PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z II dorocznej konferencji „Perspectives in bladder cancer\". Lizbona 2002
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/1.

autorzy

Wojciech Kołaczyk 1, Tomasz Demkow 2
1 Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy
Ordynator oddziału: dr Wojciech Kołaczyk
2 Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Sklodowskiej-Curie
Klinika Nowotworów Układu Moczowego w Warszawie
Kierownik kliniki: dr hab. Tomasz Demkow
W aniach 22-23 listopada 2002 roku odbyła się w Lizbonie druga, doroczna konferencja poświęcona prezentacji stanu wiedzy i zmianom, jakie nastąpiły w minionym roku w diagnostyce i leczeniu powierzchownego i naciekającego raka pęcherza moczowego. Porównano także standardy leczenia, obowiązujące w Ameryce Płn. i w Europie. Pierwsza konferencja poświecona tej tematyce miała miejsce w Monte Carlo w październiku 2001 roku. Dwudniowe spotkanie zorganizowane było w formie wykładów podzielonych na sesje tematyczne. Po każdej sesji toczyła się dyskusja, w której brali udział wykładowcy i słuchacze. Każda z tych sesji kończyła się krótką konkluzją, wyznaczającą sposób postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego u chorych leczonych z powodu raka pęcherza moczowego [TCC]. Obrady otworzył Mijdcn van der A. P. M. Przewodniczy! on pierwszej sesji obrad, w trakcie której omówiono metody diagnostyczne, mające zastosowanie w chorobach rozrostowych dróg moczowych. Następnie |. A. Witjes omówił zagadnienie metod diagnostycznych, stosowanych u chorych leczonych z powodu raka pęcherza moczowego. Mówca poddał ocenie porównawczej dostępne na rynku nieinwazyjne testy. Ponieważ uważa się je za niedoskonałe, zalecono stosowanie uretrocystoskopii i cytologii. L. Hóltl przedstawił zalety cystoskopii fluoroscencyjnej stosowanej w diagnostyce i leczeniu nowotworów pęcherza moczowego, podkreślając łatwość i bezpieczeństwo jej stosowania. Szczególne znaczenie metoda ta ma przy wykrywaniu ognisk CIS (ca in situ) oraz guzów resztkowych (do 20% przypadków), nieusuniętych w czasie pierwszego zabiegu przezcewkowego. P. U. Malmstróm omówił sposoby leczenia pierwotnego i nawracającego CIS. Podkreślił rolę dopęcherzowej terapii BCG, porównując ją z chemioterapią miejscową valrubicy-ną, epirubicyną. mitomycyną C. bropiriminą. Zwrócił również uwagę na nieskuteczność stosowania radioterapii u chorych z CIS. Drugą sesję pierwszego dnia obrad poprowadził M. S. So-Ioway. Poświęcona ona była dopęcherzowemu leczeniu powierzchownego raka pęcherza moczowego. Temat czynników ryzyka, związanych z obraną terapią powierzchownego raka pęcherza moczowego, podjął F. C. da Silva. Podkreślił, że nie ma jednego uniwersalnego schematu, który należy stosować w leczeniu TCC w stopniu Ta lub Tl. Jako bezwzględny nakaz przedstawi! zalecenie podawania do 6 godzin po zabiegu TUR jednorazowej wlewki cyto-statyku (ADR. MMC). Pozwala to - zdaniem da Silvy - na zmniejszenie o 50% wznów guza pęcherza moczowego. H. Kurth mówił o szczególnej roli powtórnej elektrore-sekcji, która powinna być wykonana w 2-3 tygodnie od pierwszego zabiegu. Podkreślił, że podczas zabiegów wykonywanych trzy miesiące, czy nawet 3-4 tygodnie po pierwotnej clcktroresckcji. nie usuwa się zmian resztkowych, a jedynie wznowy guza. Wskazaniem do wykonania tego zabiegu w przj^padku zmian powierzchownych są, zdaniem prelegenta, następujące okoliczności: 1) podejrzenie, że w czasie pierwszego zabiegu nie usunięto całego guza: 2) brak możliwości jednoznacznego określenia przez histopatologa stopnia naciekania: 3) niewykluczona obecność CIS u chorego z guzem w stopniu G,: 4) wczesna, wykonana w 2-4 tygodnie po zabiegu, kontrolna cysloskopia wykazująca obecność guza: 5) stwierdzenie w histopatologii po pierwszym zabiegu zmiany w stopniu T| G^. Problem zastosowania hypertermii skojarzonej z wlewkami dopęcherzowymi z cytostatyków w leczeniu powierzchownego raka pęcherza moczowego omówił Renzo Clom-bo. Schemat proponowanego postępowania zawierał osiem tygodniowych sesji, po których następowały zabiegi wykonywane raz w miesiącu, przez cztery kolejne miesiące. Rezultatem tego było wydłużenie czasu do nawrotu do 9.8 miesiąca u chorych leczonych metodą skojarzoną, podczas gdy u pacjentów, u których nie stosowano dodatkowo hypertermii. czas ten wynosił 6.2 miesiąca. Na podstawie wstępnych doświadczeń uznano, że najlepszymi kandydatami do lego rodzaju terapii są chorzy z szybko nawracającymi wznowami guza, i opornymi na tradycyjnie stosowane leczenie dopę-cherzowe, u których jedynym rozwiązaniem pozostaje cy-stektomia radykalna. Cena urządzenia, wykorzystywanego w hypertermii. uniemożliwia jednak powszechne stosowanie tego sposobu leczenia. Willeni Ocsterlinck zwrócił uwagę na konieczność monitorowania w trakcie leczenia stanu górnych dróg moczowych, w których samodzielnie guzy występują stosunkowo rzadko - od 0.3% do 5%; natomiast z guzami pęcherza moczowego współistnieją od 0.3% do 2,3% przypadków. W związku z tym. szczególną kontrolą powinni być objęci chorzy z guzem wieloogniskowym o dużym stopniu anapla-zji ze współistniejącym CIS. W podsumowaniu tej części konferencji Mark S. Soloway stwierdził, że guzy pęcherza moczowego o wysokim stopniu złośliwości w stopniu Tl są zmianami o nieprzewidywalnym przebiegu. Od 15% do 50% chorych, u któr3\'ch guz był początkowo w stadium T,, następuje progresja choroby, i guz ze zmiany powierzchownej staje się inwazyjną, naciekając mię-śniówkę stopniu w T, lub T5. Podkreślono, że około 50% guzów w stopniu Ti G2 lub G 5 współistnieje z CIS, co jest istotnym czynnikiem prognostycznym dla nawrotu i progresji choroby. Prognozy dla chorych, u których zmiany są powierzchowne bez towarzyszącego raka in situ, poddanych po przezcewkowej radykalnej elektroresekcji guza leczeniu do-pęcherzowemu. głównie za pomocą BCG. są dobre. Należy ponadto pamiętać, że większość zmian w stopniu Tl jest usuwana podczas zabiegu TUR. Wykonywanie zatem u tych chorych cystektomii można określić jako „leczenie na wyrost\". Należy zwrócić uwagę, że pacjenci, u których nie decydujemy na usunięcie pęcherza moczowego, muszą być poddani pilnej obserwacji, aby nie przeoczyć ewentualnej wzno-wy choroby nowotworowej. Na zakończenie pierwszego dnia obrad odbyła się sesja satelitarna, prowadzona przez M. Hussaina i A. Witjesa. pt.: „Gemzar -exepending role in bladder cancer management\". Była ona poświęcona leczeniu za pomocą chemioterapii do-pęcherzowej - powierzchownego, oraz systemowej - naciekającego raka pęcherza moczowego. Przedstawione zostały obecnie stosowane cytostatyki i schematy leczenia, z uwzględnieniem leków będących w fazie prób klinicznych. Sesja ta stanowiła doskonałe uzupełnienie głównej części konferencji. W drugim dniu obrad trzecia sesja, prowadzona przez M. S. Solowaya. również poświęcona była leczeniu powierzchownego raka pęcherza moczowego. Omówiono sposoby i wyniki terapii z zastosowaniem wlewek dopęcherzowych zBĆG. A. Zlot ta, opisując sposoby oceny odpowiedzi komórkowej i immunologicznej na leczenie BCG, wskazał na znaczenie badania obecności cytokin w moczu oraz odpowiedzi immunologicznej. Podkreślił, że obecność zmutowanego p5 3 przed i po kuracji jest czynnikiem złym rokowniczo. Zwrócił uwagę na dylemat powstający przy wyborze dalszego sposobu leczenia w przypadku obecności w pęcherzu moczowym (po zakończonej trzymiesięcznej terapii) guza w stopniu G3 lub/i ca in situ. Meijden van A. P. M.. omawiając podtrzymywaną BCG terapię, zalecał aby była stosowana u chorych z guzem stopniu Ta i Tl. mimo występujących w pierwszym okresie trudności. Wykazał on. że działania uboczne w największym stopniu występują na początku leczenia (w pierwszych (S miesiącach), i przerywa je wtedy z różnych powodów pra- wie 70% pacjentów. Przedstawił dane, z których wynikało, że 30% chorych rezygnuje z kontynuacji leczenia z powodu wywołanej przez bakterie infekcji dróg moczowych. Pozostali przerywają leczenie podtrzymujące wskutek objawów wywołanych pośrednio lub bezpośrednio przez stosowanie BCG. R. J. Sylvester przedstawił wyniki badań, które potwierdziły, że stosowanie po TUR powierzchownego guza pęcherza moczowego wlewek dopęcherzowych z BCG i stosowanie terapii przedłużonej zmniejsza ryzyko postępu i nawrotu choroby. Podkreślił, że stosowanie BCG-terapii jest szczególnie zalecane po TUR u chorych średniego i wysokiego ryzyka, z guzem brodawczakowatym. a szczególnie w przypadku stwierdzenia w pęcherzu moczowym ca in situ. W przypadku niepowodzenia stosowania BCG-terapii J. Palou wskazał w swoim wystąpieniu na złe rokowanie u chorych opornych na tę terapię. Zaproponował, by -w przypadku opornych na BCG-terapię zmian - oprócz dotychczas stosowanych chemioterapeutyków (Mitomycyna C. adriblastyna, thiotepa) podawać preparaty, których skuteczność jest następująca: interferon alfa 2b (54% leczonych bez wznowy przez 24 miesiące), gemeitambina - 38% (CR+PR) lub valrubicyna. mająca od 21% (CR+PR) (Herr H. - 1989) do 46% (CR+PR) (Newling et al. - 2001). Palou zwrócił uwagę, że szybki w ciągu sześciu miesięcy nawrót choroby i obecność guza Tl w cewce slerczowej po BCG-terapii zwiększają ryzyko śmierci chorego z powodu raka pęcherza moczowego, a taki pacjent powinien być kwalifikowany do cystektomii radykalnej. 1). P. Wood jr przedstawił wyniki badań SWOG. z których wynika, że: 1) przeżycie chorych z guzem pęcherza moczowego, u których guz powierzchowny zmienił się w naciekający mięśniówkę. było takie samo. jak tych chorych, u któ rych guz pierwotnie był inwazyjny: 2) przeżycie chorych u których występuje wznowa w późniejszym czasie, jest taki samo, jak w grupie pacjenlów bez wznowy. a równocześni wczesny nawrót choroby jest dużym czynnikiem ryzyka, pe cjent zaś powinien być kwalifikowany do cystektomii: ? brak odpowiedzi na leczenie indukcyjne BCG jest czynnikiei złym rokowniczo dla przeżycia chorych. Na zakończenie tej części obrad A. Horwich przedstaw problemy terapii organooszczędnej. Podkreślił, że podstaw wym warunkiem leczenia, mającego na celu zachowanie p cherza moczowego (chemioterapia systemowa po przezcei kowym zabiegu usunięcia guza - TUR, lub radioterapia sk jarzona z chemioterapią po TUR), jest nienarażanie pacjer. na rozwój rozsianej choroby nowotworowej. Schemat tak go postępowania jest również korzystny w przypadku, kie z powodu wznowy istnieją wskazania do usunięcia pęche: moczowego, ponieważ udowodniono, że chemioterapia ! RTG-terapia. stosowane przed planowanym zabiegiem, m korzystny wpływ na długość przeżycia chorych. Rozważania na temat sposobów leczenia, mających celu pozostawienie narządu, kontynuował w czasie czwa sesji D. Raghavan, W analizie porównawczej dotychi przeprowadzonych prób klinicznych wykazał on, że obei nie można jednoznacznie zalecić stosowania chemioter systemowej jako leczenia skojarzonego przed lub po opei usunięcia pęcherza moczowego. Postępy w diagnostyce obrazowej przedstawił]. Bare pokazując jakie możliwości daje obecnie zastosowanie MR. czy też nowoczesnego USC z wykorzystaniem funkcji trójwymiarowej. Zastosowanie tych metod pozwala nie tylko na ocenę stopnia zaawansowania guza, poprzez określenie stopnia naciekania ściany pęcherza moczowego i narządów otaczających, ale również na stwierdzenie obecności przerzutów w węzłach chłonnych o średnicy >7 mm. Wyniki stosowania limfadencktomii (zarówno ograniczonej, jak i poszerzonej) przedstawił Michael Stocklc. Wskazał on. że ze względu na możliwość usunięcia mikroprzerzu-tów TCC, które nie są wykrywane w trakcie rutynowego badania histopatologicznego po operacji, a ich obecność jest stwierdzana w preparatach dopiero przy użyciu testu MTJC--7 RT-PCR. należy zawsze wykonywać limfadenektomię. Równocześnie podkreślił, że u chorych, u których przed operacją nie podejrzewano przerzutów w węzłach chłonnych, a po limfadenektomii zostały one wykryte, rokowanie co do przeżycia jest lepsze niż u pacjentów, u których przed operacją stwierdzono zmiany w układzie limfatycznym okolicy naczyń biodrowych i nerwu zasłonowego. Korespondując z przedmówcami, przedstawił dane przemawiające za stosowaniem chemioterapii systemowej po usunięciu pęcherza moczowego. Wszystkich wprawił w podziw I. Turk, przedstawiając laparoskopową cystektomię oraz odprowadzenie moczu, wykonane metodą Mainz II. Na uznanie zasługuje nie tylko sposób wykonania, ale również średni czas operacji (6.7 godziny). Opisując wady i zalety zastępczego pęcherza jelitowego R. E. Hautmann podkreślił, że ten sposób odprowadzenia moczu wytrzymał próbę czasu, oraz że komfort życia cho- rych po tego rodzaju operacji jest zbliżony do normalnego. Ostatnia sesja byia poświęcona nowym cystostatykom i schematom leczenia, stosowanym w terapii naciekającego raka pęcherza moczowego. W tej części obrad P. G. Harper i J. Bellmunt przedstawili nowe schematy chemioterapii systemowej, które mają zastąpić dotychczas stosowany MVAC. Wykorzystują one gemcitambinę paclitaxcl i cisplatynę. Odsetek uzyskanych odpowiedzi (CR+PR) wynosi 78%, ze średnim przeżyciem 24 miesięcy, natomiast w przypadku stosowania gemcitambiny i carboplatyny odsetek uzyskanych odpowiedzi wynosił od 45% do 68%, ze średnim czasem przeżycia 14 miesięcy. Nowe cytostatyki, takie jak np. epolhilon. vinflumina czy pemetrexed. są obecnie w fazie prób klinicznych. Pierwotnie obiecujące wyniki ich stosowania nie zostały jednakże zweryfikowane w próbach klinicznych. Spotkanie w Lizbonie stanowiło bardzo cenne podsumowanie obecnego stanu wiedzy na temat diagnostyki i leczenia powierzchownego i naciekającego raka pęcherza moczowego.

adres autorów

Wojciecli Kolaczyk
ul Kanadyjska 22
Wroclaw 54-4f2 wojciech.kolaczyk@szpital.legnica.pl