PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Rys historyczny zabiegów endoskopowych stosowanych w urologii
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/1.

autorzy

Roman Sosnowski, Tomasz Demkow, Wojciech Rogowski. Tomasz Chwaliński, Piotr Marczyński, Tomasz Kalinowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
Centrum Onkologii, Instytut im. M. Skłodowskicj-Curie w Warszawie
Kierownik: drmed. Tomasz Demkow

słowa kluczowe

historia urologii, cystoskop

streszczenie

Jednym z najważniejszych, przełomowych momentów w dziejach urologii było wynalezienie cystoskopu. Przyrząd ten zapoczątkował rozwój instrumentalnego badania narządów wewnętrznych endoskopii, co w szczególności spowodowało wyodrębnienie się nowej, niezależnej dziedziny chirurgii urologii. W niniejszej pracy autorzy prześledzili ewolucję sposobów wziernikowania układu moczowego. Na początku XIX wieku Bozzini wprowadził przyrząd zwany lichtlcitcr, następnie Segalas przedstawił urcthro-cyctic speculum, umożliwiający oglądanie cewki moczowej i pęcherza. Kolejnym ulepszeniem było wykorzystanie przez Desormeauxa płomienia lampy jako źródła światła, umieszczonego między zwierciadłem a soczewkami. Milowym krokiem w rozwoju endoskopii było opracowanie cystoskopu przez Nitzego, który umieścił źródło światła w postaci żarzącego się platynowego drucika na końcu wziernika. Następnie ulepszano układy optyczne, Albarran wprowadził dźwignię ruchomą, poprawiano rozwiązania techniczne cystoskopu i wprowadzono elektrody w celu wypalania zmian w pęcherzu. Przedstawiony rys historyczny technik przezcewkowych uświadamia nam, jak ważny był to krok w rozwoju medycyny, a w szczególności urologii.
Początek urologii, jako oddzielnej specjalności chirurgicznej, datuje się na XIX wiek, kiedy to - dzięki rozwojowi nauk medycznych i postępowi technicznemu - wyodrębniały się poszczególne, nowe dziedziny medycyny. Urologia jest słowem składającym się z łacińskiego słowa mina (oznaczającego mocz) oraz greckiego słowa logos (oznaczającego naukę, wiedzę). Tak więc, z etymologicznego punktu widzenia, urologia jest wiedzą o moczu. W 1736 r. D. J. Junker po raz pierwszy użył wyrazu urologia, prawdopodobnie w kontekście wiadomości o moczu. Dopiero francuscy chirurdzy, na początku XIX wieku, zaczęli używać terminu maladies des voies urinaires, który odpowiada dzisiejszemu rozumieniu słowa urologia, czyli wiedzy o układzie moczowym. Przedstawiając historię urologii należy mieć na uwadze ten fakt i rozgraniczyć okres wykonywania zabiegów dotyczących poszczególnych części układu moczowego od tzw. czasów współczesnej medycyny, czyli urologii w aktualnym znaczeniu. Jednym z pierwszych wykonywanych zabiegów urologicznych było wprowadzanie zgłębników do pęcherza moczowego. Przede wszystkim stosowano je w celu opróżnienia pęcherza w przypadkach zatrzymania moczu. Pierwsze cewniki były wykonane z papirusa i płótna lnianego [22, 17]. W Rzymie posługiwano się cewnikami z brązu, stosowano je aż do XIX wieku [25,3]. Dopiero badania anatomii cewki moczowej pozwoliły na wprowadzenie nowych rozwiązań. Francuski chirurg, Jean Z. Amus-sat (1796-1856) wykazał w 1818 r., że zagięcia cewki mogą być wyprostowane i dzięki temu można zastosować cewnik prosty [ 131- Zaczęto stosować różnego rodzaju zgłębniki i sondy, ale dopiero wprowadzenie w 1860 r. przez Augusta Nclatona (1807-1873) elastycznego cewnika kauczukowego pozwoliło na skuteczne i bezpieczne cewnikowanie pęcherza. Przyrząd ten jest wykorzystywany do dzisiaj. Technikę wprowadzania zgłębnika do pęcherza wykorzystywano do leczenia zwężeń cewki. Pierre Jules Bcnique stworzył zgłębnik z cyny z wymodelowaną krzywizną cewki, a następnie - w celu lepszego oznaczenia grubości przekroju zgłębników - wyskalował te przyrządy, przyjmując za jednostkę 1/6 mm. Chirurg angielski. Jakub Bell (1810-1859) proponował rozszerzanie cewki ń\\\\i\\\\(cariieierisme force), zaś Francois L. Mayor stosował w tym celu gruby cewnik zakończony stożkowo. Inną metodą usuwania zwężeń była kau-teryzacja: przyżeganie zwężeń, którą stosował Claude Lallc-mand (1790-1853). Metoda ta nie była często stosowana ze względu na liczne powikłania. Pierwsze zabiegi wykonywania cięć wewnątrz cewki moczowej, w celu jej poszerzenia, wykonywał w XVI wieku Ambroise Pare [4j. Nie dawały one jednak oczekiwanych rezultatów. Na początku XIX wieku wprowadzono instrumenty, którymi można było dokonać cięcia wewnątrz cewki. Amussat skonstruował w 1818 r. przyrząd zwany uretro-tomem. Od tego czasu zabieg nacięcia wewnętrznego cewki był coraz chętniej stosowany przez chirurgów. Urctrotom Amus-sata udoskonalił w 1854 r. Jacques Maisonncuvc (1809-1877); instrument ten pozostał niezmieniony do czasów obecnych. Jednym z ważniejszych wydarzeń w dziejach urologii było wprowadzenie techniki wziernikowania pęcherza moczowego. To dzięki endoskopii stało się możliwe wyodrębnienie nowej specjalności, zajmującej się badaniem i leczeniem chorób układu moczowego. Pierwsze próby oglądania narządu wewnętrznego podjął Philipp Bozzini z Frankfurtu, który w 1806 r. opisał przyrząd zwany liehtleiter [5, 9]. Bozzini proponował oświetlanie za pomocą świecy umieszczonej w okolicy ujścia zewnętrznego wziernika cewkowego. Wiedeński Wydział Medyczny donosił, iż badanie było bolesne, powierzchnia oświetlona niewielka, a moc światła słaba [24]. Prawdopodobnie, niezależnie od Bozziniego, Pierre Segalas (1792-1875) przedstawił w 1826 r. urethro-cyctic speculum, instrument umożliwiający oglądanie cewki moczowej i pęcherza [2, 20]. Był on wykonany ze srebrnych rurek, metalowych luster i świec jako źródła światła, a także elastycznego gumowego cewnika. W 1827 r. John Fishcrz Bostonu demonstrował narzędzie działające na podobnej zasadzie co endoskop Segalasa [16]. W instrumencie Fishera światło odbijało się od systemu luster oraz zwierciadeł i oświetlało oglądaną przestrzeń wewnętrzną. Obraz był ostry, ale oświetlanie niewystarczające do dokładnego oglądania. Ówczesne wzierniki służyły przede wszystkim do oglądania ściany pęcherza lub stwierdzania obecności kamieni moczowych w pęcherzu. Gabriel Guil-lon w 1833 r. pokazał w Socieie de Medecine przyrząd do oglądania cewki, który był podobny do instrumentu Segalasa, ale prostszy w użyciu, zaś w 1860 r. przedstawił instrument do wziernikowania pęcherza. Ojcem endoskopii był jednak Antonin Desormeaux (I815-1882). chirurg paryski, który w 1853 r. zademonstrował przed Academic de Medecine endoskop oparły na innym sposobie oświetlenia [II, 20]. Lampka, której płomień powstawał dzięki spalaniu alkoholu i terpentyny, umieszczona była między zwierciadłem a soczewkami. Promień skupiany przez soczewki odbijał się od zwierciadła i oświetlał wziernik. Dzięki otworowi w zwierciadle można było oglądać oświetlone pole. Desormeaux prowadził przez kolejne 20 lat badania nad endoskopią, której uwieńczeniem była praca Traite de [\\\'Endoscopic, opublikowana w 1865 r. [15]. Metoda Desormc-auxa znana była w Ameryce i Europie, również w Polsce, choć jej wartość użytkowa była mała. W 1865 r. Francis Cruise z Dublina przedstawił zmodyfikowaną wersję instrumentu Desormeauxa, w której uzyskał mocniejsze źródło światła dzięki zastosowaniu benzyny i kamfory [ 14]. Dzięki wprowadzeniu urethrotomu Maisonneuve\\\'a wykonywał poszerzenie zwężeń cewki. W 1867 r. ukazało się doniesienie dentysty Brucka o bezpośrednim obserwowaniu struktur jamy ustnej wewnętrznym źródłem światła, którym był rozżarzony drucik platynowy [17], Podobną ideę wprowadził młody lekarzz Drezna Max Nitzc(1848-1906).co okazało się krokiem milowym w rozwoju endoskopii [12]. Zaproponował on umieszczenie źródła światła na końcu przyrządu. Cystoskop składał się z tubusa zaopatrzonego w system soczewek i drucika platynowego żarzącego się w przeźroczystym płynie, którym był wypełniony pęcherz. Przyrząd miał w miarę dobre oświetlenie, ale widoczność była ograniczona. Swój wynalazek Nitzc zademonstrował na zwłokach 2 listopada 1877 r. w Dreźnie członkom Saskiego Kolegium Medycznego. Instrument spotkał się z uznaniem. Aby kontynuować badania nad instrumentem, Nitze przeniósł się do Wiednia do szkoły urologicznej Leopolda von Dittla, w którym znalazł prawdziwego patrona. W 1879 r. zademonstrował na człowieku działanie cystoskopu, czyli wykonał pierwszą cystoskopie. Spotkał się wówczas z dużym zainteresowaniem i jedynym problemem do rozwiązania pozostawało poprawienie jakości oświetlenia. Było to możliwe dzięki wynalezieniu żarówki przez Tomasza Edisona w 1880 r. Jako pierwszy żarówkę w cystoskopie zastosował David Newman z Galasgow w 1883 r., ograniczając się tylko do oglądania pęcherza moczowego u kobiet. Nitze zastosował żarówkę w swoim cystoskopie w 1887 r. [26]. Zebrał on swoje doświadczenia w klasycznym dziś dziele Lehrburch der Kystoskopie. Ihre Technik unci kłinische Bedeulung [27]. W książce tej podał teorię i techniki badania pęcherza, omówił obraz zdrowego i chorego narządu, wykazał znaczenie cy-stoskopii w rozpoznawaniu i leczeniu chorób pęcherza. Ulepszenie pierwszych wersji cystoskopów zaproponował Brenner w 1887 r., dodając cienki kanał płuczący [8], W praktyce okazało się, iż kanał ten znacznie ułatwia cewnikowanie moczowodów u kobiet, co stało się jego głównym przeznaczeniem. Ze względu na prostą budowę, cewnikowanie moczowodów u mężczyzn tym przyrządem było właściwie niemożliwe [28], James Brown z Baltimore, używając nieco zmodyfikowanego instrumentu, był pierwszym chirurgiem w Stanach Zjednoczonych, który cewnikował moczowody [8], Udoskonalenie polegało na wprowadzeniu do cewnika tzw. mandrynu, zakończonego sprężynką nadającą końcowi cewnika kształt łukowaty. Dzięki temu możliwe było wprowadzenie instrumentu do moczowodu, pomimo iż sam cystoskop tworzył z moczo-wodem kąt prosty [28]. Leopold Casper w 1894 r. zaprojektował cystoskop z pojedynczym kanałem dla cewnika, który był umieszczony w przesuwalnej osłonie przymocowanej do płaszcza cystoskopu [10]. Inną zasadę wziernikowania zaproponował Pawlick z Pragi, który stosował wziernik cewkowy o dużej średnicy do badania pęcherza moczowego wypełnionego powietrzem i oświetlonego przez odbite, zewnętrzne źródło światła. Podobną zasadę wykorzystywał Howard Kelly w swoim aero-cystoscopic, który przedstawił w 1887 r. W 1898 r. doniósł o wykonaniu (prawdopodobnie pierwszego) cewnikowania moczowodu u mężczyzny [24]. Boisseau du Rochcr w 1889 r. wyprodukował pierwszy cystoskop, który składał się z niezależnych od siebie elementów, tzn. układu optycznego i osłony [19]. Możliwe było zastosowanie różnych systemów optycznych przy użyciu jednego płaszcza. Osłona cystoskopu była wyposażona w dwa kanały, przez które można było wykonywać obustronne cewnikowanie moczowodów, jak również prowadzić przepływ. W 1896 r. Nitze skonstruował cystoskop operacyjny przeznaczony do leczenia guzów pęcherza mo- czowego. Był on wyposażony w pętle do usuwania zmian brodawczakowatych w pęcherzu i stanowił bardzo dobre narzędzie pracy. W 1896 r. przedstawił 31 takich zabiegów, zaś w 1905 r. - 271. Przede wszystkim zalecał stosowanie takiego sprzętu tylko do usuwania zmian powierzchownych (brodawczaków). W 1897 r. Joachim Albarran (1860-1912) dobudował do cystoskopu Nitzego ruchomą dźwignię, dzięki której można było łatwiej manewrować cewnikiem [20]. W roku 1899 Tilden Brown skonstruował cystoskop z podwójnym, oddzielnym kanałem dla cewnika moczowodo-wego [8]. W 1901 r. zmodyfikował ten przyrząd zaopatrując płaszcz w lampę końcową i dwie optyki, pod kątem 90 stopni i 0 stopni, z wbudowanym kanałem roboczym. W 1904 r. Bransford Lewis wyprodukował operacyjny, powietrzny cystoskop wyposażony w różnego rodzaju narzędzia: kleszczyki, nożyczki, sondy, rozszerzacze. Dwa lata później Lewis przedstawił uniwersalny cystoskop, który łączył w sobie najważniejsze cechy pierwszych cystoskopów: skuteczny przepływ, tor wizyjny w linii prostej i pod kątem prostym, system soczewek umożliwiający oglądanie wsteczne oraz dźwignię Albarrana [21 ]. W 1908 r. Leo Buerger udoskonalił cystoskop, który dopasowany był do wklęsłego lub wypukłego płaszcza oraz wyposażony w małej wielkości, ale o dużym polu widzenia, optykę i skuteczny system płukania. Taki instrument, tylko z niewielkimi poprawkami, stał się najpopularniejszym cystoskopem. Dzięki opracowaniu coraz lepszych pod względem technicznym cystoskopów, coraz skuteczniej i sprawniej wykonywane były zabiegi endoskopowe. Wprowadzenie prądu o wysokiej częstotliwości przez Beera w 1910 r. umożliwiło zastosowanie elektrod w operacyjnych cystoskopach [1]. Dzięki elektrodzie w postaci dużej kuli, opracowanej przez Kidda, możliwe było usuwanie większych zmian egzofitycznych. Ta metoda była skuteczna, ale miała zasadniczą wadę - chirurg nie mógł precyzyjnie regulować głębokości usuwanych warstw guza. Choć wprowadzono później wicie innych modyfikacji, to żadna z nich nie zmieniła w istotny sposób ogólnej zasady działania cystoskopu. Do najbardziej znanych rozwiązań należy panendoscope McCarthy przedstawiony w 1923 r., wyposażony w mały, skośny układ soczewek, który został następnie wprowadzony do wielu innych endoskopowych instrumentów, stosowanych do oglądania i leczenia różnych narządów wewnętrznych [23], Siedząc rozwój technik umożliwiających początkowo tylko oglądanie cewki moczowej i pęcherza, a następnie wprowadzanie zabiegów diagnostyczno-leczniczych, trzeba stwierdzić, że postęp techniczny umożliwiał coraz to skuteczniejsze postępowanie terapeutyczne. Wynalezienie cystoskopu stało się niewątpliwie krokiem milowym w rozwoju urologii i utworzenia z niej samodzielnej dziedziny medycyny.

piśmiennictwo

  1. [1] Beer E.: Removal of neoplasms of I he urinary bladder; a new method, employing high frequency (Oudin) currents. J.A.M.A. 1910, 54, 1768.
  2. [2j Bell A. R. E., I.eonliardt II.: The history of the cystoskope. in: II. Cabot: Modern urology. Lea and Fcbingcr, Philadelphia 1936, 15.
  3. [3] Bloom D. A.: Hippocrates and urology: the first surgical subspecialty. Urology 1997. 50, 157-159.
  4. [4] Bloom D. A., McGuirc E. J., Lapides J.: A brief history of urethral catheterization. J. Urol. 1994, 151, 317-325.
  5. [5] Bozzini P.: Zur Erleuchtung inneres Hohlen. Weimar 1807.
  6. [6] Brenner A.: Demonstration der von Herm Letter in Zusam-menwirken mit Prof von Ditfel neu constrtiirtcn elektroendo-skopischen Apparate. Verh. Dcutsch. Gcs. Chir. 1887. 16, 89.
  7. [7] Brown J.: Catheterization of the male ureters. Bull. Johns Hosp. 1893, 4, 73.
  8. [8] Brown F. T.: Differentiation of the urines. Ann. Surg. 1899, 30, 661.
  9. [9] Bush R., I.eonhard II., et al.: Dr liozzini\\\'s Lichtleiter. a translation of his original article. Urology 1974, 3, I.
  10. [10] Casper L.: On catheterisation of the ureters of both sexes. Brit. Med. J. 1898, 1412.
  11. [11] Chojna .1. W.: krótki zarys rozwoju polskiej urologii. Arch. Hist, i Filoz. Mcd. I989i 52, 2-3, 200-211.
  12. [12] Chojna J. W.: Maximilian Nitze (1848-1906) lekarz konstruktor cystoskopu. Pol.Tyg. Lek. 1978,33,38.1523-1524.
  13. [13] Chojna J. W.: Zarys dziejów urologii polskiej. Wroclaw 1974.
  14. [14] Cruise F. R.: The utility of the endoscope as an aid in the diagnosis and treatment of disease. Dublin Quart. J. Med. Sei. 1865,39. 329.
  15. [15] Dcsormcaux A. J.: De /\\\'Endoscope et de ses Applications. Baillier ctFi Is. Paris 1865.
  16. [16] Fisher J.: Instruments for illuminating dark cavities. Phila. I. Mcd. Phys. Sei. 1827, 14, 409.
  17. [17] Gomclla L. G., Strup, E. S.: The history of urologie laparo-skopy: From: Cysfoscope to Laparoscope. In: L. G. Gomel-la, M. Koźmiński, H. ;V. Winfield: Laparoscopic Urologie Surgery. Raven Press, New York 1994, 9-14.
  18. [18] Griinfeld J.: Die Endoskopie der Harnróhre und Blase. Ferdinand Enke, Stuttgart 1881.
  19. [19] Gunning J.: The history of laparo.ic.opy. J. Repord. Mcd. 1974, 12, 6.
  20. [20] Jardin A.: The history of urology in France. In: ./. ./. Matte-laer : De Historia Urologiae Europae vol 1-4. Historical Committee European Association of Urology. Belgium 1994,
  21. f21] Lewis B.: A universal cystoscopy Amer. J. Urol. 1906, 2, 598.
  22. [22] Mattclacr J. J.. Billiet, I.: Gather and sound: the history of bladder catheterization. Paraplegia 1995, 33, 429-433.\\\'
  23. /23j McCarthy, J. F.: A new type observation and operating cy-sto-ttrethroscope. J. Urol. 1923, 10, 519-523.
  24. [24] Murphy T.: The history of urology. Carles C. Thomas Publisher, Springfield 1972.
  25. [25] Naccy J„ Delanhunt, B.: The evolution and development of the urinary catheter. Austl. N. Zeal. J. Surg. 1993, 63, 815-819.
  26. [26] Newman D.: Lectures on surgical diseases of kidney. Longmans, Green, London [1] Palii V.. Waterhousc K.. Laungani G.: Management of 18 difficult vesico-vaginal and uretero-vaginal fistulas with modifical In-gelman-SudbergandMartins operations. J. Urol. 1980, 123,653-656.
  27. [2] Slojewski M.. Sikorski A.. Uzar A.. Malccha J., Rzepka-Górska I.: Laparoskopowe postępowanie w przypadkujatrogennego uszkodzenia moczowodu. Urol Pol. 1997,50,504-506.
  28. [3]Tarkington M. A.. DejlerS. W. Jr.: Early surgical management ofextensive gynecologic ureteral injuries. Surg. Gyn. Obsi. 1991. 173,17-21.
  29. [4] Wesołowski S.: Urazy moczowodów. PZWL. Warszawa 1980.
  30. [5] Wiieska A., Kossakowski .1.. Sadowski A.. Wczesna i odroczona naprawa ginekologicznych uszkodzeń moczowodów. Wiad. Lek. 1989, 42, 305-308.\\\' 1888.
  31. [27] Nitzc M.: Lehrburch der Kystoskopie. Ihre Technik und kli-nische Bedeutung. Verlag, J.I-\\\". Bcrgmann, Wiesbaden 1889.
  32. [28] Zcmbrzuski L.: O cewnikowaniu moczowodów. Gaz. Lek. 1901. 35, 30, 742-750; 31, 769-778.

adres autorów

Roman Sosnowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii,
Instytut im. M. Sklodowskiej-Curie w Warszawie ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa