english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp Najczęstszym typem guza rozwijającego się z miąższu nerki jest. rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma - RCC), stanowiący 85% wszystkich złośliwych guzów nerki [1,2,3], Podstawą oceny stopnia klinicznego zaawansowania guza (T) są badania obrazowe: ultrasonografia prze/powłokowa (TAUS). tomografia komputerowa (CD, rezonans magnetyczny (NMR). Wartość urografii jest w tym względzie ograniczona. Badania obrazowe pozwalają ocenić charakter makroskopowy guza: jego morfologię, obecność torebki rzekomej, ognisk rozpadu oraz ognisk krwotocznych [1,2,3,4,5], Na ich podstawie nie można jednak określić rzeczywistego charakteru patomorlblogicznego guza. Guz nowotworów}\' nerki (GNN) pozostaje jednym z niewielu, które leczy się operacyjnie bez mikroskopowego potwierdzenia rozpoznania. Powszechnie akceptowanym sposobem leczenia GNN jest nefrektomia radykalna. Od ponad 30 lat stosuje się również częściowe wycięcie nerki wraz z guzem lub wyłuszczenic ze wskazali bezwzględnych (brak nerki przeciwległej, znaczące upośledzenie jej funkcji lub obustronny guz nerki). Dobre wyniki oszczędzającej chirurgii nerki (nephron sparing surgery - NSS) u chorych, u których nerkę dotkniętą guzem trzeba zachować, stały się impulsem do coraz szerszego stosowania tego sposobu leczenia w przypadkach, gdy nerka przeciwległa jest niezmieniona. Istotnym warunkiem kwalifikacji do operacji oszczędzającej miąższ nerki ze wskazań względnych pozostaje korzystne położenie i mała masa guza (średnica guza < 3-4 cm). Wielu autorów twierdzi wprawdzie, że NSS jest w takich przypadkach równie skuteczna, jak radykalne wycięcie nerki [3,6,7,8,9,10,11], niemniej ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej guza po operacji organooszczędnej oceniane jest na 1-4% [8,12,13], a w pojedynczych doniesieniach sięga nawet 12% 114], Istotnymi czynnikami ryzyka nawrotu miejscowego, oprócz stopnia zaawansowania miejscowego (\'l\') i wielkości guza, są: charakter utkania nowotworowego oraz stopień złośliwości komórkowej (G) [2.3.6.7.15]. Cechy te u chorych kwalifikowanych wstępnie do NSS można wprawdzie określić śródo-peracyjnie na podstawie doraźnego badania wycinków mrożonych, jednak czułość tej metody jest ograniczona [5|. Wydaje się zatem, że u wybranych chorych, u których NSS ma być zastosowana z wyboru, pełne poznanie predyktorów nawrotu przed operacją, w tym zwłaszcza postaci patomorfologicznej guza i jego złośliwości, a także - być może - cech subkomórko-wych, umożliwi dokonanie krytycznej oceny przydatności NSS u konkretnego chorego i, w razie dużego ryzyka niepowodze- nia, ułatwi podjęcie decyzji o radykalnym wycięciu nerki. Istnieje co najmniej kilka powszechnie akceptowanych klasyfikacji RCC. opracowanych przez zespoły specjalistów [5,16,17,18,19], z których najszerzej stosowaną jest klasyfikacja rekomendowana przez WHO [20]. Dzieli ona raka nerkowo-komórkowego na typy: jasnokomórkowy. ziarnistokomórkowy. barwnikooporny. wrzecionowatokomórkowy, związany z torbielą {ajsL-assoriated RCC). brodawkowaty. rak kanalika zbiorczego nerki (Belliniego). Poza rakiem nerkowokomórkowym istotne znaczenie kliniczne mają guzy miąższu nerki, zaliczane zwykle do zmian łagodnych: gruczolak, naczyniakomięśniako-tłuszczak (AML). onkocytoma (ONK). O dynamice i przebiegu klinicznym RCC. poza typem budowy, decyduje także stopień złośliwości histologicznej. Często używany jest system opracowany przez Skinnera (1971) i zmodyfikowany przez Fuhrma-na (1982), w którym wyróżnia się cztery stopnie złośliwości [211. Stosowane są dwa różne sposoby uzyskiwania materiału z guza do badania przed operacją: biopsja aspiracyjna cienko-igłowa (BAC) oraz biopsja rdzeniowa igłą tru-cut (BR). Ich rzeczywista wartość nie jest znana. Cel pracy Celem badań jest dokonanie w warunkach doświadczalnych wstępnej oceny wartości diagnostycznej biopsji cienko-igłowej oraz biopsji rdzeniowej guzów nerki. Materiał i metoda Badaniom poddano 40 guzów nerki, uzyskanych w wyniku nefrektomii radykalnej (n=33) lub częściowego wycięcia nerki (n=7). Guzy występowały u 14 kobiet w wieku od 18 do 77 lat i u 26 mężczyzn w wieku od 42 do 80 lal. Usunięte guzy poddano cienkoigiowej biopsji aspiraejnej (4 nakłucia) oraz biopsji rdzeniowej igłą tru-cut. osadzoną w automacie biopsyjnym (4 biopsje). Materiał komórkowy, pochodzący z biopsji aspiracyj-nej, badano cytologicznie po utrwaleniu cytofixem i barwieniu hematoksyliną i eozyną, a rdzenie tkankowe oceniano metodą histopatologiczną po utrwaleniu formaliną i zabarwieniu hemo-atoksyliną i eozyną w Zakładzie Patomorfologu Szpitala Klinicznego im prof Orłowskiego (32 guzy) i w Zakładzie Patomorfologu Szpitala Kolejowego Warszawa-Międzylesic (8 guzów), Najpierw dokonywano oceny cytologicznej materiału z biopsji aspi-racyjnej, później badano rdzenie tkankowe uzyskane igłą tm--ait a na końcu porównano uzyskane wyniki z wynikami stan dardowego badania patomorlblogicznego usuniętych guzów. Do oceny typu histologicznego stosowano wspomnianą we wstępie klasyfikację WHO. a do określenia stopnia złośliwości komórkowej podział opracowany przez Fuhrmana. Stopień zaawansowania miejscowego guza określano według klasyfikacji TNM. zmodyfikowanej w 1997 roku (TUCC 97). Charakter patomorlblogiczny guzów oraz stopień ich zaawansowania (\'J\') i stopień złośliwości komórkowej (G) przedstawiają tabele I i IT. Wyniki Na podstawie standardowego badania patomorlblogicznego usuniętych guzów nerki stwierdzono obecność raka nerko-wokomórkowego (RCC) u 36 chorych, a łagodne postacie guza u czterech chorych. Rozpoznano następujące typy RCC: jasno-komórkowy (n=26). mieszany (n=4), zLarnistokomórkowy (n=l), związany z torbielą (n=3). brodawkowaty (n=2), oraz guzy łagodne: angiomyolipoma (n=2). onkocytoma (n=l) i torbiel wielokomorową (n=l). Typ mieszany RCC rozpoznawano, gdy w obrębie masy guza obok utkania jasnokomórko-wego obecna była znacząca domieszka innego typu histologicznego (np. ziarnistokomórkowego lub papilarnego). Stwierdzono następujące stopnie zaawansowania miejscowego guza według klasyfikacji TNM: Tl (n=23), T2 (n=6), T3a (n=4), T3b (n=3) oraz cztery guzy o charakterze łagodnym. Stopień złośliwości histologicznej guzów nowotworowych oceniono na: G1 u sześciu chorych, G 2 u 19. G 3 u pięciu chorych. W badanym materiale nie stwierdzono przypadków raka w stopniu G 4. Nie określono stopnia złośliwości G u sześciu chorych, np. w przypadkach dużych guzów po uprzedniej embolizacji. w utkaniu których dominował obraz martwicy. Szczegółowe dane charakteryzujące badany materiał przedstawia tabela U. Biopsja aspiracyjna cienkoiglowa umożliwiła stwierdzenie obecności komórek nowotworowych w 23 przypadkach (57.5%). w 13 przypadkach (32,5%) nie uzyskano reprezentatywnego materiału komórkowego, w czterech przypadkach (10%) ocena cytologiczna była niejednoznaczna, Wynik RAC okazał się zatem niediagnostyczny lub odpowiedź budziła wątpliwości łącznie w 42,5% przypadków. BAC okazała się niewiarygodna w przypadkach przedstawionych w tabeli m. Tabela ukazuje typ utkania histologicznego i stopień złośliwości guzów nerki, które nie zostały prawidłowo rozpoznane na podstawie BAC. Uzyskano następujące wyniki biopsji rdzeniowej, wykonanej igłą tm-cut 36 wyników diagnostycznych zgodnych (90%). trzy nieprawidłowe (7,5%) i jeden źle pobrany (2,5%). W zdecydowanej większości przypadków ocena stopnia złośliwości była zgodna z wynikiem oceny dokonanej na podstawie standardowego badania patomorlblogicznego. Analiza wyników trzech biopsji, które były niezgodne z rozpoznaniem ostatecznym wykazała, że dwukrotnie miało to miejsce w rakach związanych z torbielą, w których guz uległ niemal całkowitej regresji, raz zaś w torbieli wielo-komorowej. W jednym przypadku błąd techniczny uniemożliwił przeprowadzenie oceny wycinków tkankowych. Guzy nerki o charakterze złośliwym (RCC. n=36) zostały prawidłowo rozpoznane na podstawie BAC u 23 chorych, co stanowi 64%. natomiast na podstawie BR stwierdzono je u 3 3 chorych, co stanowi 92%. Usunięte operacyjnie guzy łagodne: onkocytoma, dwukrotnie angiomyolipoma i torbiel wielokomorową nic zostah\' prawidłowo ocenione na podstawie biopsji cienkoigłowej. Badane AML zawierały głównie składnik mie-śniowo-włóknisty, z którego nie udało się zaaspirować dostatecznej ilości materiału diagnostycznego. W przypadku onkocy-toma odpowiedź brzmiąca: „w rozmazie widoczne liczne komórki o silnie kwasochłonnej cytoplazmie\" mogła sugerować właściwe rozpoznanie, ale oceniona została przez urologów jako niejednoznaczna. Natomiast ocena rdzenia tkankowego pobranego ..grubą igłą\" była prawidłowa w obu przypadkach guzów typu angioniyolipoma i onkocytoma. Tylko przy torbieli wielokomorowcj wynik biopsji rdzeniowej nie określił prawidłowo charakteru zmiany. Pełną zgodność biopsji aspiracyjnej oraz biopsji rdzeniowej z wynikiem standardowego badania histopatologicznego stwierdzono w 2 3 przypadkach, co stanowi 5 7.5%. Szesnasto-krolnie wynik (przynajmniej w jednym przypadku biopsji rdzeniowej i/lub biopsji aspiracyjnej) nie zgadzał się z ostatecznym rozpoznaniem histologicznym. W jednym przypadku nie uzyskano wartościowego materiału wskutek błędu technicznego-ocena prawidłowości badania niemożliwa. Przykłady obrazów histologicznych i cytologicznych raka jasnokomórkowego nerki i onkocytoma przedstawiają ryciny: 1 i 2 oraz 3 i 4. Omówienie Celem przedstawionego badania było jedynie określenie czułości dwóch różnych rodzajów biopsji. Kwestia stosowania biopsji w warunkach klinicznych nadal pozostaje otwarta. Podkreśla się. że biopsja może być czynnikiem ułatwiającym rozsiew komórek nowotworowych oraz może przyczyniać się do wszczepienia nowotworu w obręb kanału wkłucia [9,22.23.24]. Wydaje się jednak, że biopsja trurcut, umożliwiająca ewakuację przez powłoki rdzenia tkankowego zamkniętego w igle. powinna okazać się w tym względzie bezpieczna. Biopsję tego rodzaju można z powodzeniem wykonać pod kontrolą ultrasonografii przczpowłokowej, Z technicznego punktu widzenia nie stwarza ona większych trudności. U chorych, u których na podstawie badań obrazowych nie można rozstrzygnąć, czy właściwym postępowaniem powinna być radykalna nelrektomia. czy zabieg oszczędzający nerkę (NSS) wobec korzystnego, obwodowego położenia guza i jego niewielkiej, mniejszej niż 4 cm średnicy, badaniem ułatwiającym podjęcie właściwej decyzji może być biopsja guza. Istotnymi czynnikami ryzyka nawrotu miejscowego w zachowawczej chirurgii nerki, oprócz zaawansowania miejscowego (T) i wielkości guza. są: charakter tkankowy nowotworu, stopień jego złośliwości oraz forma wzrostu. Odpowiedź na pytanie o histologiczne cechy guza może dać jedynie badanie mikroskopowe rdzenia tkankowego pobranego przed zabiegiem. Mając świadomość, że materiał tkankowy uzyskany metodą biopsji przezskórnej, nic może być podstawą do formułowania ostatecznych opinii (czułość biopsji tru-cut wynosi z jednej strony ..tylko\", z drugiej zaś „aż\" 90%) pragniemy podkreślić, że w przypadkach. gdy po wykonaniu badań obrazowych pozostają wątpliwości, biopsja rdzeniowa może być czynnikiem przeważającymi o wyborze metody. Ocena wartości biopsji cienkoigłowej pozostaje niejednoznaczna. Malczyk i wsp. zalecają BAC w trudnych diagnostycznie przypadkach, podkreślając wysoką wydolność metody w materiale własnym (11 rozstrzygnięć w 12 niepewnych przypadkach) [2 5], Sant stosował badanie biopsyjne w razie podejrzenia obecności angioniyolipoma [26], Juuli wsp. w grupie 301 sterowanych ultrasonograficznie biopsji cienkoigłowych uzyskali materiał, kiórego ocena cytologiczna była zgodna w 82% przypadków [27]. Wielu autorów jest jednak wstrzemięźliwych w ocenie przydatności BAC. ograniczając jej stosowanie do ściśle określonych, wątpliwych przypadków [1.2.3.23]. Wartość BAC w naszym przekonaniu jest niezadowalająca. Niezgodność wyników BAC w przypadku guza związanego z torbielą może wynikać z faktu, że wyściółka torbieli nie ma charakteru nowotworowego-często są to torbiele rzekome, natomiast drobne ogniska raka występują wyłącznie w zrębie torbieli. Brak prawidłowego rozpoznania na podstawie oceny materiału cytologicznego w guzach łagodnych wynikał z trudności z zaaspirowaniu wartościowego materiału (AML. cystis m.). jeśli odpowiedź cytologa budziła wątpliwości urologa, zawsze kwalifikowano ją jako wynik niepewny, choć w przypadku onkocytoma opis sugerował takie właśnie rozpoznanie. Pewien wpływ na niski odsetek właściwego rozpoznania charakteru guza na podstawie oceny cytologicznej miało też „krzywa uczenia\" zwłaszcza w ocenie obrazów cytologicznych guzów nerki. Wnioski 1. W zakresie oceny guzów nerki czułość biopsji rdzeniowej (BR) przewyższa znacznie czułość biopsji cienkoigłowej (BAC), 2. Mała zgodność wyniku badania cytologicznego materiału pobranego z guza metodą biopsji aspiracyjnej oceniona w przeprowadzonych przez nas badaniach na 57.5% powoduje. że biopsji tego rodzaju nie można uznać za możliwy do zaakceptowania sposób badania. 3. Zgodność wyniku biopsji rdzeniowej z wynikiem standardowego badania histologicznego guza jest duża (90%). Ocena złośliwości tkankowej guza (G) dokonana na podstawie biopsji gruboiglowej jest w zdecydowanej większości identyczna z oceną histologiczną.4. W razie konieczności poznania charakteru guza nerki przed operacją, należy wybrać biopsję igłą tni-cut. z uwagi na jej wyższą, w porównaniu z BAC, czułość.

1. 1. Bono Ay Lovisolo JA: Renal cell carcinoma - diagnosis and treatment: state, of the ait Eur Urol 1997; 31:47-55.
2. 2. Dembowski J: Rak nerki - stan obecny. Urol Pol 1997; 50: 125-131.
3. 3. Pomer S, Schubert J, Schmitz-Draeger B, Vogcs G: Leitlinien zitr Diagnoslik und Theiapie dei Nierenparenchymkaizinoms. Urologe 1998;37:327-341.
4. 4. Brzozowski C, Borówka A, Gołębiewski J: Ocena wartości diagnostycznej umgiafii, ultrasonogirtfii i tomografii kompuieivwej u choiych na ivka jasnokomóikowego nerki. Urol Pol 1991; 1: 35.
5. 5. Szczęśniak C: Ocena doszczetności onkologicznej wpuszczenia guza nerki jako metody leczenia chimigicznego nowotworów wywodzących się z miąższu neiiwwego umożliwiającej zachowanie naiządu -na podstawie badań doświadczalnych. Rozprawa doktorska. 2002.
6. 6. Brkovic D, Riedasch G, Staehlcr G: StellenweH der oiganerhalten-den Chintigie beim Nierenkaizinom. Urologe 1997; 36: 103-108.
7. 7. Butler BR Novick AC, Miller DR Campbell SA, Licht MR: Management of small unilateral rena! cel! carcinoma: radical versus nephron sparing surgery. Urology 1995; 45:34-41.
8. 8. Hen\" HW: Partial nephrectomy for renal cell carcinoma with a normal opposite kidney Cancer 1994; 73:160-162.
9. 9. Lichl MR, Novik AC, Goormastic M: Nephron - sparing surgery in incidental veisus suspected renal cell carcinoma J Urol 1994; 152:39^12.
10. 10. Novik AC, Streem S, Montie JE: Conservative surgery for renal cell carcinoma: a single-center experiencewith 100 patients. J Urol 1989; 141:835-839.
11. 11. Staehler G, Brkovic D: Die chintrgische Therapie des Nierenzellka-rńnoms. Urologe 1999; 38:452-459.
12. 12. Morgan WR, Zincke H: Progression and survival after renal - con-saving swgeiy for renal cell carcinoma: experience in 104 patients and extended follcwup. J Urol 1999; 144: 852-857.
13. 13. Van Poppel 11, Claes H, Willemen R Oycn R, Beart L: Is there a place for conservative surgery in the treatment of renal carcinoma. Br J Urol 1991; 67:129-133.
14. 14. Brkovic D, Riedasch G, Waldherr R, Rolir L, Staehler G: Local recurrence after nephron-sparing tumor swgeiy. Urologe A 1994; 33:104-109!
15. 15. Strohmeyer X Acermann R: Classic and modem prognostic indicators in renal cell carcinoma. Review of the literature. Urol Int 1991;47:203-212.
16. 16. Fromowitz FB, Bard RH: Clinical implications of pathologic subtypes in ivnal cell carcinoma. Semin Urol 1990; 8:31-50.
17. 17. Thoenes W, Stoerkel S: Die Patologie der benignen und malignen Nierenzelltumoren. Urologe A 1991; 30: W 41-W 50.
18. 18. Stoerkel S, Eble JN, Adlakha K, Amin M, Blule ML, Bostwick DG, Darson M, Delahuan B, Iczkowski K: Classification of renal cell carcinoma. Cancer 1997; 80: 987-989.
19. 19. Sulik M: Histopatologia raka nerki Urol Pol 2001; 54,3:9-14.
20. 20. Mostofi KF. Davies CI: Histological typing of kidney turnouts. 2nd ed. WHO International Histological Calssijkation of Tumours. 1997, Springer, Berlin, New York.
21. 21. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C: Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6:655-663.
22. 22. Ferucci J, Wittenberg TJ, Margolees MN, Carrey RW: Malignant seeding of the tract after thin needle aspiration biopsy. Radiology 1979;130:345-346.
23. 23. Gibbons RP, Bush WH Jr, Burnett LL: Needle tract seeding after following aspiration of renal cell carcinoma. J Urol 1977; 118: 865-867.
24. 24. Riser GC, Totonchy M, Bany JM: Needle tract seeding after percutaneous renal adenocarcinoma aspiration. J Urol 1986; 136:1292-1293.
25. 25. Malczyk E, Darewicz J: Wartość cienkoigfowej biopsji aspiracyjnej W trudnych diagnostycznie guzach nerek Urol Pol 1995; 3: 203.
26. 26. Sani G, Ayers D, Bankoff M, Mitcheson D, Ucci A: Fine needle aspiration in the diagnosis of renal angiomyolipoma. J Urol 1990; 143:999.
27. 27. Juul N, Torp-Pcdersen S, Grinvall S, Holm HH, Larsen S: Ultra-sonicattyguidedfine needle aspiration biopsy of renal masses. J Urol 1985; 133 (4): 579-581.

Woltlerfl Husiatyński
Klinika Urologii CMKP
ul. Czerniakowska 231
00-416 Warszawa