PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Diagnostyka i leczenie 268 przypadków urazów cewki tylnej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/1.

autorzy

Zygmunt F. Dobrowolski 1, Wiesław Węglarz 1, Leszek Woliński 1, Piotr Jakubik 1, Janusz Jaszczyński 1, Janusz Kosmala 1, Barbara Dobrowolska 1, Adam Dorobek 2, Andrzej Koziak 2
1 Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik kliniki: dr hab. Zygmunt F. Dobrowolski
2 Oddział Urologii Samodzielnego Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach Kierownik oddziału: dr Andrzej Koziak

słowa kluczowe

cewka tylna, uraz cewki tylnej

streszczenie

Wstęp. Urazy cewki tylnej najczęściej związane są z wypadkami komunikacyjnymi; powstają również w wyniku upadku z wysokości lub przysypania (przez gruz, piasek itp.)- Mogą to być urazy izolowane lub wielonarządowe. Najczęściej urazy cewki tylnej towarzyszą złamaniom kości miednicy.
Materiał i metoda. Autorzy przeanalizowali wyniki ankiety, dotyczącej urazów cewki tylnej, uzyskane z 63 ośrodków urologicznych w Polsce za lata 1995-1999.
Wyniki. W okresie 5 lat dane otrzymane ze wspomnianych ośrodków dotyczyły 268 chorych z urazami cewki tylnej. Większość z nich powstała podczas wypadków komunikacyjnych. Były to urazy izolowane, jak również towarzyszyły urazom innych narządów - głównie złamaniom kości miednicy. Rozpoznanie postawiono w oparciu o następujące procedury diagnostyczne: uretro-grafia wstępująca, cystouretrografia mikcyjna i uretroskopia. Metody leczenia polegały na wytworzeniu cystostomii lub cysto-stomii z drenażem brzusznym albo kroczowym. Jedynie w niektórych przypadkach wykonywano dodatkowo zabieg rekonstrukcyjny cewki moczowej, polegający na odtworzeniu ciągłości uszkodzonej cewki.
Wnioski. Wczesne rozpoznanie i właściwa taktyka postępowania chirurgicznego, w przypadkach urazów cewki tylnej, mają znaczenie kluczowe dla odzyskania funkcji cewki. Wytworzenie przetoki nadłonowej z drenażem okołopęcherzowym stanowi optymalną metodę rozwiązania tego problemu. Powyższe postępowanie zalecamy zwłaszcza dla mniej doświadczonych w trauma-tologii urologów.
WPROWADZENIE I CELE Urazy cewki tylnej najczęściej towarzyszą wypadkom komunikacyjnym. Mogą one również powstać w wyniku upadku z wysokości lub przysypania. Mogą mieć postać urazów izolowanych lub obejmować wiele narządów. W tych przypadkach towarzyszą one najczęściej urazom kości miednicy. Nagłe przemieszczenie kości łonowych i rozerwanie więzadeł łonowo-sterczowych powodują uszkodzenie cewki zazwyczaj w odcinku błoniastym [2,3]. Rzadziej cewka tylna ulega uszkodzeniu przez odłamek kostny. W przypadku całkowitego rozerwania cewki jej kikuty ulegają przemieszczeniu, a tworzący się krwiak unosi prostatę wraz z kikutem proksymalnym cewki. [4]. Główne objawy kliniczne, towarzyszące uszkodzeniu cewki tylnej, to: krwawienie z ujścia zewnętrznego cewki, gromadzenie krwiaka powyżej przepony moczowo-płciowej oraz zalrzymanie moczu z powstaniem dystensji pęcherza moczowego, co spowodowane jest poprzecznym rozerwaniem ścian cewki moczowej [3]. Formowanie się krwiaka w okolicy załonowej może powodować obronę mięśniową podbrzusza. Całkowite rozerwanie ścian cewki i formowanie się krwiaka w przestrzeni załonowej prowadzi do przemieszczenia prostaty wraz z pęcherzem moczowym ku górze w stosunku do ich anatomicznego położenia. Dlatego podczas badania palcem przez odbyt, w miejscu lokalizacji gruczołu krokowego, wyczuwalna jest miękka, gąbczasta masa krwiaka [3]. W 1977 roku Colapinto i Mc Callum na podstawie analizy obrazów uretrograficznych przedstawili klasyfikację urazów cewki tylnej [5]. Urazy cewki tylnej stanowią wskazanie do doraźnej interwencji. Leczenie urazów cewki tylnej na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat uległo ewolucji. Podstawowym elementem tego leczenia jest wytworzenie przetoki nad-łonowej, który winien być uzupełniony drenażem okolo-pęcherzowym. Kolejnym elementem pierwotnego zaopatrzenia urazu cewki tylnej w ośrodkach wyspecjalizowanych w leczeniu urazów i zwężeń cewki tylnej jest odtworzenie ciągłości cewki na cewniku wprowadzonym zwykle sposobem relrograd. W wybranych przypadkach rozległych urazów cewki tylnej proponujemy zszycie kikutów cewki na cewniku lub odtworzenie ciągłości cewki na cewniku plus szwy trakcyjne za stercz wykluwane na kroczu [7,8]. Powszechnie przyjęte jest postępowanie dwuetapowe, polegające na wytworzeniu cystostomii bezpośrednio po urazie i wykonanie zabiegów rekonstrukcyjnych cewki w późniejszym czasie [7]. Istnieją ośrodki, które leczą całkowite rozerwanie cewki tylnej inwagina-cją Badenoch-Solowow wykonaną na ostro [9]. MATERIAŁ I METODA Przygotowany kwestionariusz, dotyczący urazów cewki tylnej, rozesłano do kierowników 102 oddziałów urologicznych i 520 oddziałów chirurgicznych w Polsce. Dane uzyskano z 63 ośrodków urologicznych, co stanowi 62% oraz z 25 oddziałów chirurgicznych, co stanowi 4,8% ich ogólnej liczby. Odsetek 4,8% uznano za niereprezentatywny i dalszej analizie poddano jedynie dane z ankiet uzyskanych od oddziałów urologicznych. WYNIKI W ciągu pięciu lat we wspomnianych ośrodkach zarejestrowano 268 przypadków urazów cewki tylnej. U 152 (56,7%) chorych urazy związane były z wypadkami komunikacyjnymi, u 47 (17,5%) powstały w wyniku upadku z wysokości, a u 14 (5,2%) chorych uraz był skutkiem przysypania. Pozostałe 55 przypadków miało inną etiologię. W sytuacji, gdy uraz cewki tylnej towarzyszył złamaniom kości miednicy, złamanie kości łonowych obserwowano u 120 chorych, kości kulszowych u 50 chorych, kości krzyżowej u 12 pacjentów, złamanie kości biodrowych u 16 chorych, a rozejście się spojenia łonowego stwierdzono u 47 chorych (ryc. 1). Rozpoznanie postawiono na podstawie wyników takich badań, jak: uretrografia wstępująca, cystouretrografia mikcyjna i uretroskopia, które wykonano odpowiednio: u 173 chorych, co stanowiło odsetek 64,6%, u 80 (29,8%) chorych i u 15 chorych (5,6%) (ryc. 2). Czas, jaki upłynął od momentu powstania urazu do rozpoczęcia leczenia w specjalistycznym ośrodku, wynosił średnio 4,9 godziny. Procedury lecznicze obejmowały: wytworzenie tylko cystostomii u 110 pacjentów (41%), cystostomii z drenażem brzusznym u 48 pacjentów (16%), cystostomii z drenażem kroczowym u 33 pacjentów (13%). Cystostomię z drenażem oraz rekonstrukcją cewki wykonano natomiast u 77 chorych (30%) (ryc. 3). Pośród procedur rekonstrukcyjnych najczęściej stosowano zespolenie kikutów cewki koniec do końca, co mało miejsce u 44 pacjentów; szew pólokrężny zastosowano u 23 chorych, mar-supializację u ośmiu, a szew rakietowaty u trzech chorych (ryc. 4). Czas hospitalizacji wynosił średnio 17 dni. 27,1% pacjentów zostało poddanych równoczesnemu zabiegowi urologicznemu i ortopedycznemu. Ryc. 5. Powikłania. Powikłania wystąpiły u 173 chorych, co stanowi 67,55%. Wśród powikłań, jakie stwierdzano po leczeniu urazów cewki tylnej, najczęstszym było zwężenie cewki moczowej, które stwierdzono u 106 pacjentów (61,27%). Ponadto, stwierdzono infekcję dróg moczowych u 47 (27,16%) chorych, kamienie pęcherza moczowego u dziewięciu chorych (5,16%), przetokę cewkowo-skórną u czterech chorych (2,31%), ropowicę miednicy mniejszej także u czterech chorych (2,31%) i krwawienie u trzech (1,79%) pacjentów (ryc. 5). WNIOSKI Wczesne rozpoznanie oraz właściwe chirurgiczne zaopatrzenie urazu cewki tylnej w sposób zasadniczy decyduje o odzyskaniu prawidłowej funkcji cewki moczowej, a także pozwala uniknąć wymienionych wyżej powikłań. Leczenie urazów cewki tylnej stanowi dla urologów nadal poważny problem leczniczy. Wytworzenie cystostomii nadłonowej i drenaż wydają się najmniej inwazyjną metodą rozwiązania tego urazu i są optymalną formą leczenia, zwłaszcza dla mniej doświadczonych urologów. Jednoetapowe rozwiązanie tego bardzo trudnego problemu terapeutycznego pozostawiamy najsprawniejszym specjalistom. Metoda diagnostyczna, polegająca na wykonaniu spiralnej tomografii komputerowej z wirtualną analizą obrazu, wydaje się uzasadniona u pacjentów z urazem cewki tylnej, towarzyszącym złamaniom miednicy. Badania będą kontynuowane.

piśmiennictwo

  1. 1. Chappie CR: Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Curr Opin Urol; 1999 May; Vol. 9 (3); 253-260.
  2. 2. Sandler CM, Corricre JN. Jr: Urethrography in the diagnosis of acute urethra! injuries. Urologie Clinics of North America, May 1989; Vol 16, 2.
  3. 3. Borkowski A, Borówka A: Urazy narządów miednicy mniejszej i zewnętrznych narządów płciowych. Warszawa, PZWL, 1990.
  4. 4. Michałowski E, Modelski W. Urologia, Warszawa, PZWL, 1971.
  5. 5. Colapinto V, McCallum RW: Injuiy to the male posterior urethra in fractured pelvis: A new classification. J Urol 1977, 118, 575.
  6. 6. McAninch JW: Traumatic injuries to the urethra. J Trauma 1981, 21, 291,
  7. 7. Dobrowolski Z. Long term results of surgical treatment of post -traumatic posterior urethral strictures by Sohovov\\\'s metod. J. Urol; 1982, 128, 700-702.
  8. 8. Dobrowolski Z, Piasecki Z, Augustyn M: Assessment of sexual efficiency in patients after the pull - trough operation for stricture of the posterior urethra. J Urol 1982, 128, 703-704.
  9. 9. Długopolski St., informacja ustna.

adres autorów

Zygmunt Dobrowolski
Katedra i Klinika Urologii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. Grzegórzecka 18
31-531 Kraków