PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Videoendoskopowa nefrektomia zaotrzewnowa w u這瞠niu na boku oraz brzuchu: por闚nanie techni
Artyku opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/2.

autorzy

Wies豉w Urbanowicz 1, Maria Wieczorek 1, Marek G鏎niak 1, Micha Wolnicki 1, Barbara Mro瞠k 2
1 Klinika Urologii Dzieci璚ej Katedry Chirurgii Pediatrycznej
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiello雟kiego w Krakowie
Kierownik kliniki: dr hab. Wies豉w Urbanowicz
2 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiello雟kiego w Krakowie
Kierownik katedry: dr hab. Janusz Andres

s這wa kluczowe

nerka, nefrektomia zaotrzewnowa, u這瞠nie na boku, u這瞠nie na brzuchu, dzieci

streszczenie

Cel pracy. Zabiegi nefrektomii oraz nefroureterektomii videoskopowych z doj軼ia zaotrzewnowego wykonywane by造 u pacjent闚 w u這瞠niu na boku. Pojawienie si doniesie o wykonywaniu tych operacji u dzieci w u這瞠niu na brzuchu, jak w dost瘼ie grzbietowym, sk這ni這 nas do przeprowadzenia zabieg闚 w tej pozycji. Celem pracy jest przekazanie w豉snego do鈍iadczenia po przeprowadzeniu 14 takich operacji.
Materia i metoda. W tutejszej klinice wykonano dotychczas 89 operacji videoskopowych z doj軼ia zaotrzewnowego, zwi您anych z patologi uk豉du moczowego. Powy窺z technik przeprowadzono 77 nefrektomii lub nefro-ureterektomii, w tym 63 w u這瞠niu na boku {jlankposition) oraz 14 w u這瞠niu na brzuchu (j>rone position).
Wyniki. W obydwu grupach pacjent闚 nie by這 konieczno軼i dokonywania konwersji do zabiegu otwartego, 瘸dne z dzieci nie wymaga這 podawania krwi. Operacje przeprowadzane w u這瞠niu na brzuchu, z racji 豉twiejszej identyfikacji nerek ich wn瘯 oraz dochodz帷ych do niej naczy, stawa造 si bardziej proste, przez co zajmowa造 mniej czasu. U這瞠nie r彗 operatora w czasie ca貫go zabiegu jest znacznie wygodniejsze, ni w przypadku operacji przeprowadzanej u pacjenta u這穎nego na boku.
Wnioski. U這瞠nie pacjenta w pozycji na brzuchu stwarza szczeg鏊nie dogodne warunki dla przeprowadzenia videoskopowych operacji z doj軼ia zaotrzewnowego, takich jak nefrektomia lub nefrouretereklomia. Z racji przejrzysto軼i anatomii tej przestrzeni, to znaczy nerki oraz jej wn瘯i, jest technik bezpieczniejsz dla pacjenta, a zatem i dla lekarza.
WST襾 t Metody klasycznego zaotrzewnowego dotarcia do nerki (tzn. z otwarciem pow這k) przesz造 d逝g ewolucje. Najbardziej rozpowszechnione jest doj軼ie w u這瞠niu bocznym z wykorzystaniem ciecia sk鏎nego wed逝g Bcrg-manna-Israela. W 1870 roku Simon zaproponowa dost瘼 w u這瞠niu na brzuchu, z kt鏎ego wykona pierwsz planow nefrektomie [I]. Okre郵ano to jako dorsal lub posterior lumbotomy. Podstawow zalet takiego ci璚ia jest bezpo鈔edni dost瘼 do nerki bez konieczno軼i przecinania masy mi窷ni pow這k brzucha. W przypadku obustronnej przeszkody podmiedniczkowej, co u dzieci zdarza w oko這 20% przypadk闚, nic ma konieczno軼i zmiany pozycji pacjenta [2]. W Polsce w latach siedemdziesi徠ych propagatorem tego typu dost瘼u u doros造ch byli Wi郾iewski i Jeromin [3]. Najwi璚ej zwolennik闚 stosowania takiego ci璚ia u dzieci (przy doj軼iu do nerki i g鏎nej cz窷ci moczowodu) przypada na lala osiemdziesi徠e [4,5,6]. W niekt鏎ych o鈔odkach do dzi taki dost瘼 uwa瘸ny jest za post瘼owanie z wyboru [7]. W operacjach videoskopowych pogl康y na dost瘼 do nerki r闚nie przechodzi造 liczne przeobra瞠nia. Pierwsze przezotrzewnowc usuni璚ie nerki wykona dayman w 1990, o czym og這si na Zje寮zie Ameryka雟kiego Towarzystwa Urolog闚 w Toronto w 1991 roku [8]. Wprawdzie ju w 1978 roku Roberts przeprowadzi inspekcj endoskopow przestrzeni zaotrzewnowej z zastosowaniem insuflacji, to jednak dopiero w 1993 roku ukazuj si doniesienia Gaura, a nast瘼nie Kerbla, o wykonanych nefrektomiach z powy窺zego dost瘼u [9,10,11]. W roku 1995 oraz w kolejnych latach pojawiaj si doniesienia o wykonywanych t drog operacjach u dzieci [12,13,14]. W pi鄉iennictwie z ostatnich lat mo積a znale潭 opracowania na temat wykonywanych u doros造ch pacjent闚 zabieg闚 na nadnerczach w u這瞠niu na brzuchu jak przy klasycznej dorsal lumbotomy [15]. W 1999 oraz kolejnym roku ukaza造 si pierwsze dwa doniesienia, omawiaj帷e nefrektomie wykonane technik videoskopow u dzieci w takim u這瞠niu [16,17]. Na podstawie zdobytych do鈍iadcze po wykonaniu 14 nefrekto-mii i nefrouretercktomii zaotrzewnowych z doj軼ia w u這瞠niu na brzuchu por闚namy obie techniki, omawiaj帷 ich zalety i wady. MATERIA I METODA W Klinice Urologii Dzieci璚ej Collegium Mcdicum UJ w Krakowie na og鏊n liczb 89 zabieg闚 videoskopowych z doj軼ia zaotrzewnowego przeprowadzono 77 ncfreklomii b康 nefrouretercktomie. W u這瞠niu pacjenta na boku wykonano 63 lego typu operacji, a w pozycji na brzuchu - 14. Wskazaniami do wykonywania ne-frektomii by造: nerka dysplaslyczna lub nieczynna z powodu istniej帷ej przeszkody w odp造wie moczu albo odp造wu p璚herzowo-moczowodowego. U ka盥ego dziecka ocen funkcji nerki przeprowadzano z wykorzystaniem bada obrazowych oraz izotopowych. Technika videoskopii zaotrzewnowej w u這瞠niu na boku jest dobrze znana, dlatego zostan przedstawione jedynie zasady istotne przy operacjach w u這瞠niu jak do klasycznej lumbotomii grzbietowej. Po znieczuleniu pacjent uk豉dany jest w pozycji na brzuchu (prow position). Pod barki, klatk piersiow oraz talerze biodrowe podk豉dano worki z piaskiem, pozwalaj帷 na swobodne opadanie pow這kom jamy brzusznej. Pierwsze naci璚ie sk鏎ne d逝go軼i oko這 1 cm wykonujemy w k帷ie pomi璠zy XII 瞠brem a brzegiem mi窷nia krzy穎wo grzbietowego (sacro-spinalis) z tym, 瞠 po stronie prawej oko這 2 cm poni瞠j. Nast瘼nie rozpreparowujemy na t瘼o powi篥 l璠德iowo-grzbietow (fascia lumbo-dorsalis). Przy u篡ciu visfportu, utrzymuj帷 kontrol wzrokow przy przechodzeniu przez pow這ki, wprowadzamy pierwszy port 10 mm do przestrzeni za-otrzewnowej i rozpoczynamy insuflacj 12-15 mm Hg (w zale積o軼i od wieku i ci篹aru cia豉 dziecka). Zak豉daj帷 optyk o k帷ie „0\\\\\\\" za jej pomoc wytwarzamy przestrze robocz. Identyfikujemy boczne zagi璚ie otrzewnej, a nast瘼nie - pod kontrol wzroku - zak豉damy drugi port 5 mm w po這wie odleg這軼i pomi璠zy ko鎍em XII 瞠bra a grzebieniem talerza biodrowego w linii pachowej tylnej. Kolejny, trzeci 5 mm lub 10 mm, wprowadzany jest nad grzebieniem talerza biodrowego tu przy鈔odkowo od mi窷nia krzy穎wo grzbietowego (ryc. 1). Dwa ostatnie porty s roboczymi, tzn. s逝膨 do wprowadzenia instrument闚 zabiegowych. Po roz-preparowaniu torebki t逝szczowej dochodzimy do tylnej powierzchni nerki oraz do miedniczki i moczowodu. Opadaj帷a pod w豉snym ci篹arem nerka ods豉nia wn瘯 wraz z napinaj帷ymi si naczyniami. Miedniczka i moczow鏚 pozostaj lu幡e. Doskonale wyeksponowane naczynia przecinamy kolejno po uprzednim zaklipsowaniu ka盥ego oddzielnie z tym, 瞠 podw鎩nie w odcinku bli窺zym. W przypadku wsp馧istnienia odp造wu p璚herzowo-moczowodowego preparujemy moczow鏚 do okolicy przyp璚herzowej i tam zak豉damy klipsy lub p皻l Roedera. Nerk usuwamy przez naci璚ie dla portu 10 mm, bez konieczno軼i rozkawa趾owy-wania. Nast瘼nie ponownie zak豉damy optyk, zmniejszamy odm, kontrolujemy hemostaz i, przez port nr 3, zak豉damy dren do przestrzeni zaotrzewnowej. Pod kontrol optyki zak豉damy szwy warstwowe na wej軼ia obu port闚 5 milimetrowych, a po jej usuni璚iu - na naci璚ie 10 mm. Rany ostrzykujemy 0,5% roztworem bupivacainy. WYNIKI Wiek dzieci operowanych powy窺z technik wynosi od 25 miesi璚y do 9 lat (鈔ednio: 3 lata i 7 miesi璚y). Przyczyn braku funkcji nerki u sze軼iorga dzieci by這 wodonercze, u pi璚iorga - odp造w p璚herzowo-moczow-odowy, a u trojga - dysplazja wielotorbielowata. 字edni czas wykonania zabiegu wynosi 85 minut. 畝dne z operowanych dzieci nie wymaga這 konwersji do operacji otwartej ani nie zaistnia豉 potrzeba przetaczania krwi. 字ednia obj皻o嗆 utraconej krwi nie przekracza豉 20 ml. W pierwszej dobie pooperacyjnej usuwano dren z przestrzeni zaotrzewnowej i rozpoczynano pe軟e 篡wienie doustne. W trzeciej lub czwartej dobie pooperacyjnej dziecko wypisywano do domu. OM紟IENIE Techniki ma這inwazyjne zdoby造 sobie ju odpowiednio mocn pozycj w leczeniu zabiegowym r騜nych schorze. Wydaje si jednak, 瞠 nieustannie trwaj poszukiwania mo磧iwo軼i uproszczenia zabiegu, skr鏂enia czasu jego trwania oraz zwi瘯szenia bezpiecze雟twa operacji 64 wykonywanych powy窺z technik. W przypadku operacji przeprowadzanych na uk豉dzie moczowym dost瘼 za-otrzewnowy zdobywa sobie coraz wi璚ej zwolennik闚. Retroperitoneoskopia, w por闚naniu z laparoskopi w operacjach nerek i moczowod闚, pomimo pewnych niedogodno軼i, ma .szereg zalet, stwarzaj帷 przede wszystkim mo磧iwo嗆 bezpo鈔edniego doj軼ia do uk豉du moczowego. Unika si przechodzenia przez jam otrzewnow, dzi瘯i czemu znacznie spada ryzyko uszkodzenia narz康闚 wewn徠rzotrzewnowych oraz wyst徙ienia zrost闚 pooperacyjnych z ich potencjalnymi konsekwencjami. Nie mniej istotn jest mo磧iwo嗆 stosowania powy窺zego dost瘼u nawet u pacjent闚 po wielokrotnych laparotomiach. G堯wn wad videoendoskopii zaotrzewnowej jest ma豉 przestrze robocza, mimo stosowania r騜nego typu balon闚 do jej wytworzenia, co utrudnienia wykonywanie manewr闚, na przyk豉d przy preparowaniu czy wi您aniu wewn皻rznym. Videoendoskopia stosowana jest jednak przez wiciu autor闚 przy takich zabiegach, jak nefrekto-mia, nefroureterektomia, heminefrektomia, pyelolitoto-mia oraz operacje torbieli prostych nerek [18]. Obie wy瞠j wspomniane techniki, tzn. przezotrzewnowe oraz za-otrzewnowe, wykonywano dotychczas w bocznym u這瞠niu pacjenta z podparciem okolic}\\\\\\\' l璠德iowej [flank position). W trzecim kwartale roku 2000 w „Pediatrie Endosur-gery and Innovative Techniques\\\\\\\" ukaza這 si doniesienie Bobera i Atali z Harvard Medical School in Boston o videoendoskopii zaotrzewnowej w u這瞠niu na brzuchu, jak przy stosowanej klasycznej dorsal lumbolomy [17]. Przedstawione zalety takiego u這瞠nia pacjenta sprowokowa造 nas do przeprowadzenia zabieg闚 retro-periton-eoskopowych wed逝g opisanej techniki. Zgodnie z opini autor闚, ju po wykonaniu 14 nefrektomii wed逝g powy窺zej metody, stwierdzili鄉y wiele korzy軼i wynikaj帷ych z takiego u這瞠nia pacjenta oraz lokalizacji miejsc, w kt鏎ych wprowadza si porty. Pierwsze wej軼ie, szczeg鏊nie przy zastosowaniu visiportu, jak si to czyni w naszej klinice, pozwala na przej軼ie przez pow這ki pod kontrol wzroku prosto na tyln powierzchni nerki. R闚nie g喚boko嗆 wprowadzenia portu pozostaje pod sta陰 kontrol. Nie u篡wamy balon闚 dla uzyskania przestrzeni roboczej. Wytworzona odma zaotrzewnowa oraz wykorzystanie optyki wystarczaj do jej utworzenia. U這瞠nie pacjenta z uniesieniem klatki piersiowej i bark闚 oraz obr璚zy miednicy sprzyjaj wykorzystaniu grawitacji, powoduj帷ej opadni璚ie ku do這wi jelit i nerki. Boczny za豉mek otrzewnej jest dobrze widoczny i, w razie potrzeby, mo積a zsun望 go ku do這wi przed za這瞠niem drugiego portu. Ju w pierwszej fazie operacji zauwa瘸my przewag takiego post瘼owania w stosunku do metody zaotrzewnowej, ale w u這瞠niu na boku (ryc. 2). W takiej sytuacji mo瞠my stosowa mniejsze ci郾ienie dla utrzymania odpowiedniej przestrzeni. Pe軟a kontrola wzrokowa sprawia, 瞠 zak豉danie kolejnych port闚 jest bezpieczne i proste. Opadaj帷a ku do這wi nerka ods豉nia wn瘯 oraz naczynia, kt鏎e pozostaj pod miernym napi璚iem, spowodowanym jej ci篹arem. U豉twia to w spos鏏 znakomity identyfikacj naczy, za這瞠nie na nic klips闚 oraz ich przeci璚ie. Opadaj帷e jelita z otrzewn u豉twiaj preparowanie moczowodu i dotarcie w okolice p璚herza moczowego w sytuacji, kiedy wskazana jest nefroureterektomia. Jednym z istotnych element闚 powy窺zej techniki, szczeg鏊nie z punktu widzenia operatora, jest komfortowe u這瞠nie r彗 podczas ca貫j operacji. W przypadku konieczno軼i konwersji do operacji otwartej nie ma potrzeby zmiany u這瞠nia pacjenta, a zabieg wykonujemy jak w klasycznej lumbotomii grzbietowej. WNIOSKI dzenia videoskopowych nefrektomii i nefro-uretere-ktomii zaotrzewnowych u dzieci. 2. U這瞠nie takie sprzyja opadaniu jelit oraz za豉mka bocznego otrzewnej ku do這wi, przez co zwi瘯sza si przestrze robocza. 3. Wej軼ie pierwszym portem uwidacznia bezpo鈔ednio tylno-boczn 軼ian nerki oraz jej wn瘯. 4. Opadaj帷a ku do這wi nerka napina naczynia, u豉twiaj帷 ich identyfikacj, preparowanie, klipsowanie oraz przeci璚ie. 1. U這瞠nie na brzuchu pacjenta z podparciem odpowiednich okolic cia豉 jest korzystne dla przeprowa- 5. U這瞠nie r彗 operatora w czasie operacji jest wygodne i nic m璚z帷e.

pi鄉iennictwo

  1. 1. Simon G: Extirpation einer Niere am Menschen. Dtsch Klin 1870; 22: 137-139.
  2. 2. Kelalis PP: Obstructive uropathy: ureteropelvic junction. Clin Ped Urol 1985; Wyd. PP Kelalis, LR King, AB Bclman. Philadelphia WB Saunders Co. 16: 450-485.
  3. 3. Wi郾iewski J, Jeromin L: Dorsal Approach in the surgery of kidneys and of the upper portion of the ureter. Int Urol Nephrol 1972; 4: 153-156.
  4. 4. Gonzalez R, Aliabadi H: Posterior lumbotomy in pediatric pyeloplasty. J Urol 1987; 137: 468-470.
  5. 5. Orland SM, Snyder HW, Duckett JW: The dorsal lumbotomy incision in pediatric urological surgery. J Urol 1987; 138: 963-966.
  6. 6. Rabinovitch HH: Renal operation in children via posterior approach. J Urol 1981; 125: 61-65.
  7. 7. Churchil BM, Feng WC: Ureteropelvic junction anomalies: congenital UPJproblems in children. Gearhart JP, Rink RC, Moriquand PDE. Pediatric Urology WB Saunders Co. Philadelphia 2001; 318-346.
  8. 8. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Mertyk S, Darcy MD, Roemer FD, Pingleton ED, Thomson PD, Long SR: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-281.
  9. 9. Gaur DD, Agrawal DR, Purochit KC: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J \\3ro\\ 1993; 149:103-110.
  10. 10. Kerbl K Figenshau RS, Clayman RV, Chandhoke PS, Kavoussi LL, Alba DM, Stone AM: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: laboratory and clinical experience. J Urol 1993; J Endourol 1993; 7: 23-32.
  11. 11. Roberts JA: Retroperitoneal endoscopy. J Med Primatol 1976; 5: 124-136.
  12. 12. Diamond DA, Price HM, McDougall EM, Bloom DA: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children. J Urol 1995; 153: 1966-1968.
  13. 13. Kobashi KC, Chamberlin DA, Rajpoot D, Shanberg AM: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children. J Urol 1998; 160: 1142-1144.
  14. 14. Urbanowicz W, Kxysta M, Wojciechowski P, Wolnicki M: Laparoscopic nephrectomy in children: a preliminary report. Surg Childh Intern 1998; VI: 21-23.
  15. 15. Sasagawa I, Suzuki H, Izumi T, Shoji N, Nakada T, Takaoka S, Myura Y, Hoshi H, Amagasa S, Horikawa H: Influence of carbon dioxide on respiratory function during posterior retro-peritoneoscopic adrenalectomy in prone position. Eur Urol 1999;36:413-417.
  16. 16. Borer J, Cisek LJ, Atala A, Diamond DA, Retik AB, Peters CA: Pediatric retroperitoneoscopic nephrectomy using 2-mm instrumentation. J Urol 1999; 162: 1725-1730.
  17. 17. Borer J, Atala A: Endoscopic retroperitoneal nephrectomy. Ped Endosurg Innov Techn 2000; 3: 229-236.
  18. 18. Eden CG: Operative retroperitoneoscopy. Br J Urol 1995; 76: 125-130.

adres autor闚

Wies豉w Urbanowicz
Uniwersytecki Szpital Dzieci璚y
Klinika Urologii Dzieci璚ej
30-663 Krak闚
Wielicka 265
tel: (0-12) 657 21 31