english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP t Metody klasycznego zaotrzewnowego dotarcia do nerki (tzn. z otwarciem powłok) przeszły długą ewolucje. Najbardziej rozpowszechnione jest dojście w ułożeniu bocznym z wykorzystaniem ciecia skórnego według Bcrg-manna-Israela. W 1870 roku Simon zaproponował dostęp w ułożeniu na brzuchu, z którego wykonał pierwszą planową nefrektomie [I]. Określano to jako dorsal lub posterior lumbotomy. Podstawową zaletą takiego cięcia jest bezpośredni dostęp do nerki bez konieczności przecinania masy mięśni powłok brzucha. W przypadku obustronnej przeszkody podmiedniczkowej, co u dzieci zdarza w około 20% przypadków, nic ma konieczności zmiany pozycji pacjenta [2]. W Polsce w latach siedemdziesiątych propagatorem tego typu dostępu u dorosłych byli Wiśniewski i Jeromin [3]. Najwięcej zwolenników stosowania takiego cięcia u dzieci (przy dojściu do nerki i górnej części moczowodu) przypada na lala osiemdziesiąte [4,5,6]. W niektórych ośrodkach do dziś taki dostęp uważany jest za postępowanie z wyboru [7]. W operacjach videoskopowych poglądy na dostęp do nerki również przechodziły liczne przeobrażenia. Pierwsze przezotrzewnowc usunięcie nerki wykonał dayman w 1990, o czym ogłosił na Zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Urologów w Toronto w 1991 roku [8]. Wprawdzie już w 1978 roku Roberts przeprowadził inspekcję endoskopową przestrzeni zaotrzewnowej z zastosowaniem insuflacji, to jednak dopiero w 1993 roku ukazują się doniesienia Gaura, a następnie Kerbla, o wykonanych nefrektomiach z powyższego dostępu [9,10,11]. W roku 1995 oraz w kolejnych latach pojawiają się doniesienia o wykonywanych tą drogą operacjach u dzieci [12,13,14]. W piśmiennictwie z ostatnich lat można znaleźć opracowania na temat wykonywanych u dorosłych pacjentów zabiegów na nadnerczach w ułożeniu na brzuchu jak przy klasycznej dorsal lumbotomy [15]. W 1999 oraz kolejnym roku ukazały się pierwsze dwa doniesienia, omawiające nefrektomie wykonane techniką videoskopową u dzieci w takim ułożeniu [16,17]. Na podstawie zdobytych doświadczeń po wykonaniu 14 nefrekto-mii i nefrouretercktomii zaotrzewnowych z dojścia w ułożeniu na brzuchu porównamy obie techniki, omawiając ich zalety i wady. MATERIAŁ I METODA W Klinice Urologii Dziecięcej Collegium Mcdicum UJ w Krakowie na ogólną liczbę 89 zabiegów videoskopowych z dojścia zaotrzewnowego przeprowadzono 77 ncfreklomii bądź nefrouretercktomie. W ułożeniu pacjenta na boku wykonano 63 lego typu operacji, a w pozycji na brzuchu - 14. Wskazaniami do wykonywania ne-frektomii były: nerka dysplaslyczna lub nieczynna z powodu istniejącej przeszkody w odpływie moczu albo odpływu pęcherzowo-moczowodowego. U każdego dziecka ocenę funkcji nerki przeprowadzano z wykorzystaniem badań obrazowych oraz izotopowych. Technika videoskopii zaotrzewnowej w ułożeniu na boku jest dobrze znana, dlatego zostaną przedstawione jedynie zasady istotne przy operacjach w ułożeniu jak do klasycznej lumbotomii grzbietowej. Po znieczuleniu pacjent układany jest w pozycji na brzuchu (prow position). Pod barki, klatkę piersiową oraz talerze biodrowe podkładano worki z piaskiem, pozwalając na swobodne opadanie powłokom jamy brzusznej. Pierwsze nacięcie skórne długości około 1 cm wykonujemy w kącie pomiędzy XII żebrem a brzegiem mięśnia krzyżowo grzbietowego (sacro-spinalis) z tym, że po stronie prawej około 2 cm poniżej. Następnie rozpreparowujemy na tępo powięź lędźwiowo-grzbietową (fascia lumbo-dorsalis). Przy użyciu visfportu, utrzymując kontrolę wzrokową przy przechodzeniu przez powłoki, wprowadzamy pierwszy port 10 mm do przestrzeni za-otrzewnowej i rozpoczynamy insuflację 12-15 mm Hg (w zależności od wieku i ciężaru ciała dziecka). Zakładając optykę o kącie „0\\\\\\\" za jej pomocą wytwarzamy przestrzeń roboczą. Identyfikujemy boczne zagięcie otrzewnej, a następnie - pod kontrolą wzroku - zakładamy drugi port 5 mm w połowie odległości pomiędzy końcem XII żebra a grzebieniem talerza biodrowego w linii pachowej tylnej. Kolejny, trzeci 5 mm lub 10 mm, wprowadzany jest nad grzebieniem talerza biodrowego tuż przyśrodkowo od mięśnia krzyżowo grzbietowego (ryc. 1). Dwa ostatnie porty są roboczymi, tzn. służą do wprowadzenia instrumentów zabiegowych. Po roz-preparowaniu torebki tłuszczowej dochodzimy do tylnej powierzchni nerki oraz do miedniczki i moczowodu. Opadająca pod własnym ciężarem nerka odsłania wnękę wraz z napinającymi się naczyniami. Miedniczka i moczowód pozostają luźne. Doskonale wyeksponowane naczynia przecinamy kolejno po uprzednim zaklipsowaniu każdego oddzielnie z tym, że podwójnie w odcinku bliższym. W przypadku współistnienia odpływu pęcherzowo-moczowodowego preparujemy moczowód do okolicy przypęcherzowej i tam zakładamy klipsy lub pętlę Roedera. Nerkę usuwamy przez nacięcie dla portu 10 mm, bez konieczności rozkawałkowy-wania. Następnie ponownie zakładamy optykę, zmniejszamy odmę, kontrolujemy hemostazę i, przez port nr 3, zakładamy dren do przestrzeni zaotrzewnowej. Pod kontrolą optyki zakładamy szwy warstwowe na wejścia obu portów 5 milimetrowych, a po jej usunięciu - na nacięcie 10 mm. Rany ostrzykujemy 0,5% roztworem bupivacainy. WYNIKI Wiek dzieci operowanych powyższą techniką wynosił od 25 miesięcy do 9 lat (średnio: 3 lata i 7 miesięcy). Przyczyną braku funkcji nerki u sześciorga dzieci było wodonercze, u pięciorga - odpływ pęcherzowo-moczow-odowy, a u trojga - dysplazja wielotorbielowata. Średni czas wykonania zabiegu wynosił 85 minut. Żadne z operowanych dzieci nie wymagało konwersji do operacji otwartej ani nie zaistniała potrzeba przetaczania krwi. Średnia objętość utraconej krwi nie przekraczała 20 ml. W pierwszej dobie pooperacyjnej usuwano dren z przestrzeni zaotrzewnowej i rozpoczynano pełne żywienie doustne. W trzeciej lub czwartej dobie pooperacyjnej dziecko wypisywano do domu. OMÓWIENIE Techniki małoinwazyjne zdobyły sobie już odpowiednio mocną pozycję w leczeniu zabiegowym różnych schorzeń. Wydaje się jednak, że nieustannie trwają poszukiwania możliwości uproszczenia zabiegu, skrócenia czasu jego trwania oraz zwiększenia bezpieczeństwa operacji 64 wykonywanych powyższą techniką. W przypadku operacji przeprowadzanych na układzie moczowym dostęp za-otrzewnowy zdobywa sobie coraz więcej zwolenników. Retroperitoneoskopia, w porównaniu z laparoskopią w operacjach nerek i moczowodów, pomimo pewnych niedogodności, ma .szereg zalet, stwarzając przede wszystkim możliwość bezpośredniego dojścia do układu moczowego. Unika się przechodzenia przez jamę otrzewnową, dzięki czemu znacznie spada ryzyko uszkodzenia narządów wewnątrzotrzewnowych oraz wystąpienia zrostów pooperacyjnych z ich potencjalnymi konsekwencjami. Nie mniej istotną jest możliwość stosowania powyższego dostępu nawet u pacjentów po wielokrotnych laparotomiach. Główną wadą videoendoskopii zaotrzewnowej jest mała przestrzeń robocza, mimo stosowania różnego typu balonów do jej wytworzenia, co utrudnienia wykonywanie manewrów, na przykład przy preparowaniu czy wiązaniu wewnętrznym. Videoendoskopia stosowana jest jednak przez wiciu autorów przy takich zabiegach, jak nefrekto-mia, nefroureterektomia, heminefrektomia, pyelolitoto-mia oraz operacje torbieli prostych nerek [18]. Obie wyżej wspomniane techniki, tzn. przezotrzewnowe oraz za-otrzewnowe, wykonywano dotychczas w bocznym ułożeniu pacjenta z podparciem okolic}\\\\\\\' lędźwiowej [flank position). W trzecim kwartale roku 2000 w „Pediatrie Endosur-gery and Innovative Techniques\\\\\\\" ukazało się doniesienie Bobera i Atali z Harvard Medical School in Boston o videoendoskopii zaotrzewnowej w ułożeniu na brzuchu, jak przy stosowanej klasycznej dorsal lumbolomy [17]. Przedstawione zalety takiego ułożenia pacjenta sprowokowały nas do przeprowadzenia zabiegów retro-periton-eoskopowych według opisanej techniki. Zgodnie z opinią autorów, już po wykonaniu 14 nefrektomii według powyższej metody, stwierdziliśmy wiele korzyści wynikających z takiego ułożenia pacjenta oraz lokalizacji miejsc, w których wprowadza się porty. Pierwsze wejście, szczególnie przy zastosowaniu visiportu, jak się to czyni w naszej klinice, pozwala na przejście przez powłoki pod kontrolą wzroku prosto na tylną powierzchnię nerki. Również głębokość wprowadzenia portu pozostaje pod stałą kontrolą. Nie używamy balonów dla uzyskania przestrzeni roboczej. Wytworzona odma zaotrzewnowa oraz wykorzystanie optyki wystarczają do jej utworzenia. Ułożenie pacjenta z uniesieniem klatki piersiowej i barków oraz obręczy miednicy sprzyjają wykorzystaniu grawitacji, powodującej opadnięcie ku dołowi jelit i nerki. Boczny załamek otrzewnej jest dobrze widoczny i, w razie potrzeby, można zsunąć go ku dołowi przed założeniem drugiego portu. Już w pierwszej fazie operacji zauważamy przewagę takiego postępowania w stosunku do metody zaotrzewnowej, ale w ułożeniu na boku (ryc. 2). W takiej sytuacji możemy stosować mniejsze ciśnienie dla utrzymania odpowiedniej przestrzeni. Pełna kontrola wzrokowa sprawia, że zakładanie kolejnych portów jest bezpieczne i proste. Opadająca ku dołowi nerka odsłania wnękę oraz naczynia, które pozostają pod miernym napięciem, spowodowanym jej ciężarem. Ułatwia to w sposób znakomity identyfikację naczyń, założenie na nic klipsów oraz ich przecięcie. Opadające jelita z otrzewną ułatwiają preparowanie moczowodu i dotarcie w okolice pęcherza moczowego w sytuacji, kiedy wskazana jest nefroureterektomia. Jednym z istotnych elementów powyższej techniki, szczególnie z punktu widzenia operatora, jest komfortowe ułożenie rąk podczas całej operacji. W przypadku konieczności konwersji do operacji otwartej nie ma potrzeby zmiany ułożenia pacjenta, a zabieg wykonujemy jak w klasycznej lumbotomii grzbietowej. WNIOSKI dzenia videoskopowych nefrektomii i nefro-uretere-ktomii zaotrzewnowych u dzieci. 2. Ułożenie takie sprzyja opadaniu jelit oraz załamka bocznego otrzewnej ku dołowi, przez co zwiększa się przestrzeń robocza. 3. Wejście pierwszym portem uwidacznia bezpośrednio tylno-boczną ścianę nerki oraz jej wnękę. 4. Opadająca ku dołowi nerka napina naczynia, ułatwiając ich identyfikację, preparowanie, klipsowanie oraz przecięcie. 1. Ułożenie na brzuchu pacjenta z podparciem odpowiednich okolic ciała jest korzystne dla przeprowa- 5. Ułożenie rąk operatora w czasie operacji jest wygodne i nic męczące.

1. 1. Simon G: Extirpation einer Niere am Menschen. Dtsch Klin 1870; 22: 137-139.
2. 2. Kelalis PP: Obstructive uropathy: ureteropelvic junction. Clin Ped Urol 1985; Wyd. PP Kelalis, LR King, AB Bclman. Philadelphia WB Saunders Co. 16: 450-485.
3. 3. Wiśniewski J, Jeromin L: Dorsal Approach in the surgery of kidneys and of the upper portion of the ureter. Int Urol Nephrol 1972; 4: 153-156.
4. 4. Gonzalez R, Aliabadi H: Posterior lumbotomy in pediatric pyeloplasty. J Urol 1987; 137: 468-470.
5. 5. Orland SM, Snyder HW, Duckett JW: The dorsal lumbotomy incision in pediatric urological surgery. J Urol 1987; 138: 963-966.
6. 6. Rabinovitch HH: Renal operation in children via posterior approach. J Urol 1981; 125: 61-65.
7. 7. Churchil BM, Feng WC: Ureteropelvic junction anomalies: congenital UPJproblems in children. Gearhart JP, Rink RC, Moriquand PDE. Pediatric Urology WB Saunders Co. Philadelphia 2001; 318-346.
8. 8. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Mertyk S, Darcy MD, Roemer FD, Pingleton ED, Thomson PD, Long SR: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-281.
9. 9. Gaur DD, Agrawal DR, Purochit KC: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J \\3ro\\ 1993; 149:103-110.
10. 10. Kerbl K Figenshau RS, Clayman RV, Chandhoke PS, Kavoussi LL, Alba DM, Stone AM: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: laboratory and clinical experience. J Urol 1993; J Endourol 1993; 7: 23-32.
11. 11. Roberts JA: Retroperitoneal endoscopy. J Med Primatol 1976; 5: 124-136.
12. 12. Diamond DA, Price HM, McDougall EM, Bloom DA: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children. J Urol 1995; 153: 1966-1968.
13. 13. Kobashi KC, Chamberlin DA, Rajpoot D, Shanberg AM: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in children. J Urol 1998; 160: 1142-1144.
14. 14. Urbanowicz W, Kxysta M, Wojciechowski P, Wolnicki M: Laparoscopic nephrectomy in children: a preliminary report. Surg Childh Intern 1998; VI: 21-23.
15. 15. Sasagawa I, Suzuki H, Izumi T, Shoji N, Nakada T, Takaoka S, Myura Y, Hoshi H, Amagasa S, Horikawa H: Influence of carbon dioxide on respiratory function during posterior retro-peritoneoscopic adrenalectomy in prone position. Eur Urol 1999;36:413-417.
16. 16. Borer J, Cisek LJ, Atala A, Diamond DA, Retik AB, Peters CA: Pediatric retroperitoneoscopic nephrectomy using 2-mm instrumentation. J Urol 1999; 162: 1725-1730.
17. 17. Borer J, Atala A: Endoscopic retroperitoneal nephrectomy. Ped Endosurg Innov Techn 2000; 3: 229-236.
18. 18. Eden CG: Operative retroperitoneoscopy. Br J Urol 1995; 76: 125-130.

Wiesław Urbanowicz
Uniwersytecki Szpital Dziecięcy
Klinika Urologii Dziecięcej
30-663 Kraków
Wielicka 265
tel: (0-12) 657 21 31