english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rozwój chirurgii ginekologicznej z rozszerzeniem wskazań i zasięgu operacyjnego w leczeniu schorzeń narządu rodnego zwiększy! możliwości występowania śródoperacyjnego uszkodzenia moczowodów [1,2]. W czasie operacji ginekologicznych występują szczególnie niebezpieczne momenty. Są to: podwiązanie tętnicy macicznej, podwiązywanie iigamentum infundibulo-pelvicum, zamykanie kikuta pochwy oraz zeszywanie otrzewnej ściennej po skończonej operacji [3]. W przypadku urazu moczowodu w miednicy mniejszej zaciek moczowy najczęściej opróżnia się do pochwy i powstaje piyetoka moczowodowo-pochwowa. Dochodzi wtedy do stałego nietrzymania moczu i jego wycieku przez pochwę [3, 4J. 14 pacjentek natomiast było operowanych w okresie 2-3 miesięcy po uszkodzeniu moczowodu. WYNIKI W grupie 33 kobiet 27 miało przetokę jednostronną, a 4 przetoki obustronne. U 2 chorych z przetokami moczo-wodowo-pochwowymi jednostronnymi współistniały przetoki pęcherzowo- pochwowe. Przyczyną powstania tych powikłań były operacje ginekologiczne: całkowite lub nadpo-chwowe wycięcie macicy w 29 przypadkach (87,9%) oraz wycięcie guzów jajnika u 4 kobiet (12,1%) (tab. I). MATERIAŁ I METODA U 10 chorych zaistniała konieczność wykonania zabiegu operacyjnego ze wskazań życiowych w związku z szybko pogarszającym się stanem ogólnym. Rcoperację wykonano w 3 lub 5 dobie po zabiegu ginekologicznym. W Klinice Urologii AM w Lublinie w latach 1966-1999 leczono z powodu przetok moczowodowo-pochwowych 33 kobiety w wieku od 27 do 65 lat (średnio 49,3). Rozpoznanie stawiano na podstawie: wywiadu, urografii, badania przez pochwę (czasami po dożylnym podaniu indygokanni-nu), cystoskopii, pyelografii i cewnikowania moczowodów. U 10 kobiet wykonano zabieg operacyjny w 3-5 dobie po zabiegu ginekologicznym, u 9 chorych w 2-4 tygodniu. W jednym pirzypadku obustronnego przekłucia i zwężenia moczowodów, przy jednoczesnym wyciekaniu moczu przez pochwę, operacja polegała na zdjęciu szwów, przywróceniu drożności moczowodów i wprowadzeniu do ich światła cewników przez cewkę moczową za pomocą cystoskopu oraz starannym pozaotiyewnowym drenażu pola operacyjnego. Uzyskano do-biy wynik leczniczy, a kontrolne badania urograflczne wykazały prawidłowy stan układu moczowego. Podobny wynik leczniczy uzyskano u 7 chorych z jednostronnymi przetokami mo-czowodowo-pochwowymi, operowanymi we wczesnym okresie. W jednym przypadku uszkodzenia obydwu moczowodów z wyciekiem moczu przez pochwę, z uwagi na ciężki stan ogólny chorej, założono obustronne przetoki nerkowe w 5 dobie po operacji ginekologicznej. Po upływie kilku tygodni wykonano zabieg operacyjny naprawczy, w czasie którego po stronie lewej udało się przeprowadzić przez uszkodzony odcinek moczowodu cewnik moczowodowy. Po stronie prawej natomiast zniszczony około 7-centymetrowy odcinek moczowodu uzupełniono wyrostkiem robaczkowym. Dalszy los chorej był niepomyślny. W wyniku obustronnego zapalenia pluć chora zmarła po dwóch tygodniach. Zamknięcie przetoki po zabiegu wykonywanym we wczesnym okresie po operacji ginekologicznej zakończyło się niepowodzeniem u jednej chorej. Przekłuty w odległości około 6 cm od pęcherza moczowego, podwiązany i częściowo nacięły moczowód lewy uwolniono ze szwów i zeszyto na cewniku moczowodowym. Narastające objawy otrzewnowe ustąpiły, jednak siódmego dnia po operacji pojawił się powtórnie wyciek moczu przez pochwę. Po sześciu miesiącach dokonano wszczepienia moczowodu do pęcherza moczowego, uzyskując wyleczenie (tab. II). U 9 chorych zaistniała konieczność wykonania operacji urologicznej w okresie od 2 do 4 tygodni po operacji ginekolo- gicznej. U jednej chorej z wysoko zlokalizowaną przetoką moczowodowo-pochwową w 3 tygodniu po operacji ginekologicznej wystąpiła psychoza maniakalna z powodu posocznicy moczowej. Usunięto nerkę po stronic uszkodzenia moczowodu i zlikwidowano źródło zakażenia. W innym przypadku w czwartym tygodniu po wycięciu macicy usunięto nerkę u chorej z wysoko zlokalizowaną przetoką moczowodowo-pochwową. u której istniały wskazania onkologiczne do maksymalnego przyśpieszenia radioterapii. W 7 przypadkach wcześniejszy (w 14-27 dobie po operacji ginekologicznej) zabieg naprawczy pozwolił na uzyskanie dobrego wyniku leczniczego (tab. III). Grupa 14 chorych z 16 przetokami moczowodowo-pochwo-wymi była operowana w okresie od 2 do 3 miesięcy po zabiegu ginekologicznym, w trakcie którego doszło do uszkodzenia moczowodu. W jednym przypadku przetoki moczo-wodowo-pochwowej wystąpiło powikłanie w postaci roponercza, które było powodem usunięcia nerki. Zabiegi przywracające ciągłość dróg moczowych wykonano u 10 chorych, w tym u 2 z obustronnymi przetokami. W jednym przypadku wypreparowano obydwa końce moczowodu i zeszyto na cewniku sposobem Albarana. Wynik operacji by! dobry.U chorej z obustronnym uszkodzeniem moczowodów, lewy moczowód o mniejszej rozległości uszkodzenia zeszyło na cewniku moczowodowym wprowadzonym przez cewkę moczową. Moczowód prawy, z przetoką w odległości około 6 cm od pęcherza moczowego odcięto i przeszczepiono do pęcherza. U następnych 9 chorych, w tym u jednej z przetokami moczowodowo-pochwowymi obustronnymi, wykonano przeszczepienia moczowodów do pęcherza. W tej grupie 11 przetok w 8 przypadkach przyczyną ich powstania były uszkodzenia moczowodów w odległości od 3 do 6 cm, a w 3 powyżej 6 cm od ściany pęcherza moczowego (tab. IV). Kontrolne badania urograficzne wykonane po upływie roku uwidoczniły prawidłową czynność zespolenia oraz znaczne lub całkowite ustąpienie wodonercza. OMÓWIENIE WYNIKÓW Z 37 obserwowanych przetok moczowodowo-pochwo-wych u 33 chorych leczenie zachowawcze okazało się możliwe w 3 przypadkach. U pozostałych chorych powstała konieczność wykonania zabiegu operacyjnego w różnych okresach od ujawnienia się przetoki. Jak zaznaczono u 10 chorych była to reoperacja po 3-5 dobach od zabiegu ginekologicznego. U dalszych siedmiu pacjentek operacje naprawcze wykonano w 2-4 tygodni od momentu uszkodzenia moczowodu. We wszystkich tych przypadkach zaistniały wskazania do wczesnej interwencji urologicznej. Uzyskane wyniki wczesnego leczenia operacyjnego są zadowalające, chociaż operacja naprawcza jest wykonywana w niekorzystnych warunkach miejscowych i złym stanic ogólnym chorych [5, 6, 7]. Tylko jedna pacjentka z tej grupy zmarła, a u drugiej nie udało się zamknąć przetoki, w czasie pierwszej operacji. U 17 chorych uzyskano dobry wynik leczniczy, w tym u dwóch po usunięciu nerki. W późniejszym terminie, od 2 do 3 miesięcy po operacji ginekologicznej, wykonano operacje u 11 chorych z 13 przetokami. Większe trudności techniczne napotkano przy przetokach zlokalizowanych wysoko, a więc w odległości około 6 cm od pęcherza moczowego. W sąsiedztwie uszkodzonego moczowodu w okolicy pęcherza napotykano zmienione bliznowato tkanki, nierzadko moczowód o pogrubia-lych ścianach, mało elastyczny. W takich sytuacjach wykonywano przeszczepienie moczowodu do pęcherza moczowego. We wszystkich operowanych przypadkach uzyskano pozytywne wyniki lecznicze. Na podstawie dokonanej analizy naszego materiału wydaje się, że po podjęciu decyzji dotyczącej usunięcia dużych guzów jajnika i macicy istnieje wskazanie do zacewnikowania moczowodów przed zabiegiem operacyjnym w celu zmniejszenia możliwości uszkodzenia moczowodu. WNIOSKI 1. W przedstawionym materiale główną przyczyną powstawania przclok moczowodowo-pochwowych były operacje ginekologiczne. 2. Po podjęciu decyzji o usunięciu dużych guzów jajnika i macicy istnieje wskazanie do zacewnikowania moczowodów przed zabiegiem operacyjnym. 3. We wczesnym postępowaniu operacyjnym należy dążyć do wykonania ostatecznej operacji naprawczej układu moczowego. 4. Wykonanie operacji naprawczej w okresie od 2 do 3 miesięcy od momentu ujawnienia przetoki stwarza niekiedy duże trudności w czasie jej zamykania.

1. [1] Asmusen VI.. Miller A: Urologia ginekologiczna. PZWL.War-szawa. 1988. 171,
2. [2] Czaplicki M.. Malewski A.W.. Judycki J: Zastosowanie przezskór-nejpiseiokinerkowejw leczeniu przetoki moczowodowo-pochwowej (opis przypadku). Uroi. Pol. ,1993. 46 , 71-74.
3. [3] Wesołowski S.: Urazy moczowodów. Warszawa, PZWL, 1980.
4. [4] Adamkiewicz K.. Fryczkowski M.: Wielomiejscone uszkodzenieróg moczowych po operacjach ginekologicznych. Wiad. Lek.,1966,4,301-304.
5. [5] Badenoch D.F., Tipiali R.C.. Tlmkar D.R., Fowler CO., Blandy .1 .P: Early repair of act idenlal injury to the ureter or bladderfolio-wing gynaecological surgery. Br.J.Urol. 1987. 59. 516-518.
6. [6] Blandy J.P., Badenoch D.F.. Fowler C.G.. Jenkins H.J., Thomas N.W ,M: Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynaecological surgery. J. Urol 1991. 146. 761-765.
7. [7] Goodwin W. H., Scardino P. T: Vesicovaginal and weterovaginal fistulas: a summary of 25 years of experience. J.Urol. 1980. 123. 370-374.

Tadeusz Spruch
Klinika Urologii AM w Lublinie
Ul. Jaczewskiego 8 20-950 Lublin \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'