english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W dniach 21-24.03.2001 przebywaliśmy na krótkim szkoleniu, mającym na celu doskonalenie umiejętności posługiwania się laserem holmowym, w Klinice Urologii w Berlinie. Posiadamy w katowickim szpitalu podobny laser, o mocy 100 W i uruchomienie go chcemy poprzedzić profesjonalnym przygotowaniem. Naszym nauczycielem był jeden z uznanych w Europie ekspertów w tej dziedzinie, prof. Rainer Kuntz. Pragniemy podzielić się doświadczeniem, zdobytym na tym bardzo dobrze przeprowadzonym szkoleniu zawodowym. Oddział urologiczny szpitala Augusta Victoria w Berlinie leży w bardzo spokojnej i zielonej dzielnicy Schone-berg, łatwo dostępnej z centrum miasta dzięki bardzo sprawnej kolejce. Sam oddział jest nowocześnie zorganizowany, posiada salę zabiegową endoskopową, pokój badań urodynamicznych (zestaw do badań Andromeda) oraz salę operacyjną z torem wizyjnym (ramię C w aparacie rtg Philips), gdzie wykonuje się ureterorenoskopie oraz PCNL. Oprócz tego na innym piętrze znajduje się urologiczny blok operacyjny, nowocześnie wykończony polerowaną stalą, z dwoma ruchomymi samojezdnymi stołami operacyjnymi. Istnieje w szpitalu także ogólny blok operacyjny, gdzie wykonuje się duże zabiegi urologiczne metodami tradycyjnymi. Nam dane było spędzić dwa dni na sali endoskopowej, gdzie prof. Kuntz wykonał pokazowe zabiegi (HoLEP). Widzieliśmy pięć zabiegów tego typu oraz jeden PCNL kamienia w lewej miedniczce nerkowej. Zabieg odbywał się w sali operacyjnej, chory leżał w pozycji ginekologicznej, znieczulony ogólnie. Na uwagę zasługuje bardzo ciekawe obłożenie: wszystko jednorazowe, główne obłożenie obejmuje podbrzusze oraz kończyny dolne, w linii pachwin uszczelnione taśmami samoprzylepnymi. To jednorazowe obłożenie ma szeroki „mankiet\\\", do którego spływa płyn płuczący. Z tego powodu uniezależnia się miejsce zabiegu od obecności sta- łego odpływu (można płyn na końcu operacji wlać z worka, a wcześniej wyłowić sitkiem skrawki tkanki sterczo-wej, zmielone specjalnym aparatem). Zabieg wykonuje się z zastosowaniem kamery i monitora. Cały zestaw operacyjny zamontowany jest na ruchomym wózku, do niego przypięto monitor o śr. 22 cali, co czyni całość bardzo poręczną i mobilną. Dużą wagę przykłada się do profilaktyki zwężeń cewki moczowej: przed wprowadzeniem pochewki 26 F całą długość cewki wypełnia się instillagelem, następnie wprowadza się ostrożnie pochewkę Iglesiasa z elementem obrotowym tej pochewki, co powoduje minimalizację ruchów elementu bezpośrednio stykającego się ze śluzówką cewki moczowej. Podczas zabiegu prof. Kuntz kilkakrotnie wyjmuje pochewkę z cewki moczowej i ponownie smaruje ją żelem. PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU Sprzęt endoskopowy jest w całości firmy STORZ. Tworzą go: pochewka Iglesiasa 26F, element obrotowy pochewki, element roboczy lasera (modyfikowany przez prof. Kuntza), optyka 12 stopni, światło Xenon wraz z kablem optycznym oraz laser holmowy 100 W firmy Coherent. Do zabiegu laserowego na sterczu stosuje się włókna szklane o śr. 550 nm, do resekcji guza pęcherza i rozcięcia zwężenia cewki moczowej o śr. 200 nm i do litotrypsji kamienia włókno 365 nm. W drugiej części enukleacji laserowej gruczolaka stercza ewakuuje się z pęcherza odcięty płat przy pomocy dodatkowych narzędzi: pochewki Iglesiasa z dwoma kanałami płuczącymi (specjalna nasadka), pochewki nefroskopu z nakładką redukującą, aby móc wprowadzić go przez pochewkę Iglesiasa, mocelera-tora firmy Coherent (rozdrabniacz tkanki stercza). Zabieg prowadzi się przy stałym przepływie płynu płuczącego. Sam akt rozdrabniania tkanki stercza w pęcherzu wymaga podwójnego napływu oraz jednego kanału odpływowego płynu płuczącego - do niego podłączona jest pompa moceleratora i dzięki temu utrzymuje w odpowiednim miejscu rozdrabnianą tkankę gruczolaka, na zasadzie zjawiska vaccum (pełny wykaz sprzętu z numerami katalogowymi w posiadaniu autorów). PRZEBIEG ZABIEGU Prof. Kuntz rozpoczyna zabieg od cystoskopii, ocenia wnętrze pęcherza moczowego, śluzówkę oraz stosunek ujść moczowodów do gruczolaka. Następnie stabilizuje włókno laserowe (wcześniej należy je sprawdzić przy pomocy specjalnego aparatu optycznego, czy nie uległo uszkodzeniu w sterylizacji) w elemencie roboczym tak, że wystaje z niego ok. 5-7 mm. Należy założyć, że linia cięcia sięga ok. 5 mm przed tym włóknem. Dokonuje się nacięć stercza od szyi pęcherza do okolicy wzgórka na godz. 5 i 7, tak jak typowo przy nacięciach niewielkich gruczola-ków. Następnie tuż za wzgórkiem podcina się poprzecznie powstały wał tkanki gruczolaka i, kontynuując ten ruch, odcina się gruby plaster gruczolaka od podłoża aż do szyi pęcherza. Po odcięciu wpada on do światła pęcherza. Ra-dykalność tego zabiegu robi duże wrażenie na obserwatorach. Należy podkreślić, że podczas tego etapu jak i całego zabiegu praktycznie nie ma krwawienia. Pojedyncze, drobne naczynia bez najmniejszego problemu koaguluje się laserem. Technika usuwania płatów bocznych jest nieco inna. Osobno usuwa się prawy i lewy płat, początkowo linią cięcia znaczy się granicę ze zwieraczem cewki moczowej, takie cięcie prowadzi się od godz. 7 do 12 po prawej i odpowiednio po lewej. Wcześniej na godz. 12, podobnie jak poprzednio, przecina się gruczolak od szyi pęcherza aż do okolicy zwieracza. Następnie ruchem „podcinania\\\" płata bocznego, krok po kroku, częściowo z góry na dół, odcina się oba płaty boczne, w jednym dużym kawałku wpadają do pęcherza. W rękach prof. Kunlza radykalność tak przeprowadzonego zabiegu wprawia w osłupienie. Następnie dokonuje się koagulacji niewielkich punktów krwawienia. Pragnę podkreślić, że podczas całego przebiegu operacji endoskopowej nie zauważyliśmy cech poważniejszego krwawienia, np. utrudniającego pole widzenia. W kolejnym etapie zabiegu usuwa się elementy obciętych płatów gruczolaka z pęcherza. Do tego celu służy aparat zwany moceleratorem, czyli rozdrabniaczem tkanki, działającym na zasadzie mikrogilotyny. Czas rozdrabniania tkanki trwa ok. 15 minut. Natomiast cały zabieg (60-gramowy gruczolak) trwa ok. 90 minut. Pozostawia się cewnik na jedna dobę. Materiał do badania histologicznego wyławia się sitkiem z pojemnika z płynem płuczącym. Po zabiegu waży się uzyskany materiał biologiczny (w tym przypadku waga skrawków gruczolaka wyniosła 40 gramów). Każdy z pięciu obserwowanych zabiegów endoskopo-wych wyglądał podobnie i widać było, że poszczególne etapy dla doskonale wyszkolonego zespołu to postępowanie rutynowe. Mieliśmy okazję oglądać laserowe PCNL kamienia w lewej miedniczce nerkowej. Sam zabieg wprowadzania nefroskopu do miedniczki nerkowej jest podobny do innych metod PCNL, natomiast kruszenie kamienia w miedniczce przebiega nieco inaczej. Do tego celu stosuje się cieńsze sondy (100-365 nm), wprowadza się je w modyfikowanej prowadnicy, tzn. w pierwszym rozszc-rzadle w zestawie PCNL (aby uniknąć zaginania włókna na brzegu kanału roboczego - najczęściej wtedy pęka, bo jest szklane). Bezpośredni kontakt włókna z kamieniem owocuje jego rozpadem na wiele drobnych części po kilku uderzeniach, natomiast użycie energii laserowej z niewielkiej odległości powoduje zmniejszanie masy kamienia na zasadzie szlifowania. Efektem końcowym tego typu zabiegu jest bardzo drobny piasek - później jest wydalany samoistnie przez chorego. Pozostawia się nefro-stomię w postaci wymyślnego drenu, podobnego do cewnika Foleya. Bardzo dużo uwagi poświęca się prawidłowemu ułożeniu tego drenu w układzie kielichowo-mied-niczkowym nerki i rozprężeniu balonika w kielichu, będącym wrotami do nerki. Według naszej opinii, technika laserowej enukleacji gruczolaka stercza jest doskonałą metodą zabiegową. Rzuca się w oczy praktyczny brak krwawienia, czas zabiegu jest porównywalny z TURP, nieco większa trudność techniczna, szczególnie przy ocenie zakresu usunięcia tkanki gruczolaka w okolicy zwieracza cewki wymaga pewnej wprawy, nie jest jednak barierą nie do przebycia dla doświadczonego operatora endoskopowe-go. Duże znaczenie ma dbałość operatora o wyeliminowanie powikłania zwężenia cewki moczowej oraz przemyślane dostosowanie kombinowanego nieco sprzętu do tego, konkretnego zabiegu cndoskopowego. Włókno laserowe stosowane podczas zabiegu niszczy się -jedno starcza na ok. 15 operacji i kosztuje 800 USD. Biorąc pod uwagę cenę pętli tnącej i koagulacyjnej, stosowanej w TURP, koszt jednostkowy jest porównywalny. Nadal jednak metoda ma znaczne ograniczenia ze względu na wysoką cenę samego lasera holmowego.

Jan Kawecki
Oddział Urologii Szpitala Miejskiego im. Prof. E. Michabwskigo ul. Strzelecka 9 40-073 Katowice