PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Czy wynik badania urodynamicznego wpływa na określenie wskazań do chirurgicznego leczenia chorych na łagodny rozrost stercza?
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/1.

autorzy

Wojciech Husiatyński, Maciej Zbrzeźniak, Wojciech Pypno, Andrzej Borówka
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie Kierownik kliniki: prof, dr hab. Andrzej Borówka

słowa kluczowe

stercz, łagodny rozrost stercza, diagnostyka, badanie urodynamiczne, leczenie

streszczenie

Cel pracy. Ocena zgodności wskazań do leczenia zabiegowego BPH, wynikających z przyjętych kryteriów klinicznych ze wskazaniami ustalonymi na podstawie diagnostyki urodynamicznej.
Materiał i metoda. Badaniem objęto 60 mężczyzn w wieku 60-81 lat (średni wiek: 69,7 lat), zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego z powodu BPH. Zarówno przed, jak i 3-6 miesięcy po zabiegu przeprowadzono u nich kompleksowe badanie urologiczne, zawierające ocenę urodynamiczną czynności dolnych dróg moczowych. 55 chorych mężczyzn leczono metodą elektro-resekcji przezcewkowej stercza (TURP), a u 5 chirurgicznie wyłuszczono gruczolak stercza (OPSU). Skuteczność leczenia oceniono na podstawie porównania standardowych mierników charakteryzujących jakość mikcji przed i po zabiegu. Szczegółowej analizie poddano grupę chorych, u których leczenie chirurgiczne oceniono jako nieskuteczne.
Wyniki. W następstwie TURP lub OPSU uzyskano poprawę funkcji dolnych dróg moczowych u 53 chorych, u 7 chorych leczenie oceniono jako nieskuteczne. Analiza urodynamiczną stanu dolnych dróg moczowych przed i po leczeniu chirurgicznym w grupie 7 chorych, u których wynik leczenia był niezadowalający, wykazała, że 3 chorych z tej grupy było przed zabiegiem nicob-strukcyjnych (BOO-) i miało słaby (2 osoby) lub normalny (1 osoba) wypieracz, 2 chorych znajdowało się przed zabiegiem w strefie pośredniej i miało słaby wypieracz, u 2 kolejnych chorych stwierdzono przed leczeniem przeszkodę podpęcherzową i normalny mięsień wypieracz pęcherza. W następstwie operacji 6 chorych znalazło się w strefie bez przeszkody lub w strefie niejednoznacznej; u wszystkich mięsień wypieracz był słaby, jeden chory wykazywał cechy przeszkody podpęcherzowej z normalnym mięśniem pęcherza moczowego.
Wnioski. Badanie urodynamiczne umożliwia przewidzenie z dużym prawdopodobieństwem zmiany funkcji dolnych dróg moczowych w następstwie leczenia chirurgicznego w grupie choiych na łagodny rozrost stercza bez wskazań bezwzględnych do takiego leczenia. Największe ryzyko niepowodzenia leczenia występuje u chorych bez przeszkody podpęcherzowej i z osłabieniem mięśnia wypieracza pęcherza. Wybór innych, alternatywnych form leczenia u tych chorych wydaje się postępowaniem uzasadnionym.
WPROWADZENIE Łagodny rozrost stercza (BPH - benign prostatic hyperplasia), mimo rozwoju wiedzy na temat uwarunkowań patofizjologicznych tej najczęstszej choroby układu moczowego u starszych mężczyzn, stwarza nadal trudności diagnostyczne i terapeutyczne. Wyniki leczenia chirurgicznego BPH są niezadowalające u 15%-35% operowanych mężczyzn, mimo ciągłego doskonalenia sprzętu i wprowadzenia usprawnień techniki operacyjnej [1,2,3,4,5]. Wydaje się, że kluczem do dalszej poprawy skuteczności leczenia zabiegowego może być doskonalenie metod oceny stanu czynnościowego dolnych dróg moczowych przed podjęciem decyzji o sposobie leczenia. Najwszechstronniejszym obecnie sposobem oceny funkcji dolnych dróg moczowych jest badanie urodynamiczne [6,7]. Istnieją przesłanki sugerujące, że wykonanie tego badania u chorych kwalifikowanych do leczenia zabiegowego na podstawie wskazań względnych, wynikających z oceny klinicznej opartej na powszechnie przyjętych kryteriach, określonych po 4*\\\" International Consultation on BPH (IC-BPH) [8], może przyczynić się do wyboru właściwej metody leczenia, a zwłaszcza do rozstrzygnięcia, czy chory rzeczywiście powinien być leczony chirurgiczne. Wydaje się zatem, że wykonanie badania urody-namicznego przed planowanym zabiegiem, polegającym na usunięciu gruczoiaka stercza, może przyczynić się do wyłonienia tych, u których ryzyko niepowodzenia leczenia chirurgicznego jest szczególnie duże i tym samym do zidentyfikowania chorych, których należy uprzedzić o możliwości ograniczonej skuteczności leczenia chirurgicznego oraz tych, u których należy odstąpić od wyboru klasycznych form takiego leczenia. CEL PRACY Ocena zgodności wskazań do leczenia zabiegowego BPH, wynikających z przyjętych kryteriów klinicznych ze wskazaniami ustalonymi na podstawie diagnostyki uro-dynamicznej. MATERIAŁ I METODA Próbą prowadzoną prospektywnie w okresie od stycznia 1999 r. do listopada 2000 r. objęto 78 mężczyzn zakwalifikowanych do leczenia chirurgicznego z powodu BPH. Decyzję o poddaniu chorych leczeniu chirurgicznemu podjęto na podstawie wyników zestawu badań przedstawionych w tabeli I. Kryteria włączenia chorych do próby oraz kryteria wyłączenia przedstawia tabela II. Przez-cewkową elektroresekcję stercza (TURP) wykonano u 69 chorych, u 9 chorych przeprowadzono adcnomektomię stercza (OPSU - open prostatic surgery). U wszystkich chorych wykonano badanie urodynamiczne (UDS - uro-dynamic study) w dniu poprzedzającym zabieg chirurgiczny, przy czym o wyniku tego badania nie informowano lekarza operującego. Wynik UDS nie wpływał zatem na dokonany wcześniej wybór metody leczenia chirurgicznego BPH. Po upływie 3-6 miesięcy od zabiegu wykonano kontrolne badanie urologiczne wraz z UDS u 60 chorych. Chorzy ci stanowią materiał kliniczny niniejszego opracowania. Średni wiek mężczyzn wynosił 69,7 lat (od 50 do 81 lat). TURP wykonano u 55 z nich, OPSU - u 5. UDS wykonywano za pomocą aparatu Libra Plus firmy MMS w sposób powszechnie przyjęty. Bezpośrednio przed UDS mierzono tempo przepływu cewkowego (UFM) w czasie naturalnego parcia na mocz, a jeśli wynik był wątpliwy, badanie powtarzano, uwzględniając ostatecznie lepszy wynik. Cystometrię wodną dwiicewnikową przezcewkową wykonywano wypełniając pęcherz moczowy fizjologicznym roztworem NaCl z szybkością 30-50 ml/s. Podczas napełniania pęcherza płynem oceniano czucie pęcherzowe oraz rejestrowano niekontrolowane, krótkotrwałe skurcze mięśnia wypieracza pęcherza, które identyfikowano jako niestabilność wypieracza (DI - detrusor instability), jeśli przemijający wzrost ciśnienia we-wnątrzpęcherzowego był większy niż 15 cm H20. W fazie mikcji mierzono ciśnienie śiódpęcherzowe i śródbrzusz-ne, określając wartość: ciśnienia otwarcia (Pdct/op), ciśnienia wypieracza (Pdet/Qmax) i ciśnienia pęcherzowego (Pves/Qmax) przy maksymalnym przepływie cewkowym. Wykorzystując program zawarty w pakiecie urody-namicznym aparatu Libra Plus, który umożliwia nałożenie wartości ciśnienia wypieracza podczas opróżniania pęcherza na nomogram Abramsa-Griffitha, określano, czy krzywa mikcyjna znajduje się w strefie przeszkodowej, niejednoznacznej {equivocal), czy nieprzeszkodowej. Wartość liczby Abramsa-Griffitha (A/G no) obliczano według wzoru: A/G no = Pdet/Qmax - 2 Q max. a wskaźnik kurczliwości wypieracza (BCI - bladder contractility index) według wzoru: BCI = Pdet/Qmax + 5 Qmax. Przyjęto powszechnie akceptowane zakresy wartości, określające obecność, nieistnienie lub niejednoznaczność przeszkody podpęcherzowej (BOO) (9): a) znamienna przeszkoda podpęcherzowa: BOO (+) = A/G no > 40; b) nieistnienie przeszkody podpęcherzowej: BOO (-) = A/G no < 20; c) przeszkoda podpęcherzowa niejednoznaczna: BOO (+/-) = 40 > A/G no > 20). Sprawność mięśnia wypieracza pęcherza określono na podstawie wartości wskaźnika kurczliwości (BCI — bladder contractility index) jako: silny (S = BCI > 150), normalny (N = 100

piśmiennictwo

  1. 1. Bruskcwitz R, Christenscn MM: Critical evaluation of transurethral resection and incision of the prostate. The Prostate 1990; SuppI 3; 37-38.
  2. 2. Sonowalla FP, Pardanani SD: Transurethral incision versus transurethral resection of the prostate. A subjective and objective analysis. Br J Urol 1992; 70; 174-177.
  3. 3. Neal DE: Outcome of elective prostatectomy. Br J Urol 1989; 299; 762-767.
  4. 4. Denis L, McConnel J, Yoshida 0/ The evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms (l.UTS) suggestive of benign prostatic obstruction. Consultation on BP1I FCI 1998; 669-84
  5. 5. Rollema 1IJ, Mastrigt RV: Improved indication and follow-up in transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a prospective study. J Urol 1992; 148, 111.
  6. 6. Abrams P, Buzelin JM, Griffiths D, Hoefncr K ct al: The uro-dynamic assessment of lower urinary traci symptoms, in 41\\\" International Consultation on BPH. Paris, 1997; 323-77.
  7. 7. Szczęśniak C, Krasnowski H, Radziszewski: Rola badań urody namicznych w ocenie przeszkody podpęcheizowej w łagodnym rozroście stercza. Uroi Pol 1998; 51; 17-33.
  8. 8. Roehrborn CG, Abbou CC, Allona-Almagro A ct al: BPH: Clinical Research Criteria; in 4l\\\" International Consultation on BPH. Paris, 1997; 439-514.
  9. 9. Abrams P: Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: the simple indices to define bladder voiding function. Br J Urol 1999: 84; 14-15.
  10. 10. Dobroński P, Borkowski A: Współczesna ocena wyników leczenia operacyjnego łagodnego rozrostu stercza - zasady oraz próba zastosowania w materiale własnym. Uroi Pol 1996; 49, l\\\', 14-28.
  11. 11. Hałd T: Badania urodynamiczne w przeszkodzie spowodowanej rozrostem gruczołu krokowego w: Choroby gruczołu krokowego PZWL 1997; 117-128.
  12. 12. Lcpor H: The pathophysiology of lower urinary tract symptoms in the ageing male population. Br J Urol 1998; 81, Supp; 29-33.
  13. 13. Roerborm CG: Benign prostatic hypoplasia Guideline Panel: Diagnosis and Treatment. Agency for Health Care Policy and Reserch, Public Health Service, Rockvillc, Maryland.
  14. 14. The 2tn International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia, Paris 1993, Proceedings 2
  15. 15. Coffey DS: Controversies in the management of urinaiy tract symptoms: An overview. Br J Urol 1998; 81, Supp. 1; 1-5.
  16. 16. Hald T; Urodynamics in benign prostatic hyperplasia: A survey. Prostatc2 SuppI 1989; 69-77
  17. 17. Rosier PF, Rollema HJ, van de Beek C, Janknegt RA- Diagnosis of „prostatism\\\"; relation between symptoms and urodynamic evaluation of obstruction and bladder function. Neurourol Uro-dyn 1992; 11; 399-400.
  18. 18. Robertson AS, Airey R, Griffiths CJ et aL- Detrusor contraction strength in men undergoing prostatectomy. Neurourol Urodyn 1993; 12; 109-122.
  19. 19. Jensen KM-E, Jorgensen JB, Morgenscn P: Urodynamics in prostatism. II Prognostic value of press/flow study combined with stop test. Scan J Urol 1988; suppl 114; 72-77.
  20. 20. Rollema HJ, van Mastrigt R: Improved indication and follow-up in transurethral resection of the prostate using the computer propam CUM. J Urol 1992; 148: 111-116.
  21. 21. Neal DE, Ramsden PD: Outcome of elective prostatectomy. Br Med J 1989; 299; 762-767.
  22. 22. Mc Inerney PD, Robinson LQ ct al: Assesment of the poorly contractile or acontractile bladder in the older male in the absence of neuropathy. Br J Urol 1990; 65; 161-163.

adres autorów

Wojciech Misiatyitski
Klinika Urologii CMKP
ul. Czerniakowska 231
00-416 Warszawa