english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W ostatnim dwudziestoleciu znacz­nie wzrosło zainteresowanie badania­mi bakteriologicznymi w zakażeniach dróg moczowych. Wpłynęło to na opublikowane przez Kassa w 1957 r. wyników badań, z których wynikało, że u chorych na Odmiedniczkowe za­palenie nerek stwierdza się ponad 100.00 bakterii w 1 ml moczu (5). Tę liczbę bakterii stwierdzoną w 1 ml świeżego moczu, oddanego w warun­kach maksymalnej czystości określa się obecnie mianem „znamiennej bak­teriurii".

Dalszym etapem wzrastania zna­czenia bakteriologicznych badań mo­czu było zaprzestanie utożsamiania pojęcia ropomoczu z pojęciem zaka­żenia dróg moczowych. Stwierdzono, że mogą być nawet długotrwałe okre­sy w przebiegu czynnego odmiednicz­kowego zapalenia nerek, w czasie których mocz badany w sposób ru­tynowy nie wykazuje odchyleń od nor­my (5, 10). Cenną usługę oddaje wów­czas oznaczenie liczby drobnoustro­jów wydalanych z moczem.

Niezwykle cennym wreszcie stało się określenie wrażliwości na leki odkażające szczepów bakteryjnych wyhodowanych z dróg moczowych umożliwiające celowaną terapię zaka­żeń.

W Polsce została podkreślona rola badań bakteriologicznych w zakaże­niach dróg moczowych podczas dys­kusji okrągłego stołu w Augustowie w 1975 r. oraz w publikacjach (1, 12, 13, 14).

Cel pracy

Celem naszej pracy było prześle­dzenie zachowania się zakażeń dróg moczowych tlenową i względnie bez­tlenowa florą bakteryjną w przebiegu leczenia urologicznego, ustalenie przy­należności gatunkowego względnie ro­dzajowego szczepu bakteryjnego, któ­re najczęściej powodowało powikła­nia w przebiegu choroby i leczenia urologicznego oraz ich utrzymywania się po operacyjnym usunięciu pod­stawowej jednostki chorobowej.

Materiał i metoda

Spośród chorych skierowanych do leczenia w Klinice Urologicznej wy­brano grupę 100 kolejno przyjętych osób, wśród których 89 było skiero­wanych do leczenia operacyjnego, a ll do instrumentalnego rozszerzenia cewki, albo do endoskopowych za­biegów terapeutycznych lub diagno­stycznych (tab. I.).

W grupie badanych chorych było 70 mężczyzn i 30 kobiet. Wiek cho­rych wahał się w granicach od 19 do 76 lat. Średnia wynosiła 51,3 lat.

Wszyscy chorzy mieli pobrany mocz do badania bakteriologicznego w nas­tępnym dniu po przyjęciu do Kliniki. Badania bakteriologiczne moczu prze­prowadzono zgodnie z zaleceniami Kassa (5). Identyfikację wyizolowa­nych bakterii przeprowadzono w opa­rciu o ósme wydanie Bergey Manual 1-975 r. (2, 3). Oznaczenia lekkoopor-ności wykonywano metodą dyfuzyj­ną — krążków bibułkowych, według Eriksena (4). Badano oporność na streptomycynę 100 mcg, tetracykliny 30 mcg, erytromycynę 10 mcg, pyo-pen 100 mcg, keflin 30 mcg, ampicy­linę 25 mcg, gentamycynę 100 mcg, tobramycynę 10 mcg, negram 30 mcg, biseptol 30 mcg i nitrofurantoinę 100 mcg.

W okresie pooperacyjnym lub po wykonanych zabiegach endoskopo­wych badani otrzymali antybiotyki lub inne środki odkażające drogi mo­czowe zależnie od wyniku badania bakteriologicznego.

Drugi raz wysłano mocz do bada­nia bakteriologicznego u tych samych chorych w dniu opuszczenia kliniki. Wszyscy chorzy opuszczający klinikę byli kierowani do dalszego leczenia w poradni urologicznej.

Po upływie trzech do czterech mie­sięcy od chwili opuszczenia kliniki wszyscy chorzy byli ponownie wzy­wani i poddawani badaniu bakterio­logicznemu.

Wyniki

Zachowanie się zakażeń dróg mo­czowych tlenową florą bakteryjną w przebiegu leczenia urologicznego w najbardziej ogólnym zarysie przed­stawia tabela I.

Spośród 100 chorych skierowanych do Kliniki 48 było zakażonych przed rozpoczęciem leczenia, 59 — w dniu opuszczenia Kliniki, a 40 — jeszcze trzy miesiące po opuszczeniu Kliniki mimo stałego leczenia ambulatoryj­nego.

Tabela II przedstawia rodzaje za­każeń florą bakteryjną w przebiegu leczenia urologicznego i ich podat­ność na wyleczenie. Nąjczęstrzymi szczepami bakteryjnymi, które zaka­żały drogi moczowe były: Klebsiella sp., E. coli, Proteus sp. i Enterobacter sp. Znacznie rzadziej stwierdzono za­każenie szczepami Pseudomonas sp., Micrococcus sp. i Providentia sp.

Tylko w nielicznych przypadkach stwierdzono zakażenie szczepami: En­terococcus, Citrobacter sp., Neisseria sp., Bacillus sp., Corynebacterium sp., i Bacterium anitratum.

Wśród szczepów bakteryjnych, któ­re zdołano wyhodować z moczu 100 badanych chorych urologicznych na­leży wspomnieć o zakażeniach pa­łeczką ropy błękitnej z uwagi na jej znaną oporność na leczenie. Zakaże­nie tym szczepem bakteryjnym stwier­dziliśmy pięciokrotnie, w tym trzy­krotnie było to pierwotne zakażenie, a dwukrotnie nadkażenie w klinice.

Druga część tabeli II wskazuje li­czbę wyleczonych zakażeń pierwot­nych i nadkażeń klinicznych w czasie obserwacji. Z tej części tabeli wynika, że zarówno zakażenia pierwotne jak i nadkażenia kliniczne poddawały się dobrze leczeniu celowanymi antybio­tykami względnie innymi chemiote-rapeutykami.

Nie rzuca się w oczy większa trud­ność w leczeniu nadkażeń klinicznych w stosunku do zakażeń pierwotnych. Zwraca uwagę zwiększająca się po­datność na szybkie leczenie szczepów w kolejności Klebsiella, Proteus, E coli i Enterobacter. Również zakaże­nia pałączką ropy błękitnej ulegały szybkiemu leczeniu pod wpływem ce-lowanej terapii antybiotykami (Gen-tymycyna, Pyopen).

W pracy naszej podjęliśmy próbę wyjaśnienia, w którym momencie naj­częściej dochodzi do zakażenia dróg moczowych i czy było ono jedno- czy wieloszczepowe. Tabela III ilustruje ten problem. Z tabeli tej wynika, że niemal polowa chorych zgłasza się do kliniki w stanie zakażenia dróg mo­czowych głównie jednym szczepem (45/100), a bardzo rzadko dwoma szczepami (3/100). Wśród klinicznych zakażeń znacznie częściej niż w za­każeniach pierwotnych obserwuje się zakażenie dwoma, a nawet trzema szczepami bakteryjnymi (tab. III).

Tabela IV ilustruje zachowanie się zakażenia dróg moczowych u cho­rych po rozmaitych zabiegach urolo­gicznych. Kolejne rubryki tej tabeli przedstawiają wszystkie napotkane możliwości zachowania się zakażenia u obserwowanych chorych.

W pierwszej poziomej rubryce ta­beli 4 przedstawiono chorych, u któ­rych mocz zarówno po przyjęciu do kliniki (I badanie), jak i w momencie opuszczenia kliniki (II badanie) i po upływie trzech miesięcy obserwacji i leczenia ambulatoryjnego (III ba­danie) był jałowy. Ze zrozumiałych powodów w tej grupie znaleźli się niemal wszyscy chorzy, u których dokonano operacji na narządach mo­czowo-płciowych, bez otwierania dróg moczowych, część chorych u których dokonano operacyjnego usunięcia ka­mienia z moczowodu, niemal poło­wa — po usunięciu kamienia z mied­niczki i połowa chorych, u których dokonano plastycznej operacji mied­niczki nerkowej sposobem Anderson-Hynesa.

Ostatnia pozioma rubryka tabeli IV przedstawia grupę 25 chorych z zakażonymi drogami moczowymi w chwili przyjęcia i opuszczenia kli­niki, oraz po kilkumiesięcznym, am­bulatoryjnym leczeniu poszpitalnym. W grupie tej znalazła się przede wszystkim część chorych po przez-cewkowej elektroresekcji gruczola­ka stercza, po operacyjnym usunię­ciu gruczolaka stercza, oraz część chorych po usunięciu nerki z powodu roponercza kamiczego.

Szczególne zainteresowanie nasze budzi dziesięciu chorych (tabela IV — trzecia pozioma rubryka), u których mocz pęcherzowy był jałowy w dniu przyjęcia, natomiast w dniu wypisy­wania z kliniki i jeszcze trzy miesiące później stwierdzono w ich moczu znamienną bakteriurię. W grupie tej znalazło się siedmiu spośród trzy­dziestu chorych po operacyjnym usu­nięciu kamienia z miedniczki nerko­wej. Zakażenie moczu pęcherzowego wiążemy u nich z odblokowaniem za­każonej nerki. U dwóch dalszych chorych dokonano operacyjnego usu­nięcia gruczolaka stercza. W tym wy­padku zakażenie jest następstwem ro­dzaju wykonanego zabiegu i koniecz­ności długotrwałego odprowadzania moczu z pęcherza przy pomocy cew­ników. U ostatniego chorego z tej grupy zakażenie dróg moczowych zo­stało wprowadzone podczas endosko-powych zabiegów diagnostycznych i nie zostało wyleczone w ciągu nastę­pnych trzech miesięcy.

Dyskusja

Przyjmuje się, że do najczęściej spotykanych zakażeń dróg moczo­wych należą zakażenia pałeczkami Gram — ujemnymi: E. coli, Proteus, Pseudomonas i Klebsiella (9, 12, 13, i 9). Przeprowadzone przez nas ba­dania w zasadzie potwierdzają te do­niesienia, chociaż uszeregowane częs­tości zakażeń tymi pałeczkami wys­tępują w kolejności: Klebsiella, E. coli, Proteus, Enterobacter i Pseudomonas. Jest bardzo prawdopodobnym, że w badanej przez nas grupie wpływ na zmianę częstości zakażeń miał do­bór chorych ze zmianami anatomicz­nymi, wyselekcjonowanych do lecze­nia operacyjnego, a przedtem naj­częściej leczonych farmakologicznie. Częstość zakażeń pałeczką ropy błę­kitnej w materiale klinicznym jest zgodna z innymi doniesieniami (12 — Pał. ropy bł.) ł wynosi kilka procent.

Faktem znanym ale często niedo­cenianym jest zjawisko długotrwałego utrzymywania się zakażeń dróg mo­czowych po operacyjnym usunięciu podstawowej jednostki chorobowej. Nakłada to na urologów obowiązek objęcia opieką lekarską chorych po opuszczeniu oddziałów, czy klinik i wprowadzenia badań bakteriologi­cznych do rutynowych badań kontrol­nych po operacjach. Nie należy zakoń­czyć obserwacji i ew. leczenia cho­rych przed trwałym ustąpieniem zna­miennej bakteriurii.

Częsta zmiana szczepów bakteryj­nych spotykana w zakażeniach dróg moczowych nakłada obowiązek okre­sowych kontroli bakteriologicznych. Stosowanie terapii celowanej wybra­nymi antybiotykami w zakażeniach dróg moczowych pozwala na szybkie opanowanie zakażenia danym szcze­pem bakteryjnym. W warunkach sprzyjających rozwojowi zakażeń dróg moczowych, ale bez objawów ostre­go zakażenia np. przy konieczności stosowania cewnika korzystniej jest stosować jako osłonę środki przeciw-bakteryjne z grupy sulfonamidów, lub chemicznych środków bakterio­logicznych, a nie antybiotyki. Anty­biotyki zwykle eliminują zakażenie tylko pewną grupą szczepów bakte­ryjnych, a przez to stwarzają warunki rozwinięcia się zakażeń innymi opornymi na stosowany antybiotyk szcze­pami, lub grzybami czasem groźnymi i bardzo trudnymi do wyleczenia (6,8). Wydaje się wartym podkreślenia to, że w okresie leczenia szpitalnego, po operacjach urologicznych, istnieją warunki dla zakażeń większą liczbą tj. dwoma, lub nawet trzema szcze­pami bakteryjnymi. Zjawisko to było podkreślone również przez innych autorów (8, 11, 12, 13).

Wnioski

1. Znaczna część chorych opuszcza klinikę, lub oddział urologiczny po przeprowadzonym leczeniu operacyj­nym z zakażeniem dróg moczowych. Stanowi to bezwzględne wskazanie do przedłużenia opieki i leczenia tych chorych przez urologów na cały ok­res utrzymywania się objawów zaka­żenia.

2. Najczęstszymi szczepami zakażającymi drogi moczowe chorych zakwalifikowanych do leczenia szpitalnego są: Klebsiella, E. coli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aerug. Zakażenia te ulegają zmianom w czasie leczenia.

3. U około połowy leczonych w klinice chorych występują nadkażenia szpitalne. Najczęściej są to nadkażenia jednym szczepem bakteryjnym, rzadziej dwoma; a wyjątkowo rzadko trzema szczepami bakteryjnymi.

4. Badanie bakteriologiczne moczu — (posiew bakteriologiczny i antybiogram) — powinny być rutynowo stosowane u chorych urologicznych.

1. Augustyniak B., Ganczarski A., Sadow-ska M.: Badania nad wrażliwością na różne chemioterapeutyki drobnoustrojów wywołują­cych zakażenia układu moczowego. Med. Dośw. Mikrobiol., 1976, 28, 1.
2. Buchanan R. E., Gibbons N, E.: Bergey s Munual of Determi-native Bacteriology Eight Edition Nev Jorsk 1975.
3. Burgers Publ. Co.: Identification of Enterobacterianeae Atlanta, Ga. 1972.
4. Eriksen K., Erichsen J.: Resistance to methici'llin, izoxazolyl penicillins and cephalo-tin in Staphylococcus aureus. Acta Path. Mic-robiol. Scand., 1964, 62, 259.
5. Kass E. H.: Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract. Ama. Arch. Int. Med., 1957, 100, 709.
6. Keresteci A. G., Leers W. D.: Indwelling catheters infecrtion CMA Journal, 1973, 109, 711.
7. Kunin C. M.: New developments in the diagnosis and treatment of uri­nary tract infecticns J. Urol., 1975, 113, 585.
8. Grauy F., Brumfitt W.: Urinary Tract In­fection — Proceedings of the First National Symposium held in London, April 1968.
9. Choroby nerek i dróg moczowych w podr. Klinika Chorób Wewnętrznych pod red. E. Szczeklika PZWL, 1973, 843.
10. Sandford J. P.: Inapparent pyelbnephritis -»- the missing link? JAMA, 1959, 169, 1711.
11. Wenzel R. P., Osterman Ch. A., Hunting K. J., Gwatney J. M.: Hospital, acąuired infecticns. 1. Surveillance in a university hos-pital. Am. J. Epidemiol., 1976, 103, 251.
12. Wesołowski S., Czaplicki M., Wencel J.: Za­każenia pałeczką ropy błękitnej u chorych uro­logicznych. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 843.
13. Wesołowski S., Czaplicki M., Wencel J.: Zakażenia bakteryjne przed i po prostatekto­mii. Pol. Przeg. Chir., 1974, 6a, 919.
14. Willak J.: Flora bakteryjna dróg moczowych u chorych po operacjach urologicznych w trak­cie leczenia uzdrowiskowego. Pol. Przeg. Chir., 1975, 29, 253.

Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AMG
ul. Kieturakisa 1
80-742 Gdańsk