english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp Trójwymiarowa ultrasonografia (3D 1ISG) stosowana jest w diagnostyce obrazowej od ponad 10 lat [1]. Badanie ulfraso-nograliczne. umożliwiające przeprowadzenie dokładnej oceny anatomii żeńskich narządów płciowych, stało się leż integralną częścią obrazowania dna miednicy oraz znalazło zastosowanie pray ocenie cewki moczowej i pęcherza moczowego [2,31. Wielu autorów uważa, że ultrasonografia trójwymiarowa dostarcza więcej informacji niż tradycyjne metody obrazowania 13,4].W przeciwieństwie do ultrasonografii dwupłaszczyznowej (2D USG), technologia trójwymiarowa pozwala na uzyskanie tzw. obrazowania dynamicznego, ocenę struktur pod dowolnym kątem i zapewnia dokładniejsze pomiary objętości badanych brył [2J. Wykorzystuje się ją w precyzyjnej ocenie objętości pęcherza moczowego i objętości zwieracza cewki moczowej 151. Badanie ultrasonograficzne jest metodą tanią, powtarzalną, a także mało inwazyjną i bezpieczną dla chorej [6. ?). Nietrzymanie moczu jest często spotykaną dolegliwością u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym. Dotyczy od 30% do 50% kobiet [8.9,101- Objawy wszystkich rodzajów nietrzymania moczu są podobne, jednak patomechanizm ich powstawania jest różny. Najczęstszymi postaciami jest wysiłkowe i naglące nietrzymanie moczu [10,11]. Aby mogło być wdrożone skuteczne postępowanie terapeutyczne, trzeba najpierw dokonać dokładnej oceny statyki narządów miednicy mniejszej. Jedną z uznanych metod jest ocena kąta cewkowo pęcherzowego wykonywana w stanic spoczynku, a także w czasie wysiłkowej próby Valsalvy. Celem naszej pracy była ocena zastosowania ultrasonografii trójwymiarowej w badaniu tylnego kąta cewkowo-pę-cherzowego u kobiet, z nietrzymaniem moczu. Materiał i metoda Analizie poddano wyniki trójwymiarowego badania ultrasono-graficznegp 44 kobiet w wieku od 33 do 78 lat (średnia wieku: 57.4 roku), które zgłosiły się do I Kliniki Ginekologii Akademii Medycznej w Lublinie z powodu nietrzymania moczu. U wszystkich chorych zmierzono tylny kąt cewkowo-pęcherzowy przy wypełnionym pęcherzu moczowym (około 200 ml). Pomiary przeprowadzono w spoczynku oraz w czasie wysiłkowej próby Valsalvy. Wszystkie badania sonograficzne wykonywano aparatem Voluxon V730 firmy Kretz. Badania przeprowadzane były sondą dopochwową o częstotliwości 5-9 MHz, z możliwością skanowania przestrzennego. Sonda przykładana była do przedsionka pochwy około 1 cm poniżej ujścia zewnętrznego cewki moczowej [11J. Uruchamiano następnie opcję automatycznego skanowania objętości. Utworzoną w ten sposób bryłę - zawierająca zarówno cewkę moczową, jak i pęcherz pacjentki - poddawano komputerowej analizie, polegającej na dzieleniu na pojedyncze jednostki objętościowe (voxclc). stanowiące matrycę przestrzenną, która umożliwiała prezentacje dowolnego przekroju [2]. Po wykonaniu badania w czasie spoczynku, xv analogiczny sposób powtarzano pomiary podczas wykonywanego przez pacjentkę maksymalnego parcia (próba Valsalvy)- Oba uzyskane ska-ny zachowywano na dysku w pamięci komputera. Po ich odtworzeniu wybierano najlepszy jakościowo obraz i wykonywano pomiary tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego (TKCP). Sposób pomiaru tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego przedstawiono na rycinie 1. Przykładowy pomiar TKCP pokazano na rycinie 2. Następnie, na podstawie Icwcstionariusza Gaudenza, próby kaszlowej i badania urodynarnicznego, 24 pacjentki zakwalifikowano do grupy z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (WNM), a 20 pacjentek - do grupy ziiietrzyiiianieninaglącjTiifNNl-il.Badaiiiaurodynamiczne wykonywano aparatem Dantec Duet Multi z Danii. Wyniki Średnic (±SD) wartości tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego w grupie chorych z postacią wysiłkowego nietrzymania moczu wynosiły: w czasie spoczynku 117.36\" (±11.57). natomiast w grupie pacjentek z naglącym nietrzymaniem moczu 103,95\" (±12,60). Wartości tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego u pacjenlek z WNM w czasie próby Valsalvy wynosiły 140,37\" (±8,19). a w grupie z nietrzymaniem naglącym 114.71° (±11,08). Różnice średnich wartości tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego, między grupą z wysiłkowym nietrzymaniem moczu a grupą z naglącym nietrzymaniem moczu, były statystycznie istotne zarówno podczas pomiarów w czasie spoczynku, jak i w czasie wysiłkowej próby Valsalvy (p<0.05). W grupie pacjentek z WNM stwierdziliśmy średni wzrost TKCP o 23.01\" (±11.93 stopnia), natomiast u chorych z NNM o 10,86° (±11,47). Odnotowaliśmy istotną statystycznie różnicę (p=0,001) między obiema grupami. Tylko u jednej chorej ze zdiagnozowanym naglącym nietrzymaniem moczu podczas wykonywania próby Valsalvy nastąpił spadek wartości TKCP o 10 stopni. U 21 z 24 badanych kobiet z WNM (87,5%) tylny kąt cewkowo-pęcherzowy podczas próby wysiłkowej przekroczył wartość 130 stopni. Tylko u jednej z NNM wartość 130\" została przekroczona (5%). Średnie wartości TKCP u chorych z wysiłkowym i naglącym nietrzymaniem moczu przedstawiono w tabeli I. Omówienie i wnioski Nietrzymanie moczu jest istotnym problemem, zwłaszcza u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym. Prawidłowe rozpoznanie przyczyny braku kontroli oddawania moczu ma podstawowe znaczenie w wyborze skutecznej terapii. Badanie uro-dynamiczne nie pozwala na rozpoznanie rodzaju nielrzymania moczu u około 10% pacjentek [2]. Wykorzystanie trójwymiarowej ultrasonografii (3D USG) stwarza nowe możliwości diagnostyczne. Uzyskanie dowolnej liczby doskonałej jakości przekrojów skanowanego obszaru oraz możliwość ustawienia dowolnego kąta projekcji i dokładnej oceny objętości mierzonych struktur pozwala na lepszą ocenę mobilności cewki moczowej u kobiet, fi 2]. Na podstawie przeprowadzonych badań sądzimy, iż pomiar tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego umożliwia dokładniejsze ró^icowaniepontiędzywysiłkowjTninaglącymmen^^^ maniem moczu. W naszej pracy nie staraliśmy się wyznaczać wartości granicznych TKCP dla określonego rodzaju nierrzyma-nia moczu, ale wydaje się. że w czasie próby Valsalvy kąt o wartości powyżej 13 0\" jest charakterystyczny dla grupy kobiet z wy-siłkowym nietrzymuniem moczu. W badanym materiale nie ocenialiśmy wartości TKCP u chorych z mieszaną postacią nietrzymania moczu. Oznaczenie wartości tego kąta może mieć jednak znaczenie w ocenie przewagi komponenty wysiłkowej lub neurogennej. dając podstawy do wdrożenia prawidłowego leczenia operacyjnego łub farmakologicznego. Ultrasonografia trójwymiarowa, umożliwiając wielokrotne odtwarzanie uzyskanych obrazów bez obecności chorej, pozwała na dokładniejszą analizę danych, a także na przeprowadzanie konsultacji z lekarzami z innych ośrodków; np. przez Internet.

1. 1. Jurkovic D: Three-dimensional ultrasound in gynecology: a critical evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002:19:109-117.
2. 2. Sudol-Szopińska I, Cendrowski K. Jakubowski W. Sawicki W Stelmachów J: Możliwości trójwymiarowej a idosonografii w ocenie dolnych dróg moczowych u kobiet z xo.etn.ym.amem moczu. Gin Prakt 2002; 2:11-16.
3. 3. Hmek VVH, Obermair A, Stutlerecker D, Haiisler G. Leodoltcr S, Hanzal E: Three-dimensional idtrasoundofihefemale urethra: comparing transvaginal and transrectal scanning. Ultrasound Obstet Gynecol 2001:17:425-430.
4. 4. Feichtinger W: Transvaginal three-dimensional imagimg. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3: 375-378.
5. 5. Frauschcr P. Helweg G, StrasserH. Enna 13, Hauser A. Knapp K, Col-leselli K, Barlsch G. Zur Nadden D: Tntnmretliral ultrasound: diagnostic evaluation of the striated urethral sphincter in incontinent females. Eur Radiol 1998;8:50-53.
6. 6. Pregazzi R, Sartore A, Bortoli P, Troiano L, Guaschino S: Ultrasonographic assessment ofwelhrovesictd mobility in women. Archivio Italia-no di Urologia. Andrologia 2000; 72: 335-339.
7. 7. Petri E, Kolbl H. Sohaer G: What is the place of ultrasound in urogyne-cology? A written panel. Inl Urogynecol J 1999; 10: 262-2 73.
8. 8. Stachowicz N. Bednarek W. Czekierdowski A. Kotarski J: Ultrasound examination of the urinary tract after hysterectomy. Materiały zjazdowe- Kongres International Continence Society (ICS) 30th Annual Meeting 28-31.8.2000 \'[\'ampere, Finland.
9. 9. Korion II, Kisiel A. Oszukowski P: Retrospektywna ocena efektów leczenia operacyjnego drogą brzuszną i pochwowa wysiłkowego nielrzymania moczu. Gin Prakt 2001: 7: 89-91.
10. 10. Tbozs-Hobson P, Khullar V, Cardozo I.: Three-dimensional idtrasound: a novel technique for investigating the urethral sphincter in the third tri-i nester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2001:17:421-424.
11. 11. Zalewski J, Wojciechowski A, Floriański J: Zastosowanie ultrasonografii przeiprze.dsionkowej w diagnostyce nielrzymania moczu u kobiet. Gin Prakt 1999; 8: 49-51.
12. 12. Riccabona M. Nelson TR. Prclorius DII. Davison TE. In vivo three-dimensional sonographic measurements of organ volume: validation in the urinary bladder. | Ultrasound Med 1996:15: 627.

Norberl Stachowicz
1 Katedra i Klinika Ginekologii AM
SPSKnr I w Lublinie
ul. Stasszica 16.
20-081 Lublin