jednej lub obu stronach stwierdzone w urografii w zależności od stopnia zaawansowania patologicznego nowotworu prezentuje (Tab.l). Prócz pęcherza usunięto również nerkę wraz z moczowodem zpowodu raka z nabłonka przejściowokomórkowego moczowodu u 1 chorego i nerki u I chorego. Poszerzenie ukm nerki i moczowodu po jednej stronie stwierdzono w grupie chorych na raka w stopniu zaawansowania s pT3a, NO u 6 chorych (10,9%), w grupie chorych w stopniu zaawansowania ^ pT3b, NOu 10chorych(38,5%),iwgrupiezNi u 15chorych(48,4%). Obustronne poszerzenie ukm nerki i moczowodu stwierdzono odpowiednio w każdej z grup: u 2 chorych (3,6%), u 11 chorych (42,3%) i u 13 chorych (41,9%). Prawidłowy obraz ukm nerki i moczowodu w badaniu urograficznym stwierdzono w grupie chorych na raka w stopniu zaawansowania £ pT3a, NO u 47 chorych ( 85,5%), w grupie w stopniu ^ pT3b, NO u 5 chorych (19,2%) i w stopniu N+ u 3 chorych (9,7%). U 3 chorych urografia wykazała brak czynności nerki po jednej stronie (w tym 1 chory z rakiem w moezowodzic). Średni okres obserwacji prezentowanej grupy wynosił 24±5,6 miesięcy (1- 48miesięcy). W okresie tym zmarło 23 chorych po średnio 14 ±4,3micsiącach (2-30 miesięcy) od chwili operacji. 8 chorych z grupy tej miało obustronne poszerzenie ukm nerki i moczowodu (54 chorych na raka w stopniu N-, 3 chorych na raka w stopniu s pT3b, NO), u 8 chorych poszerzony był ukm nerki i moczowód po jednej stronie (6 chorych na raka w stopniu N+, I chory na raka w stopniu £ pT3 a. NO i 1 chory w stopniu ^ pT3 b, NO), u 2 chorych obserwowano nieczynną nerkę (wszyscy z nowotworem w stopniu ^ pT3b. NO) i u 5 nie stwierdzono poszerzenia ukm i moczowodu przed operacją (wszyscy z nowotworem w stopniu N+). Średni okres przeżycia chorych z poszerzonym ukm nerki po co najmniej jednej stronie wynosił 8,3±4,5 miesiąca (1-28 miesięcy) i był krótszy w porównaniu do grupy chorych z prawidłowym obrazem ukm i moczowodu w urografii - 15,2±5,4 miesiąca (4-48micsięcy) (różnica istotna statystycznie p=0.005). DYSKUSJA Głębokość naciekania ściany pęcherza moczowego przez raka jest czynnikiem pozwalającym prognozować 5-letnic przeżycie. Wynosi ono ok. 70% w stopniu pTl, 40% w stopniu pT2, 36% w pT3a i 18% w pT3b (4). Zgodnie z wnioskami opracowanymi w trakcie „Consensus Meeting\\\" w 1985 roku przez grupę EORTC zajmującą się leczeniem nowotworów układu moczowego i płciowego poszerzenie ukm nerki i moczowodu jest istotnym czynnikiem prognostycznym. Stan dróg moczowych u chorych na raka pęcherza moczowego można podzielić na; 1. brak poszerzenia, 2.poszerzenie dolnego odcinka moczowodu, 3. poszerzenie ukm nerki i moczowodu, 4. brak czynności nerki w badaniu urograficznym (5). Według Hatclia i Langa u 70-90% chorych na raka pęcherza w badaniu mikroskopowym stwierdza się nacieczenie mięśniów-ki, gdy urografia wykazuje poszerzenie ukm nerki i moczowo-du. a prawdopodobieństwo przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych sięga 55% (6, 7). Podobnie uważa Chauvet, że obecność lub brak poszerzenia ukm nerki i moczowodu jest istotnym czynnikiem prognostycznym (8). Z badań przeprowadzonych w grupie 109 chorych z zaawansowanym miejscowo rakiem pęcherza moczowego, których poddano chemio- i radioterapii, wynika, iż poszerzenie ukm nerki i moczowodu oraz stopień zaawansowania klinicznego (T) w znamienny sposób powiązane są ze wznową miejscową nowotworu (8). Z kolei Mamengham i Burnett uważają, iż poszerzenie górnych dróg moczowych spowodowane rakiem pęcherza jest istotnym czynnikiem prognostycznym mającym wpływ na długość przeżycia (9, 10). W prezentowanej grupie chorych, poszerzenie ukm nerki i moczowodu w znamienny sposób powiązane jest z wyższym stopniem zaawansowania patologicznego nowotworu ( naciekanie przez nowotwór tkanki okołopęcherzowej i/lub N+). Różnica w częstości występowania poszerzenia ukm nerki i moczowodu pomiędzy grupą chorych na raka ograniczonego do pęcherza (14.5%), a grupą chorych z rakiem stwierdzonym w tkance okołopęcherzowej i/lub w węzłach chłonnych (86%) była istotna statystycznie (p=0,002). U 92,3% chorych z obustronnym i u 80,6% chorych z jednostronnym poszerzeniem górnych dróg moczowych wykryto komórki nowotworowe poza ścianą pęcherza (N— oraz 2 pT3b). Natomiast w grupie chorych z prawidłowym obrazem ukm nerki i moczowodu po obu stronach w urografii komórki nowotworowe poza pęcherzem i/lub w węzłach chłonnych wykryto u 14,5% chorych. W pracy prezentowanej przez Halcbliana obustronne poszerzenie ukm i moczowodu w znamienny sposób korelowało ze stop- niem zaawansowania nowotworu. Komórki raka stwierdzono poza pęcherzem (stopień N+ oraz £ pT3b) u 90% chorych z obustronnym poszeizeniem ukm i moczowodu oraz u 67% chorych, gdy poszerzenie stwierdzono po jednej stronie (11). Z kolei w pracy prezentowanej przez Langa obecność komórek raka w tkance okołopęcherzowej korelowało z poszerzeniem ukm nerki i moczowodu u 89% chorych oraz brakiem czynności nerki w urografii u 93% chorych (7). innego zdania są Kenny i Bolieau, którzy uważają, że poszerzenie ukm i moczowodu w urografii nic koreluje z zaawansowanym stopniem raka pęcherza moczowego (12. 13). Wg Malstoma w grupie chorych na raka naciekającego błonę podstawną (Tl) w 3 stopniu złośliwości histologicznej poszerzenie górnych dróg moczowych nie miało znaczenia rokowniczego (14). W prezentowanej grupie obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych (N+) stwierdzono częściej wśród chorych z jedno lub obustronnym poszerzeniem górnych dróg moczowych (50%). niż wśród chorych z prawidłowym obrazem nerki i moczowodu w urografii (5.4%) (różnica istotna statystycznie). WNIOSKI U chorych na raka pęcherza moczowego poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu po jednej lub obu stronach w znamienny sposób powiązane jest z obecnością komórek nowotworowych w tkance okołopęcherzowej i/lub w węzłach chłonnych okolicy naczyń biodrowych i zasłonowych.

1. [1] Thrasher , .1. B., Frajer, H. A.. Robertson. J. E., Dodge. R. K., Paulson. D. F.: Clinical variables which serve as predictor of cancer-specific survival among patients healed witki radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder nad prostate. Cancer, 1994. 73, 1708-1711.
2. [2] Skinner. D.G.: Current perspectives in management of high grade invasive bladder cancer. Cancer, 1980.45. 1866-1870
3. [3] Spiessl. B. Bcahrs, O. H.. llermanek. P.: Atlas TNM. 1994. pod red. Nowacki, M„ Sanmedica. Wiedza i Zycie. 274-279.r .
4. [4] Skinner. D. G.. Till J. P., Kaufman. J. .1.: High dose, short course preoperative radiation therapy and immediate single stage radical cystectomy witki pelvic node dissection in the management of bladder cancer. J. Urol. 1982. 127.671-676.
5. [5] Denis.L. Niijima, T. Prout. G. Schroder. F: Developments in bladder cancer, w EORTC Genitourinary Group Monograph i.Procce-dings of the First International Consensus Development Conference on Guidelines for Clinical Research in Bladder Cancer. Antwerp. Belgium. June 211-22. 1985. Man R. Liss. Inc. New York.
6. [6] Hatch, T. R.. Barry, J. M.: The value of excretory urography in staging bladder cancer. J.Urol.. 1986, 135, 49.
7. [7] Lang. E. K.: The roentgenographic assessment of bladder tumors A comparison of thediagnuslic accuracy of roentgenographic techniques. Cancer. 1969. 23, 717-724.
8. [8] Chauvert, B.. Brewer. Y.. Felix-Faurc. C. Davin, J. I... Choqu-enel. C„ Reboul. F.: Concurrent cisplatin and radiotherapy for patients with muscle invasive bladder cancer who are not candidates for radical cystectomy. J. Urol., 1996, 156. 1258-1262.
9. [9] Bumett. A. L. Epstein, J. L.. Marshall. F. F.: Radical cystectomy for transitionull cell carcinoma of the bladder. Long-term survival in high risk patients. Eur. Urol. 1988, 15.171 175.
10. [10] Mamenghan, 11- Fisher, R.: Invasive bladder cancer. Prognostic factors and results oliadioiherapy with and whiihoiu cystectomy. Br. J. Urol.. 1989. 63. 251-258.
11. [11] llaleblian. G. F... Skinner. E. F... Dickinson, M. G.. Lieskovsky, G.. Boyd, S. D.. Skinner. D. G.: Hydronephrosis as a prognostic indicator in bladder cancer patients. J. Urol. 1998. 160,2011-2014.
12. [12] Boilcau, M A.. Johnson. D. E„ Chan. R. C, Gonzales, M. O.: Bladder carcinoma: results with preoperative radiation therapy and radical cystectomy. Urology. I9S0. 16, 569-574.
13. [13] Kenny. G. M, Hardner. G. J., Murphy, G. P.: Clinical staging of bladder tumors. J. Urol.. 1970. 104. 720-725.
14. [14] Malstrom, P. U.. Busch, C. Norlen, B. J.: Reccurence. progression and survival in bladder cancer. Scan. J. Urol. Nephrol. 1987. 21, I85-195.S,

T)r n. mat. Tomasz Demkow
Ul. Maklakiewicza 17 m 78 02-642Warszawa