PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Radykalność przezcewkowej elektroresekcji łagodnego rozrostu stercza na podstawie oceny wyników badania ciśnieniowo-przeplywowoego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/2.

autorzy

Andrzej Prajsner, Michał Tkocz
I Katedra i Oddział Kliniczny Urologii SAM w Katowicach Kierownik : dr hab. n. med. Andrzej Prajsner Oddział Urologiczny Szpitala im. E. Michałowskiego w Katowicach Ordynator: dr n. med. Wiesław Duda

słowa kluczowe

stercz, łagodny rozrost stercza V TUR, badanie urodynamiczne, nomogram PQ Schafcra

streszczenie

Wstęp: Zabieg przezcewkowej ciektroresekcji nadal jest uznawany za tzw. „złów standard\" w leczeniu chorych z łagodnym rozrostem stercza. Nic ma zgody co do wyboru najwłaściwszego parametru, pozwalającego najdokładniej ocenić wynik leczenia.
Cel pracy: Ocena radykalności zabiegu przezcewkowej elektroresekcji łagodnego rozrostu stercza na podstawie analizy parametrów urodynamicznych, ze szczególnym uwzględnieniem badań ciśnicniowo-przepływowych.
Materiał i metoda: Badaniami objęto 50 mężczyzn z BPH, w wieku od 51 do 78 lat (śr.63,5 ± 6,7), ze średnią wagą gruczolaka 40 g. Pacjentów kwalifikowano do zabiegu na podstawie wywiadu, IPSS score, badania per rectum, TRUŚ i badania urodynamicznego. Badanie urodynamiczne obejmowało analizę karty mikcyjnej, uroflowmctrię naturalną, badanie ciśnieniowo-przepływowe z wyznaczeniem stopnia oporu cewkowego i stanu wypicracza opartego na diagramie PQ Schafera. Te same badania wykonywano 36 miesięcy po zabiegu.
Wyniki: Uzyskano znamienną redukcję: średniej ilości punktów IPSS i QoL z 21,4 ± 3,2 do 5,1 ± 1,9 (względna zmiana o - 76.1%), średniej częstotliwości mikcji dziennej i nocnej, odpowiednio o 2,0 i 1,0 mikcji (27.8 % i 62,5 %), znamienną poprawę Qiim z 6,9 mi/s c/o 17,6 ml/s (+ 163,7%), znamienny przyrost pojemności cystometrycznej z 229 do 356 ml. obniżenie średnich wartości PdetQ^ z 85 do 44 cm H,0, znamienne zmniejszenie średniej wartości LinPURR z 4,0 ± 0,4 na 1,4 ± 0,5. Zabieg TURP spowodował trwałą redukcję przeszkody podpęcherzo-wej, wyrażającą się zmniejszeniem oporu cewkowego o 2 i więcej stopni Schafera.
Wnioski: Radykalnie wykonana przezcewkowa elektroresekcja łagodnego rozrostu stercza doprowadza w sposób trwały do ustąpienia lub znacznego złagodzenia objawów ze strony dolnych dróg moczowych, poprawia przepływ cewkowy, zmniejsza opór podpęcherzowy oraz poprawia motorykę wypieracza.
WSTĘP Łagodny rozrost stercza (BPH) jest z jednym z najczęstszych schorzeń urologicznych występujących u mężczyzn po 50 roku życia. Przezcewkowa elektroresekcja stercza (TURP) nadal jest uznawana za tzw. „zioty standard\\\" w leczeniu chorych z łagodnym rozrostem stercza (BPH) [1,2]. Chociaż dysponujemy szerokim wachlarzem instrumentów badawczych, takich jak: kwestionariusze IPSS i QoL, karty dobowej częstotliwości mikcji, uroflowmetria naturalna czy badania ciśnieniowo-przepływowe wyznaczające stopień przeszkody podpęcherzowej (BOO), to nadal nie ma jednoznacznej zgody co do wyboru najwłaściwszego parametru, pozwalającego najdokładniej ustalić wynik leczenia [3, 4, 5, 6]. Objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) towarzyszące BPH w zasadniczy sposób wpływają na jakość życia dotkniętego nimi pacjenta, stopień BOO natomiast ma istotny wpływ na stan górnych dróg moczowych i/lub na odwracalność zmian w wypieraczu. Celem leczenia chorego z łagodnym rozrostem stercza jest zatem, nie tylko zniesienie lub przynajmniej złagodzenie LUTS, ale przede wszystkim zapewnienie sprawnego funkcjonowania zarówno dolnych jak i górnych dróg moczowych. [4, 7, 8, 9]. Celem pracy było dokonanie oceny radykalności zabiegu prze-zcewkowej cleklrorcsekcji łagodnego rozrostu stercza na podstawie analizy parametrów urodynamicznych, ze szczególnym uwzględnieniem badań ciśnicniowo-przepływowych. MATERIAŁ I METODA Badaniami objęto 50 mężczyzn z BPH, w wieku od 51 do 78 lat (63,5 ±6,7), leczonych z powodu giuczolaka stercza, ze średnią wagą 41 ± 5,2 g. Pacjentów kwalifikowano do leczenia opierając się o wywiad, badanie per rectum (DRE), przezrektalną ultrasonografię stercza (TRUS) i badaniu urodynamicznym. Dolegliwości zgłaszane przez chorego oceniano w skali punktowej IPSS z oceną jakości życia QoL. Kolejnym etapem było badanie fizykalne chorego ze szczególnym uwzględnieniem DRE oceniające wielkość, kształt, konsystencję i symetrię stercza. TRUS pozwalała na dokładną ocenę echo-struktury i wielkość BPH. Wagę gruczolaka obliczano biorąc pod uwagę wielkość w ml pomnożoną przez ciężar właściwy stercza (1,059). Wszystkim pacjentom wykonywano podstawowe badania laboratoryjne: oznaczano morfologię, OB, kreatyninę, elektrolity, poziom glukozy na czczo, poziom białka oraz badanie ogólne moczu, posiew moczu, czas kaolinowo-kcfalino-wy. PSA, EKG, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej. Chorych z dodatnim posiewem moczu wykluczano z badań. Po wstępnym zakwalifikowaniu chorych do badań urodyna-micznych, wszyscy wypełniali kartę mikcyjną przez kilka dni. Określano średnią częstotliwość mikcji dziennych, nocnych, średnią objętość oddanego moczu, odnotowywano ewentualne incydenty moczenia. Wstępem do kompleksowego badania urodynamicznego była naturalna uroflowmetria wykonywana w momencie maksymalnego parcia na mocz, uroflowmetrcm grawitacyjnym model 1850 L Life Tech Inc. Oceniano: objętość moczu oddanego (Vcomp, ml), maksymalne tempo przepływu (Qm0JI, ml/s), zaleganie moczu po mikcji (Ret, ml,%).Pomiarów dokonywano przynajmniej dwukrotnie, jeżeli różniły się znacznie, dokonywano pomiaru trzeciego, a wynik skrajny odrzucano, z pozostałych uwzględniano wynik lepszy. Dalsze badania przeprowadzano aparatem Urolab firmy Life Tech Inc.Houston. USA wykonując: - badanie aktywności F.MG mięśni okołocewkowych metodą bezpośredniego pomiaru, za pomocą drucianych elektrod hakowych typ 1512 M. - cystomelrię wodną metodą dwucewnikową przezcewko-wą. Jednym cewnikiem 12 F napełniano pęcherz moczowy, drugim 4 F, rejestrowano ciśnienie śródpęcherzowe. Ciśnienie śródbrzuszne rejestrowano na podstawie ciśnienia przekazywanego z odbytnicy po wprowadzeniu do niej cewnika balonowego 10 F.Wartość ciśnienia wypicracza analizował trzeci panel, automatycznie odejmując od ciśnienia śródpęcherzowego ciśnienie śródbrzuszne. Przetworniki ciśnieniowe były umieszczone na poziomie spojenia łonowego. Pęcherz moczowy napełniano wodą destylowaną o temperaturze 25C, z prędkością 60 ml/min, aż do momentu wystąpienia silnego parcia, przy którym chory odczuwał nieodpartą potrzebę oddania moczu, kiedy następował niepohamowany wzrost ciśnienia wypicracza. Objętość, przy której zaprzestawano dalszego podawania płynu określano mianem maksymalnej pojemności cystometrycznej (CysCap , ml). Równocześnie odczytywano ciśnienie wy-pieracza przy tej pojemności (PdetCysCapmw, cm H,0). Kolejnego napełniania dokonywano w pozycji stojącej, po odpowiedniej korekcji pozycji czujników. Po osiągnięciu około 75% maksymalnej pojemności cystometrycznej, choremu usuwano cewnik napełniający, pozostawiając cewnik pomiarowy. Pacjent podejmował próbę oddania moczu, w czasie której dokonywano rejestracji ciśnień i aktywności EMG, co pozwalało na ocenę ciśnienia wypieracza w trakcie maksymalnego tempa przepływu cewkowego oraz stopnia koordynacji na osi wypieracz-szyja-cewka moczowa. Wartości ciśnienia wypieracza w trakcie maksymalnego tempa przepływu cewkowego (PdetQ , cm H,0) nanoszono na diagram PQ Schafcra, co pozwalało na określenie stopnia przeszkody i siły wypieracza. Podatność wypicracza (C, ml/cm H.O) obliczano ze wzoru: C = dV/dPdetCysCap .. Zabiegi TURP przeprowadzano w znieczuleniu przewodowym, podpajęczynówkowym z użyciem hiperbarycznej li-gnokainy, elektroresektoskopem firmy Storz, kalibru wielkości 24 F, dokonując resekcji zgodnie z ogólnie przyjętą techniką. Badania kontrolne, (c same co przed operacją, wykonano po 36 miesiącach od zabiegu. Metoda, nazewnictwo i jednostki były zgodne z zaleceniami 1CS [10,4]. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej obliczając średnią arytmetyczną (X), odchylenie standardowe (SD). Zmienność statystyczną różnic obliczano posługując się testem t-Studcnta dla zmiennych połączonych i niepołączonych. WYNIKI Średnic parametry urodynamiczne przed i po zabiegu przedstawiają tabele I i II. Jak wynika z danych zawartych w tabeli I, 36 miesięcy po zabiegu uzyskano znamienną redukcję średniej ilości punktów w skali IPSS i QoL. Częstotliwość mikcji zarówno dziennych, jak i nocnych uległa znamiennej redukcji, a średnia objętość pojedynczej porcji moczu, obliczona z karty mikcyjnej zwiększyła się do 248 ± 41 ml (tab.l). Radykalne usunięcie przerosłych tkanek stercza pozwoliło na znamienną (p < 0,001) poprawę tempa przepływu cewkowcgo z. 6,9 ml/s na 17.6 ml/s oraz peine opróżnienie pęcherza (tab. II). W fazie napełniania badania ciśnicniowo-przeplywowego wykazano znamienny (p < 0,001) przyrost maksymalnej pojemności cystometrycznej, z 229 ±31 ml do 356 ± 33 ml (względna zmiana o + 55,4 %) oraz obniżenie średnich wartości ciśnienia wypicracza, odpowiednio z 17 ± 2 do 10 ± 2 cm H,0. Dzięki temu uzyskano znamienny (p < 0,001) przyrost podatności ściany pęcherza z 13,5 ± 2,4 do 34,8 ± 2,4 ml/cm H,0, tj. o + 157.8% . Cechy niestabilności wypicracza, które przed zabiegiem wykazano u 31 (62,0%) operowanych utrzymywały się pomimo usunięcia przeszkody u 10 (20%) badanych.. W fazie opróżniania natomiast stwierdzono znamienne (p < 0.001) obniżenie ciśnienia wypicracza w trakcie maksymalnego tempa przepływu z 85 ± 8,0 cm H,0 do 44 ± 6,0 cm H,0, tj. o - 48,2% (tabela II). U 39. tj. 78% chorych z BPH wykazano przed TUR IV. V i VI stopień przeszkody podpęcherzowej, a u pozostałych III. W trakcie badań kontrolnych stwierdzono znamienne (p < 0,001 ) zmniejszenie się średniej wartości LinPURR z 4,0 ±0.4, na 1,4 ±0,5. Zabieg przezcewkowej clcktroresekcji BPH spowodował trwałą redukcję przeszkody podpęcherzowej, wyrażającą się zmniejszeniem oporu podpęcherzowego o dwa i więcej stopni. U jednego chorego stwierdzono cechy zwężenia cewki moczowej w odcinku proksymalnym (Q 7.8 ml/s, z zaleganiem moczu 50 ml, przy V 210 ml). Chociaż u 8 chorych, tj. 16% operowanych, stwierdzono cechy słabego wypieracza powodującego leniwe i niepełne opróżnienie pęcherza moczowego, to w 36 miesiące później, u 7 z nich wykazano wypieracz normalny, adekwatnie opróżniający pęcherz, w normalnym tempie, pod niskim ciśnieniem i bez zalegania moczu. U wszystkich badanych wykazano pełną kontynencie moczu. DYSKUSJA Leczenie chorych z BPH ma na celu spowodowanie ustąpienia dolegliwości lub dostateczne ich złagodzenie, zapewnienie adekwatnego, czyli swobodnego, całkowitego i pod niewielkim ciśnieniem opróżnienia pęcherza moczowego. Radykalne usunięcie łagodnie przerosłego stercza, najczęściej na trwałe usuwa mechaniczną piy.eszkodę w opróżnianiu pęcherza. Dzięki wykorzystaniu w diagnostyce przeszkody podpęcherzowej punktowego systemu oceny mikcji, tzw. samooceny jakości życia oraz kompleksowego badania urodynamicznego uzyskano możliwość bardziej obiektywnej oceny wyników leczenia. Zmniejszenie liczby punktów w skali IPSS i QoL wskazuje, że zabieg został dobrze oceniony przez chorych. Parametry badań ciśnieniowo-przepływowych wykazują, że uzyskano nie tylko swobodniejsze, ale i pełniejsze opróżnienie pęcherza moczowego. Mechanizm niepełnego opróżnienia w przebiegu BPH nie został do końca wyjaśniony. Większość autorów jest zgodna, że znamienne zaleganie jest jednym z objawów uszkodzenia i zaburzenia czynności wypieracza [5, 6. 9. 11]. Ulr/.ymywanie się u niektóiych chorych zmniejszonej podatności ściany pęcherza po zabiegu, przy zwiększonej pojemności pęcherza, najprawdopodobniej jest wynikiem nadarcaktywności wypicracza [3, 12, 13]. Obniżenie stopnia oporu i przywrócenie prawidłowej motoryki wypieracza świadczy o tym, że zabiegi wykonywano we właściwym momencie, kiedy nie doszło jeszcze do nieodwracalnych zamian w strukturze wypieracza. Utrzymywanie się niestabilności wypieracza jest najczęstszym powodem wyrażanego przez chorych niezadowolenia z zabiegu, u których pomimo mocnego strumienia moczu, utrzymuje się częstomocz dzienny z/lub bez parć naglących [13,14,15]. Dane z piśmiennictwa wykazują, że odsetek takich chorych sięga 15-35% operowanych [1, 7. 13, 16, 17]. W naszym materiale :echy te utrzymywały się u 20% operowanych. Niestabilność wypieracza u chorych z BOO jest następstwem zmian strukturalnych zachodzących w ścianie pęcherza moczowego [5, 9, 11]. Porównanie wartości ciśnienia wypieracza w trakcie maksymalnego, przepływu cewkowego (PdetQin.n), jak i wykorzystanie diagramu Schafera pozwala nie tylko na określenie stopnia przeszkody, ale umożliwia również ocenę stanu wypieracza przed i po leczeniu. W oparciu o diagram P/Q Schafera wykazano, że po radykalnie przeprowadzonej elek-troresekcji uzyskujemy znamienne i długotrwałe obniżenie stopnia oporu podpęcherzowego. Posługiwanie się nomogra-mem Abrams - Griffith pozwala na stwierdzenie, czy chory nadal mieści się w przedziale określającym istnienie przeszkody, nie podając jednak jej stopnia [3, 18J. Własne doświadczenia potwierdzają spostrzeżenia innych autorów, że najlepsze wyniki leczenia zabiegowego BPH uzyskujemy w tych przypadkach, kiedy istnieją urodyna-miczne cechy przeszkody podpęcherzowej oraz im większy jesl stopień oporu podpęcherzowego [12, 17, 18]. WNIOSKI Radykalnie wykonana przezcewkowa elektroresekcja łagodnego rozrostu stercza doprowadza w sposób trwały do ustąpienia lub znacznego złagodzenia objawów ze strony dolnych dróg moczowych, poprawia przepływ cewkowy, zmniejsza opór podpęcherzowy oraz poprawia motorykę wypieracza.

piśmiennictwo

  1. [1] Bruskewiiz R„ Chrisiensen M.M.: Critical evaluation of transurethral resection ami incision of the prostate.the Prostate l990.Suppl..3. 37-38.
  2. [2] Holtgreve II., Mebust Dowd J.B. Transurethral prostatcc-lomy.Practice aspects of the dominant operation in American urology. J.Urol., 1989.141.248-253.
  3. [3] Abrams P.: Objective evaluation of bladder outlet obstruction. Br. J. Urol.. 1995.76. Suppl.. 1.11-17.
  4. [4] Griffiths D.J.. Hofncr K. van. Mastrigt R . Rollcma H.J.. Gle-ason D.: Standardization of terminology of lower tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance and urethral obstruction. Neurotnol.Urodynam. 1997,16,1 -18.
  5. [5] Poulsen A.L.. Scliou .1.. Puggaard L., Torp-Pedcrscn S.. Nordling J.: Prostatic enlargement, symtomatologr. andpressure/flowevaluation interrelations in patients with symptomatic BPH. Scatid. J.Urol.Ncphrol. Suppl., 1995, 157. 67-73.
  6. [6] Reynard J.M.. Peters T.J.. Lim C. Abrams P.: The value of multiple free-flow studies in men with lower urinary tract symptoms. Br.J.UroU996,77.6, 813-818.
  7. [7] Scliafcr W.. Langen P.I I.. Thomer M.: The real pressure/flow relation during obslntcled voiding. Neurourol. L\\\'rodyn.. 1990. 9, 423-425.
  8. [8] Schafer W.: The biomechanics of micturition and concepts ofitro-dynamie analysis. Advanced urodynamics. A.U.A. Annual Meeting. New Orleans, May 12-17. 1990, 18-28.
  9. [9] Scliafcr W.: Urodynamics of micturition. Curr. Opin. Urol., 1992. 2. 252-256.
  10. [10] Abrams P.H.. Blaivas J.G., Stanton S.L.. Andersen J.T.: The standardization of terminology of lower urinary trail function. Scancl.J.Urol.Ncphrol..l988. Suppl.. 114.5-19
  11. [11] Maslrigt R. van: Estimation of contractility parameters for the urinary bladder. Ncurourol. Urodyn.. 1901. 10. 37-45.
  12. [12] Barry MJ-, Cockcti A.T.K.. Holtgrewe H.L.. McConneli .ID.. Sihelnik S.A, Winflled H.N.: Relationship of symptoms of prostatism to commonly used physiological and anatomical measures of the severity of benign prostatic hyperplasia. J. Urol., 1993 .150.351-358.
  13. [13] Meyhof H.H., Nordling J.: Long term results of the transurethr-lal and transvesical prostatectomy. A Randomized study. ScandJ.Urol. Nephrol. 1984.18.201-209.
  14. [14] Riehman M., Kne.s J.M.. Heisey D.ei a!.: Transurethral resection versus incision of the prostate: a randomized prospective stu-dy. Urology.. 1995.45.768-775.
  15. [15] Saporta I... Aridogen I.A.. Erlicll N.. Yachia D.: Objective and subjective comparison of transurethral resection, transurethral incision and ballon dilatation of the prostatae. A prospective study Eur.Urol.1996, 29(4). 439-445.
  16. [16] Sonowalla F.P.. Pardanani S.D.: Transurethral incision versus traswethral resection of the prostate. A subjective and objective analysis. Br. J. Urol., 1992,70, 174-177
  17. [17] Spangberg A.. Tcrio H.. Ask P. ei al.: Pressure/flow studies pre-operativelv and postoperatively in patients with benign prt>sta-tic hvpertrophy.eslitnation of the urethral pressure/flow relation and urethral elasticity. Neurourol. Urodyn., 1991. 10. 139-167.
  18. [18] Griffiths D.J.. Mastrigl R. von. Bosch R.: Quantification of urethral resistance and bladder function during voiding, with special reference to the effects of prostate size reduction in urethral obstruction due to benign prostatic hyperplasia. rJeurourol.Uro-dyn.. 1989.8. 17-27.

adres autorów

A.Prajsncr
I Katedra i Oddział KlinicznyUrologii SAM ul. Strzelecka 9. 40-873 Katowice
tel/fax: (032) 2512 362.
E-mail: urologl@infomed.slam.katowice.pl