english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Leczenie odlewowej kamicy nerek bywa kłopotliwe. Jego celem jest doszczętne usunięcie złogu przy jak najmniejszym uszkodzeniu miąższu nerkowego. Operacyjne leczenie kamicy odlewowej u dorosłych zostało w ostatnich latach wyparte przez mniej od niego inwazyjną przezskórną nefrolitotrypsję (PCNL) kojarzoną z kruszeniem kamieni falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL) (1, 17). ESWL jest również stosowana jako jedyna metoda leczenia tego rodzaju kamicy (2, 5, 13). Doświadczenie w leczeniu kamicy nerek metodą ESWL u dzieci jest nadal ograniczone (3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 15). W dostępnym nam piśmiennictwie nie znaleźliśmy doniesień na temat tej metody u dzieci z odlewową kamicą nerek.

MATERIAŁ

W Klinice Urologii AM w Warszawie od maja 1988 r. do marca 1990 r. leczeniu metodą ESWL odlewowej kamicy nerek poddano 9 dzieci. Wśród nich były 4 dziewczynki i 5 chłopców w wieku od 22 miesięcy do 15 lat. Średni wiek wynosił 6 lat. U 6 dzieci kamica występowała po jednej stronie, u 3 pozostałych obustronnie. Jedno dziecko z kamicą obustronną leczono po jednej stronie, u pozostałych dwojga ESWL przeprowadzono po obu stronach. Ogółem leczono 11 nerek.

Kamienie we wszystkich nerkach stanowiły całkowity odlew układu kielichowo-miedniczkowego, wypełniając miedniczkę i wszystkie kielichy. U jednego dziecka kamica miała charakter nawrotowy po wcześniejszym leczeniu operacyjnym. U wszystkich dzieci była następstwem zasadotwórczego zakażenia układu moczowego wywołanego przez pałeczki odmieńca.

METODA

ESWL przeprowadzano przy użyciu litotryptera Lithostar firmy Siemens. Liczba impulsów wyzwalanych w czasie jednego zabiegu wynosiła od 2500 do 5000 (średnio 3750 impulsów). Impulsy generowano stosując napięcie od 13 do 19 kV.

Zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym bez intubacji. W dniu poprzedzającym zabieg podawano antybiotyk wybrany na podstawie antybiogramu. Leczenie prowadzono na ogół 2—3 dni po zabiegu. Pełne leczenie przeciwbakteryjne mające na celu wyeliminowanie bakteriomoczu prowadzono u dzieci, u których uzyskano zupełne wydalenie fragmentów rozkruszonego kamienia z dróg moczowych.

Efekt ESWL oceniano doraźnie na monitorze litotryptera oraz na podstawie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej wykonanego w 2—3 dobie po zabiegu. Kolejne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej u dzieci, u których przebieg po litotrypsji był nie powikłany wykonywano po upływie miesiąca. Dalsze postępowanie uzależniano od wyniku tego badania. Jeśli wykazywało ono, że w nerce znajdują się fragmenty kamienia, których wielkość uniemożliwia ich samoistne wydalenie przez moczowód oraz, że moczowód jest wolny od kamieni, poddawano je kolejnej ESWL. U dzieci wymagających więcej niż dwóch zabiegów starano się ograniczać liczbę kontrolnych zdjęć wykorzystując diagnostykę ultrasonograficzną. U dzieci leczonych obustronnie przestrzegano zasady, aby leczenie drugiej nerki rozpoczynać po wyeliminowaniu kamicy z nerki leczonej w pierwszej kolejności.

Liczba dzieci stanowiących podstawę niniejszego opracowania jest mniejsza od liczby nerek dotkniętych kamicą, ta zaś jest mniejsza od liczby nerek poddanych zabiegom ESWL. W celu przejrzystego opracowania wyników leczenia i uproszczenia zestawień liczbowych niezbędnych do wysnucia wniosków, zdecydowano przedstawić wyniki w odniesieniu do liczby nerek leczonych metodą ESWL.

WYNIKI

Radiologicznie cechy dezintegracji kamieni po pierwszym zabiegu ESWL stwierdzano w 9 nerkach (81,8%). 2 kamienie (18,2%) u dwojga dzieci nie uległy dezintegracji mimo, że zabiegi przeprowadzono po raz wtóry i chorzy ci byli poddani leczeniu operacyjnemu. Jedno z nich było operowane poza Kliniką. U drugiego kamień usunięto niedoszczęt-nie na drodze pielotomii. Kamienie pozostawione po operacji w kielichach poddano 3 zabiegom ESWL uzyskując ich rozkruszenie i samoistne wydalenie.

ESWL, jako jedyna metoda leczenia, okazała się w pełni skuteczna w odniesieniu do 5 kamieni odlewowych (45,5%). 1 kamień (9,1%) został wydalony niecałkowicie. Fragmenty znajdujące się w kielichach grupy dolnej usunięto doszczętnie metodą PCNL. Konieczność usunięcia pętlą Zeissa fragmentów kamieni, które utkwiły w moczowodzie zaszła u 2 chorych (18,2%). W jednym z nich wcześniej wytworzono przetokę ner-

kową metodą nakłucia. 1 kamień odlewowy (9,1%) u 22-miesięcznego chłopca uległ rozbiciu na kilka dużych fragmentów. Jeden z nich utkwił w środkowej części moczowodu niedostępnej dla fal wstrząsowych. Pozostałe znajdowały się w nerce. Chłopca operowano wykonując ureterolitotomię oraz usuwając większość kamieni z nerki przez nacięcie miedniczki. Pozostawione w nerce fragmenty złogu poddano później trzem kolejnym ESWL. Po każdej z nich chłopiec wydalał fragmenty kamieni z moczem. Nie uzyskano jednak u niego całkowitego wyeliminowania kamicy z powodu szybkiego narastania kamienia w nerce wywołanego utrzymującym się zakażeniem zasadotwórczym.

Liczba zabiegów ESWL przeprowadzonych na 5 nerkach, które dzięki wyłącznie tej metodzie leczenia zostały pozbawione kamieni wynosi 2 do 8, średnio 5 zabiegów. Sumaryczny czas ekspozycji rentgenowskiej podczas zabiegów wykonanych w czasie całego leczenia wynosi od 2,8 do 9,2 minuty, średnio 5,9 minuty. Liczba zdjęć rentgenowskich wykonanych w czasie całego leczenia wynosi od 4 do 14, średnio 9 zdjęć.

Te same wskaźniki w grupie nerek leczonych metodą ESWL oraz nieoperacyjnymi metodami wspomagającymi (PCNL, przezskórna przetoka nerkowa, usunięcie kamienia pętlą Zeissa) przedstawiają się następująco. Liczba zabiegów ESWL od 2 do 4, średnio 3 zabiegi. Sumaryczny czas ekspozycji rentgenowskiej w czasie zabiegów od 2,1 do 8,7 minut, średnio 4,8 minuty. Liczba zdjęć rentgenowskich wykonanych podczas całego leczenia od 6 do 11, średnio 8 zdjęć.

U dziecka, które wobec pierwotnego braku skuteczności ESWL operowano z następowym kruszeniem falami wstrząsowymi złogów pozostawionych w nerce, przeprowadzono po operacji trzy zabiegi ESWL. Ekspozycja rentgenowska w czasie tych zabiegów trwała 1,4 minuty. Po operacji do zakończenia leczenia wykonano 3 zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej.

OMÓWIENIE

Na podstawie przeprowadzonej analizy można stwierdzić, że ESWL jako jedyna metoda leczenia odlewowej kamicy nerek u dzieci okazała się skuteczna w niespełna połowie przypadków. U około 27,0% chorych wystąpiła konieczność zastosowania dodatkowych, nieoperacyjnych zabiegów urologicznych, takich jak przezcewkowe usunięcie kamieni z moczowodu, wytworzenie przetoki nerkowej metodą nakłucia lub PCNL. ESWL uzupełniona tymi zabiegami stworzyła więc możliwość wyeliminowania kamicy odlewowej bez konieczności leczenia operacyjnego u prawie 73,0% dzieci. Odsetek ten można by uznać za zadowalający, jeśli pominąć dużą liczbę zabiegów ESWL potrzebnych do uzyskania całkowitej dezintegracji kamieni, długi czas leczenia oraz konieczność częstego stosowania kontroli rentgenowskiej w czasie leczenia. Podczas długo trwającego leczenia ESWL u dzieci z zasadotwórczym zakażeniem układu moczowego może dojść do narastania masy kamienia w nerce. Konieczność przeprowadzania licznych zabiegów w znieczuleniu ogólnym oraz poddawania chorych promieniowaniu rentgenowskiemu nie pozwala na zaakceptowanie ESWL wykonywanej przy użyciu litotryptera Lithostar jako jedynej metody leczenia rozległej kamicy nerkowej u dzieci.

Interesującym wydaje się w tym względzie zbadanie przydatności ESWL prowadzonej przy użyciu aparatury wyposażonej w ultrasonograficzny system obrazowania oraz pozwalającej na wykonywanie zabiegów u starszych dzieci bez znieczulenia, np. litotryptera EDAP LT 01 lub PIEZOLITH. Wiadomo jednak, że liczba impulsów niezbędnych do całkowitego rozbicia kamienia jest tym większa, im większa jest masa kamienia. Masa kamieni stanowiących odlew układu kielichowo-miedniczkowego nerki jest z reguły duża. Dlatego liczba impulsów wyzwalanych w czasie całego leczenia również musi być znaczna. Odległe efekty działania fal wstrząsowych na nerkę dziecka nie są jeszcze znane. Z piśmiennictwa wynika, że u dorosłych w następstwie zmian włóknistych powstających po ESWL w miąższu nerkowym dochodzi do wystąpienia nadciśnienia tętniczego krwi u około 8,0% chorych (11, 12, 14). Nie istnieją przesłanki pozwalające sądzić, że ryzyko nadciśnienia u dzieci leczonych metodą ESWL jest mniejsze niż u dorosłych. Należy więc dążyć do jak największego ograniczenia liczby impulsów wstrząsowych w czasie leczenia kamicy nerek u dzieci. Uważamy zatem, że postępowaniem z wyboru w leczeniu kamicy odlewowej nerek u małych dzieci jest usunięcie możliwie jak największej masy kamienia przez nacięcie miedniczki nerkowej bez nacinania miąższu nerkowego oraz skruszenie metodą ESWL fragmentów kamienia pozostawionych w niedostępnych operatorowi kielichach nerkowych. U starszych dzieci, w w wybranych sytuacjach, zamiast leczenia operacyjnego można zastosować przezskórną nefrolitotrypsję uzupełnioną później skruszeniem kamieni falami wstrząsowymi.

1. 1. Borówka A., Krzeski T., Judycki J.: Endourologiczne metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Rozdział w książce: Urologia \\\\\\\'89, Oddział Warszawski Polskiego Tow. Urol., Warszawa, 1990. —
2. 2. Borówka A., Krzeski T„ Judycki J., Górecki R.: Kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojowo — ESWL. Postępy Nauk Med., 1989, 2, 125. —
3. 3. Borówka A., Ołpiński M., Judycki J., Hanecki R., Borkowski A., Krzeski T.: ESWL with Lithostar in children. Eur. Urol., 1990, 18, (S 1), 60. —
4. 4. Charbit L„ Terdj-man S., Gendreau M. C, Guerin D., Quentel P., Cukier J.: Interćt de la lithitriptie extra-corporelle par ondes de choc pour le traitement de la 1\\\\\\\'enfant. J. d\\\\\\\'urol., 1899, 95, 393. —
5. 5. Constantinides C, Recker F., Jaeger P., Hauri D.: Extracorpo-real shock wave lithotripsy as monotherapy of staghorn renal calculi: 3 years of experience. J. Urol., 1989, 142, 1415. —
6. 6. Frick J., Kóhle R., Kunit G.: Experiencewith extracorporeal shock lithotripsy in children. Eur. Urol., 1988, 14, 181. —
7. 7. Kramolovsky E. V., Willoughby B. L., Loening S. A.; Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol, 1987, 137, 939. —
8. 8. Kroovand R. L., Harrison L. H., Mc Cullough D. L.: Extracorporeal shock wave lithotripsy in childhood. J. Urol., 1987, 138, 1106. —
9. 9. Marberger M., Tiirk Ch., Steinkogler L: Piezoclectric extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol., 1989, 142, 349. —
10. 10. Mininberg D. T., Steckler R., Riehle R. A. Jr.: Extracorporeal shock wave lithotripsy for children. Amer. J. Dis. Child., 1988, 142, 279.
11. 11. Montgomery B. S. I., Cole R. S., Palfrey E. L. H., Shuttleworth K. E. D.: Does extracorporeal shock wave lithotripsy cause hypertension? Brit. J. Urol., 1988, 64, 567. —
12. 12. Nijma R. J., Ackaert K., Scholtmeijer R. J., Lock T. W., Schroder F. H.: Long-term results of extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol, 1989, 142, 609. —
13. 13. Pode D., Verstanding A., Shapiro A.: Treatment of complete staghorn calculi by extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with special reference to internal stenting. J. Urol., 1988, 140, 260. —
14. 14. Sandlow J. I., Winfield H. N., Loenong S. A.: Blood pressure changes related to extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). J. Urol., 1989, 141, 242 A.
15. 15.Signam M., Laudone V. P., Jenkins A. D., Howard S. S., Riehle R. Jr.,
16. Keating M. A., Walker D.:Initial experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol., 1987, 138, 839. —
17. 16. Woodbury P. W., Lingeman
18. J. E.: Management of staghorn calculi:should be any controversy? J. Urol., 1938, 139, 186 A.

lek. med. Mieczysław Ołpiński, Klinika Urologii AM 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4.